- Доста време – години наред от създаването на НЗОК и от въвеждането на клиничните пътеки – наистина урологията бе в безизходно положение. Това бе потвърдено на среща на 14 юни т.г. с ръководствата на НЗОК и на БЛС – там всички бяха единодушни, че урологията е една от най-ощетените специалности по отношение на финансирането на клиничните пътеки. Инициатор на срещата бе БЛС, като присъстваше цялото ръководство. От страна на НЗОК участваха зам.-управителят и директори на различни дирекции. Бяха поканени представители от пет медицински специалности предвид стартирането на преговорите на НРД’2012 г. Това, което уточнихме като цифри обаче, се отнася за 2011 г.
За да се аргументирам, ще припомня, че в нашата специалност има 20 клинични пътеки, по които работим със здравната каса. Бих казал, че те покриват около 80-85% от дейността в урологията. Много съществен въпрос е, че са налице фрапиращи случаи на недофинансиране. Така например при пътека № 74 – лечение на протрахирана бъбречна колика, НЗОК заплаща 116 лева. Средствата са крайно недостатъчни, защото при тези пациенти е необходимо да бъде направено ехографско изследване, друга образна диагностика, изследвания на кръв и урина, консултация с хирург, с гинеколог понякога, а и с други специалисти.
По време на срещата бе решено на този етап да се изчака и през 2012 г. да бъде променен алгоритъмът на пътеката – една голяма част от пациентите с такава колика да бъдат лекувани в доболничната помощ. Защото не е тайна, че почти всеки втори българин преживява в живота си бъбречна колика.Тя може да продължи часове или 1-2 дни. Но в случаите, когато наистина е протрахирана, се налагат повече медицински грижи и затова е нужно ново финансиране на клиничната пътека.
В същото време урологични пътеки, при които е необходим висок професионализъм, които изискват сериозно натоварване като труд и консумативи, години наред бяха трайно недофинансирани. Става дума за големите операции, които се извършват в урологията – радикална простатектомия при рак на простатната жлеза; радикална цистопростатектомия при карцином на пикочния мехур; радикална туморна нефректомия при бъбречен карцином. Това са интервенции, които са част от голямата хирургия. Да не говорим, че става дума за онкологични заболявания, а както е известно, в последно време се дава приоритет на онкологичните случаи, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани адекватно. Затова бе постигнато съгласие цените на някои от тези пътеки да бъдат повишени. Такъв пример е радикална цистектомия със създаване на ортотопичен пикочен мехур. Предвид на това, че тези операции не се извършват в голям обем ( между 30 и 40 годишно), бе прието цената да бъде увеличена на 5 хил. лв., което донякъде съответства на разходите, които извършват болниците за тази дейност. За радикалната простатектомия, при която реалното остойностяване (без дори да включваме лекарския труд) е около 3 хил. лв., приехме консенсусно цената да се повиши от 1,5 на 2,5 хил. лева.
Приета бе промяна и в цената на клиничната пътека за лечение на туморите на бъбрека от 1,5 хил. лева на 2,6 хил. лева. Това е съвсем нормално и по никакъв начин не ощетява бюджета на НЗОК, защото става дума за обеми, които не натоварват толкова много, ако бъдат изчислени като ефективност.
Намирам решенията за добри на този етап. Така ще дадем възможност на болниците да получат едно реално остойностяване, за да се реализира и частично субсидиране на персонала за работа по тези клинични пътеки. Това е големият проблем на нашето здравеопазване в момента, който в известна степен сериозно демотивира колегите – както да извършват големи оперативни интервенции, така и да се стараят ефективно да гледат своите пациенти.
Друг парадокс е например това, че клиничната пътека за трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур е по-скъпо платена, отколкото трансуретралната резекция на простатната жлеза. А в разчетите и на държавните болници, и на частните лечебни заведения – където всяка марля се остойностява – ТУР излиза около 1-1,2 хил. лева. Затова предложихме и бе прието трансуретралната резекция на простатната жлеза да бъде остойностена на 1,1 хил. лв., а трансуретрална резекция при тумор на пикочния мехур да бъде 800 лв., което също е повишение.
Какво предстои? Следва да бъде излъчена седемчленна комисия за преговорите, а най-важно е какво решение ще вземе консултативният съвет при министъра на финансите.
Очакванията са до 1 юли т.г. да влязат в сила тези решения и тези цени или поне със задна дата да бъдат приети. Много се надяваме и разчитаме на такъв вариант. Това, което ни прави добро впечатление, е, че ръководствата на МЗ, на БЛС, а сега и на НЗОК – имат вече по-друго разбиране за преговорите. И затова те канят не само националния консултант, но и председателя на съсловната организация. Впоследствие се излъчват и други представители експерти, които да доведат преговорите докрай.
