Еволюцията в развитието на съвременната медицина следва отделни закономерности, подчинени на напредъка в познанието, технологиите, разбирането за човешките отношения, подхода към стандартизация и качествения контрол. В рамките на един професионален живот станахме свидетели на преходи от т.нар. медицина на авторитетите към медицината на доказателствата и холистичната медицина. Големият обем от информация, дълбочината, до която се достигна в разбирането на причините за възникване на заболяванията, множеството методи за диагностика, лечение, прогноза и взаимовръзка между отделните органи и системи в един човешки организъм наложиха различен подход към пациента – като към отделен индивид със свои особености и перспективи. Тази задача се оказа непосилна за един специалист или група от специалисти от една клинична дисциплина. Тя наложи субспециализацията в медицината и организирането на т.нар. мултидисциплинарни комитети – т.е. групи от медици с различни специалности, тясно ориентирани към група от заболявания, познаващи целия процес на възникване, еволюция, съвременни методи на лечение, прогноза, усложнения. Група, умееща да работи в екип и да разглежда пациента като отделна цялостна личност в контекста на неговата лична и социална перспектива.
Промяната в отношението към болестите и човека наложи субспециализацията и в образната диагностика – една все по-разширяваща се дисциплина, изискваща висок интелект, прецизност, отдаденост и безгранични познания в областта на медицината, физиката и техниката.
Тези тенденции не подминават и една от сферите в образната диагностика, съществуваща още от въвеждането на рентгеновите лъчи във всекидневния диагностичен процес – именно образното изследване на структурите в гръдния кош. Обединени в гръдната клетка, белият дроб, сърцето, големите съдове, плеврата, диафрагмата функционират в синхрон и всяка минимална промяна в това прецизно взаимодействие се отразява на презентацията и прогнозата в развитието на болестта. Разчитаща на неясния двуизмерен образ от конвенционалния рентгенов филм в началото на XX век, през томографията, бронхографията, лимфографията, конвенционалната катетерна ангиография, “step and go” компютърната томография, през съвременните диагностични методи, съчетаващи способността да изобразят анатомия и функция в едно, до молекулярната образна диагностика съвременната кардио-торакална рентгенология измина относително кратък, но труден път. От описанието на неясно представени засенчвания на фона на просветляващия белодробен паренхим до детайлната патолого-рентгенологична корелация на ниво вторичен белодробен лобул, от оценката на основните контури на сърцето през кимографията до съвременната speckle-tracking и ендоезофагеална ехокардиография, през мултидетекторната компютърна томография и магнитнорезонансната томография до двойно модалните изследвания в реално време, изискванията към рентгенолозите, ориентирани в тази сфера, се повишиха многократно.
Мястото на рентгенолозите в процеса на диагностициране и проследяване на пациентите с белодробни и кардиологични заболявания остава стабилно и неизменно в мултидисциплинарния екип. То е такова благодарение на професионалната им компетентност да използват данните, получени от различни образни методи, информираността им за бързо навлизащите авангардни технологии и способността им да адаптират протоколите на изследване към клиничното питане. Рентгенологът е този, който може да прецени кога и как да премине към друга техника на изследване, като спази всички изисквания за сигурност на пациента. Познанието за възможностите, техническите ограничения и взаимозаменяемостта на отделните образни методи са сръчности, които определят изключително важното място на образния диагностик в процеса на скрининг, диагностика, планиране на терапия и проследяване на ефекта от проведеното лечение или възникналите усложнения.
До средата на XX век конвенционалната рентгенография и рентгеноскопията заедно с конвенционалната ангиография са единствените методи за анатомична оценка на органите, формиращи гръдния кош и сърцето. Двуизмерният образ не позволяваше детайлна преценка на фините анатомични структури, а преценката на функцията в реално време беше мечта. Въвеждането на ехокардиографията направи прелом във функционалната диагностика на сърцето и за кратко измести трудоемките и нискоспецифични полипозиционни измервания, базирани на конвенционалната рентгенография. В зората на своето развитие, поради бавното време на скениране и лошата си пространствена разделителна способност компютърната томография далеч не беше метод на избор при оценка на белодробния паренхим и непрекъснато движещото се сърце. Имплементирането във всекидневната практика на т.нар. високоразделителна компютърна томография постави ново начало във визуализирането на фината анатомия на белодробния паренхим. На базата на тази техника бяха направени редица патолого-рентгенологични корелации и бе въведен нов подход към заболяванията на белия дроб. Редица дифузни промени, схващани до този момент като близки една на друга, бяха диференцирани и категоризирани. Днес – макар и технологично по различен път – съвременната пулмология не би могла да съществува без компютъртомографския образ на белите дробове.
