На национална среща с ендокринолози, организирана от българския клон на фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, бе отбелязан 10-годишен
юбилей от публикуването на резултатите от EMPA-REG OUTCOME – едно от най-значимите проучвания в областта на диабетологията. В синхрон с броя на изминалите години, в събитието като лектори участваха 10 водещи български ендокринолози, които обсъдиха натрупалите се данни от клинични изпитвания с SGLT2 инхибитора empagliflozin и напредъка в грижите за пациентите с кардио-бъбречно-метаболитни заболявания.
- Днес отбелязваме 10-годишнината от един преломен момент в развитието на диабетологията – проучването EMPA-REG OUTCOME. Това проучване постави началото на промяната в парадигмата на лечението на захарен диабет тип 2, заяви модераторът на срещата проф. Цветалина Танкова /УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“,София/. – През 2015 г. се случи пробив – EMPA-REG OUTCOME показа не само сърдечно-съдова безопасност, но и реални кардио-ренални ползи от прилагането на empagliflozin.
Проф. Здравко Каменов /УМБАЛ „Александровска“, София/, припомни дизайна на EMPA-REG OUTCOME – рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично проучване, което изследва добавянето на empagliflozin към стандартната терапия при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и висок сърдечно-съдов риск, в сравнение с плацебо, също добавено към стандартно лечение.
- Резултатите показват, че empagliflozin в допълнение към стандартната терапия значимо намалява сърдечно-съдовия риск и подобрява преживяемостта на пациентите. Общите данни за безопасността са в съответствие с предишни проучвания с empagliflozin, посочи проф. Каменов. Той допълни, че ползите от медикамента за постигане на редукция на СС смърт достигат значимост още на 59-ия ден.
По отношение на бъбречната функция проф. Каменов подчерта, че ефектите от empagliflozin, демонстрирани в EMPA-REG OUTCOME, са толкова значими, че са обект на отделна публикация в New England Journal of Medicine:
- Днес говорим за нещо наистина изключително – проучването EMPA-REG OUTCOME, което промени бъдещето на лечението при диабет тип 2, акцентира той.
Доц. Боян Нончев /УМБАЛ „Каспела“, Пловдив/, представи обзор на проучванията EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved, изследващи ефекта на empagliflozin при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) със и без захарен диабет тип 2.
- Пациентите със СН и ЗДТ2 са с по-висок риск от хоспитализации и смъртност, което налага паралелно лечение и на двете заболявания, коментира той.
Доц. Нончев сподели, че впечатляващите резултати от проучването EMPA-REG OUTCOME, при което empagliflozin намалява хоспитализациите за сърдечна недостатъчност с 35% и ефектът започва рано – още от 17-ия ден, дават тласък за провеждане на целенасочени клинични проучвания за въздействието на SGLT2 инхибитора при СН – EMPEROR-Reduced /при пациенти с намалена фракция а изтласкване/ и EMPERORPreserved /при запазена или леко намалена фракция/.
- Данните от EMPEROR-Reduced показват, че empagliflozin значимо понижава относителния риск от първичната крайна цел (хоспитализации за СН или СС смърт), независимо от наличието на ЗДТ2. А след това EMPEROR-Preserved пра-
ви втори пробив с empagliflozin в медицината, защото в това проучване SGLT2 инхибиторът показва значими ползи както при СН със запазена (СНзФИ), така и при СН с леко намалена фракция на изтласкване (СНлнФИ). До този момент за СН със запазена фракция съществува само симптоматично лечение, а empagliflozin е първата терапия, показала модифициращи заболяването ефекти, подчерта доц. Ночев.
Той обобщи, че при хора със СН със или без ЗДТ2 медикаментът доказва способността си да намалява риска от хоспитализация за СН или СС смърт и да забавя намаляването на бъбречната функция, кое-
то води до разширяване на по-
казанията му – от лечение на ЗДТ2 до терапия на симптоматична хронична сърдечна не-
достатъчност при възрастни.
Доц. Мила Бояджиева /МЦ „Медикал Плюс“, Варна/, представи резултатите от EMPA-KIDNEY – съвместно клинично проучване на Университета в Оксфорд и Boehringer Ingelheim, изследващо ползите от empagliflozin при хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) при пациенти със и без ЗДТ2. Проучването има за цел да оцени дали има сърдечно-бъбречни ползи от приложението на empagliflozin при хора с ХБЗ в риск от прогресия, като разликата с предходни проучвания със SGLT2 инхибитори при ХБЗ е по-широкият диапазон на включената популация с това заболяване. Проучването е прекратено преждевременно през 2022 г. поради убедителни положителни резултати, публикувани по-късно в New England Journal of Medicine.
- В проучването EMPA-KIDNEY се отчита 28% по-малък риск от сърдечно-бъбречни събития в групата, лекувана с empagliflozin, спрямо групата с плацебо, т.е. постигната е първичната крайна цел – намаляване на прогресията на ХБЗ или сърдечно-съдова смърт-
ност. Допълнително се наблюдава 14% редукция на относителния риск за хоспитализация по всяка причина в полза на empagliflozin, подчерта доц. Бояджиева. И добави, че го-
дишният спад на гломерулната филтрация е с 50% по-бавен спрямо плацебо. – Двегодишното проследяване след края на проучването показва, че ползите от empagliflozin върху сърдечно-бъбречните показатели се запазват до една година след спиране на лечението. Това предполага необходимост от дългосрочна терапия с SGLT2 инхибитор, изтъкна доц. Бояджиева.