Българската урология в един период между 1986 и 1996 г. бе на много високо ниво. Не е тайна, че ние бяхме първата страна от бившите социалистически държави, която закупи два литотриптера. Известно е също така, че всички областни болници и урологични отделения бяха снабдени с апаратура за ендоурология – статистиката показва, че близо 70% от операциите се извършват по ендоурологични методи.
Разбира се, днес налице е изоставане, и то най-вече в лапароскопската хирургия, защото не всички болници разполагат с добра апаратура и база, а само мечта остава т.нар. роботизирана лапароскопска техника. Ето защо моето разбиране е , че е крайно време все пак да се направи структурна реформа в болничното здравеопазване и да се изведат на преден план високотехнологичните болници, в които да се инвестира с европейски средства. Подобно разбиране срещнахме и от МЗ, провеждани бяха разговори в Министерския съвет. Това наскоро стана факт, като част от лечебните заведения в България получават допълнително европейско финансиране във вид на апаратура предимно за онкологични заболявания. Не случайно наскоро УБ „Александровска” бе домакин на официалното връчване на тези средства. Инвестирайки в тези структуроопределящи високотехнологични болници, ние отново можем да достигнем европейското ниво. И въпреки че имаме проблеми с базите, с апаратурата, с недофинансираните клинични пътеки, българската урология стои нелошо в сравнение с държавите от ЕС, макар че, за съжаление, разликите се оказват много съществени.
За да не бъда голословен, ще посоча пример. Както е известно, ние даваме становища, поискани от МЗ, за лечение в чужбина. Много от исканията са за неща, които могат да бъдат извършени и в България – ние затова препоръчваме да се осъществяват у нас. Прилагаме също така документи какво струва в чужбина една така операция. Така например за цистектомия при тумор на пикочния мехур дават оферта от 20 хил. евро за самата операция и 5 хил. евро за шефа на клиниката, който ще извърши интервенцията. А у нас НЗОК отпуска 2,3 хил. лева. Оценяването е друго, бюджетите в държавите са различни.
Съществува и друг аспект на проблема. Излизането на т.нар. медицински стандарти ми се стори малко прибързано (специално в урологията) със създаването на отделните нива в изискванията. Защо? Защото областната болница в Силистра например, която има урологично отделение, разполага само с двама лекари със специалност – висококвалифицирани, извършват модерна хирургия, имат необходимата апаратура. Но според изискването, за да бъде отделението второ ниво, трябва да назначат четирима специалисти. От друга страна знаем, че второто ниво включва съответните договори с НЗОК за определени клинични пътеки. Според мен това е недомислие, което трябва да бъде коригирано, и ние имаме предложения към МЗ и проект. Доколкото ми е известно, съществува идея за преразглеждане на всички стандарти поради наличните проблеми.
Вярно е, че в някои областни болници урологичните отделения вече са закрити, като една от причините е именно тази. Такъв пример е болницата в Кюстендил, а аз бях един от хората, които навремето се борихме за създаване на такова отделение там. Но сега разбирам, че урологията там отново се е превърнала в част от хирургичното отделение. Така е във Видин и в други градове. Това не е нормална тенденция. Докато съм национален консултант, ще настоявам в областните градове да функционират урологични отделения. И нещо повече – към тях да бъдат възстановени онкологичните диспансери.
Това е друга много злободневна тема предвид недобрата колаборация между урологичните отделения и сега съществуващите диспансери – дори и да поемат пациентите, те не следват нашите мнения за по-нататъшния терапевтичен подход. След това болните не се връщат при нас, за да ги проследим. Или ако се връщат, то е, без да минават по определени пътеки и без отделението или болницата да получават съответното финансиране. Говорил съм с министър Константинов и той разбра проблема. В резултат на това мое становище в момента УБ „Александровска” има разрешение да възстанови диспансерното наблюдение на онкологичните пациенти, които са лекувани в лечебното заведение. Разбира се, при нас са налице необходимите предпоставки – отговаряме на всички критерии и най-вече разполагаме със специалисти по урология и онкология. Но аз призовавам и другите урологични отделения, ако те желаят да изпълняват оптималната дейност, да сключат договор с онколог. Съществуват начини и възможности.
Ако договореното по време на срещата на 14 юни т.г. стане факт от 1 юли т.г., определено това ще бъде постижение. Неслучайно от БЛС и от НЗОК изтъкнаха факта, че до момента уролозите не са имали лоби. В противен случай може би щяхме да работим при по-добри цени на клиничните пътеки. През 2012 г. ще се наложи промяна в алгоритмите на самите клинични пътеки, но естествено този процес изисква повече време и промяна в правилниците. Затова няма конкретни цифри. На този етап се съгласихме да не настояваме за повишаване на цените на някои пътеки, които също са недофинансирани. Но предвид въпиющата необходимост точно посочените по-горе клинични пътеки да бъдат остойностени правилно, решено бе частично преговорите да продължат и през 2012 година.