Тя обърна внимание, че:
- Ранната интервенция е от основно значение при ХБЗ. Установено е, че късното започване на терапия с empagliflozin – при гломерулна филтрация малко над 20 ml/min „спечелва“ за пациента около 2 години до бъбречно-заместителна терапия. И обратно – ако се започне приложение рано – при ГФ около 80 ml/min се „спечелват“ над 26 години до бъбречно-заместително лечение. Изводът е, че при ХБЗ empagliflozin е терапия за намаляване на прогресията на болестта, а ранното започване на интервенцията е израз на първична профилактика за ХБЗ при хора с тип 2 захарен диабет, които са в риск от бъбречна увреда. В резултат на EMPA-KIDNEY empagliflozin 10 mg е одобрен и за лечение на ХБЗ при възрастни, като лечението може да се инициира от нефролог при eGFR ≥20 ml/min/1.73 m², припомни доц. Бояджиева.
В лекцията си „Един от специфичните ефекти на SGLT2i“ доц. Пламен Попиванов /УМБАЛ „Александровска“, София/, постави въпроса дали SGLT2 инхибиторите действат като специфични диуретици или възстановяват хомеостазата на телесните течности при пациенти със сърдечна недостатъчност. Той припомни, че интересът към този механизъм възниква след ранните благоприятни ефекти на empagliflozin в EMPA-REG OUTCOME – намаляване на хоспитализациите за СН още на 17-ия ден и на СС смъртността на 59-ия ден.
Доц. Попиванов детайлно обясни как при хората със заболяване – ЗДТ2, СН, ХБЗ, намесата на SGLT2 инхибитор „модулира функцията на гломерула“ и в резултат връща кръвоснабдяването на бъбрека и вътресъдовия обем към състояние, близко до хомеостазата, без да води до срив на кръвното налягане.
Доц. Живка Бонева /Медицински институт – МВР, София/ представи историята и съвременното разбиране за сърдечно-съдово-бъбречно-метаболитния (ССБМ) синдром. Тя напомни, че в основата на ССБМ синдром стои натрупването на ектопична и дисфункционална мастна тъ-
кан, водеща до възпаление, оксидативен стрес, инсулинова резистентност и увреда на таргетните органи.
Доц. Бонева представи съвременното определение на Американската сърдечна асоциация (2023) за ССБМ синдром и неговите пет стадия – от липса на рискови фактори до изявена органна увреда. Свързано с темата и в светлината на съвременните дигитални решения, приложими във всекидневната клинична практика, експертът посочи и примери за валидирани съвременни калкулатори за оценка на риска при хора с кардио-бъбречно-метаболитни заболявания – SCORE-2-Diabetes, PREVENT, и Дигиталната топлинна карта на KDIGO, разработена с подкрепата на Boehringer Ingelheim (https://kdigov2.vercel.app).
В заключение, по темата за съвременните грижи при кардио-бъбречно-метаболитните заболявания доц. Бонева подчерта, че заболяванията са тясно преплетени и изискват холистичен и мултидисциплинарен подход – от промяна в начина на живот до активно повлияване на рисковите фактори и органна протекция.
Международните препоръки и мястото на SGLT2 инхибиторите в съвременната терапия при кардио-бъбречно-метаболитните заболявания бяха представени от проф. Цветалина Танкова. Тя отново припомни , че през последните 10 години се e променила парадигмата в лечението и на ЗДТ2, и на СН, и на ХБЗ. Проф. Танкова подчерта, че вече има натрупани множество доказателства за това, че съвременни антидиабетни медикаменти имат ползи, които надхвърлят гликемичния контрол и лечението на захарния диабет тип 2 (ЗДТ2). Тя представи актуалните ръководства в областта на трите заболявания – ЗДТ2, СН и ХБЗ.
При ЗДТ2 препоръките от 2022 г. въвеждат холистичен модел на грижа, в центъра на който е човекът със заболяването. Подходът включва контрол на кръвната захар, телесното тегло, сърдечно-съдовите рискови фактори и кардио-ренална протекция. При хронична СН според актуализираните ръководства SGLT2 инхибиторите се препоръчват с най-високо ниво на доказателственост (IA) при всички форми на СН – с намалена, леко намалена и запазена фракция на изтласкване. При ХБЗ, според ръководството от 2024 г., SGLT2 инхибиторите са първа линия медикаментозна терапия, продължаваща до диализа или трансплантация, в комбинация с блокери на РААС.
- SGLT2 инхибиторите зае-
мат централно място в лечението на ЗДТ2, СН и ХБЗ – те контролират всички ключови компоненти на холистичния подход и са подкрепени от сериозни научни доказателства. Парадигмата е променена и тази промяна продължава, вследствие на всички добри резултати от проучванията, обобщи проф. Танкова.
Д-р Наталия Темелкова /УМБАЛ „Александровска“, София/ представи темата за терапевтичната инерция при ЗДТ2 – разминаването между препоръките в ръководствата и реалната практика, което остава сериозен глобален проб-
лем, повлиян от фактори на здравните системи, лекарите и пациентите. Тя подчерта, че ефективната екипна работа между специалистите е ключът към преодоляването на терапевтичната инерция.
Експертът цитира данни, според които - въпреки препоръките SGLT2 инхибиторите да бъдат терапия от първа линия при ЗДТ2 и сърдечна недостатъчност, едва 12% от подходящите пациенти в САЩ ги получават по диабетна индикация и само 3% – по кардиологична:
- Клиничната инерция остава Ахилесовата пета в грижата за диабета, но преодолима – чрез знание, сътрудничество и последователност, изтъкна в заключение д-р Темелкова.
Срещата продължи с примери за съвременна грижа при пациенти със ЗДТ2 чрез представяне на клинични случаи от реалната практика. Лектори бяха ендокринолозите доц. Невена Чакърова, д-р Силвия Ганева и доц. Румяна Димова.