Финият детайл на изображението, широкото разпространение на техниката, относително ниската й себестойност бяха мотив за въвеждане на компютърната томография като златен стандарт при установяване на белодробния карцином. Способността за едномоментна визуализация на всички структури в гръдния кош и корема постави метода в задължителния алгоритъм при стадиране и планиране на последваща терапия.
Разчитайки на същите тези характеристики, мултидетекторната компютърна томография постави и началото на успешните скринингови програми за ранна диагностика на белодробен карцином. Отново прецизните патолого-рентгенологични корелации бяха основа за изготвяне на рентгенологични критерии при характеризиране на солитарното белодробно огнище. Софтуерните продукти, позволяващи дву- и триизмерна оценка, автоматизираното сравнение и изчисление на времето на дублиране на обема на нодула днес са широко достъпни във всекидневната практика и стоят в основата на неинвзивната оценка на солитарното белодробно огнище.
Високата пространствена разделителна способност и обективната оценка на денситометричната плътност дадоха начало при разбирането на дифузните заболявания на белите дробове. Разработените от Naidiсh основни рентгенологични понятия, описващи промените в белодробния паренхим, днес присъстват във всички учебници и критериите за оценка служат за база при поставяне на морфологична диагноза. Практиката доказа, че в ръцете и познанията на рентгенолога стои неинвазивната диагностика на редица интерстициални заболявания, като съгласието между отделните изследователи в различните клинични дисциплини, третиращи този проблем, е далеч по-ниско от това в групата на рентгенолозите. На тази база последните
Препоръки за добра медицинска практика
дефинират водещата роля на торакалния рентгенолог в мултидисциплинарния екип, таргетиран към тази патология. Прецизността при оценката на денситометричната плътност и възможността за обемно изчисление на промените позволиха за първи път неинвазивно и с висока възпроизводимост да се оцени обемът на двата бели дроба, на всеки сегмент от тях разделно, както и да се отдели засегнатият от емфизем паренхим. Обективното измерване на дебелината на бронхиалната стена допринесе много за процеса на проследяване активността на болести като муковисцидоза и ХОББ, както и да оцени терапевтичните резултати.
Успоредно с въвеждането на техники с по-висока разделителна способност се разработиха и апарати, скъсяващи неимоверно времето за добиване на образа, което позволи на първо време изобразяване на структурите в определен времеви интервал на контрастиране. Така беше поставено началото на неинвазивната компютъртомографска ангиография. Това разкри нови диагностични хоризонти – бързо скениране, фин детайл и възможност за постпроцесинг в три равнини. За кратко време диагностиката на белодробната тромбемболия, на острия аортен синдром, на трудната за изобразяване горна вена кава и белодробни вени стана привилегия на мултидетекторната компютърна томография. Съвременната инвазивна кардиология и реконструктивна хирургия разчитат при планиране на процедурите основно на анатомичната информация, получена с помощта на образните методи.
Развитието на техниката не спря дотук. Цел беше изобразяването на сърцето както в изключително краткия момент на покой в крайната фаза на диастола, така и в реалното време на неговото съкращение. Именно увеличеният брой на детекторите и скъсеното време на добиване на образа, заедно с възможността за куплиране на процеса на скениране с ЕКГ цикъла и едновременното контрастиране в края на миналия век разкриха нови хоризонти пред кардиодиагностиката. Т.нар. electron-beam компютърен томограф постави началото и с времето беше заместен от съвременните многодетекторни компютъртомографски апарати. Поредица от големи рандомизирани проучвания доказа способността на метода да регистрира коронарните съдове и патологичните промени в анатомичния им ход, проходимост на лумена и структура на стената. Възможността тази информация да се получи по неинвазивен път и в амбулаторни условия изведе мултидетекторната компютърна томография като метод на избор с препоръчителност клас А в случаите на остра болка в гръдния кош и ниска и умерена клинична вероятност за миокарден инфаркт. Методът е полезен при оценка на пациенти след аорто-коронарен байпас или постоперативни усложнения. Възможността за обективна денситометрична оценка на левокамерния миокард във фазата на миокардна перфузия, цветовото кодиране и едновременното изобразяване на коронарните съдове позволи отграничаването на “виновната” плака при пациенти с дву- и трисъдова болест. Контрастирането на коронарните съдове и анатомичният им ход дадоха възможност на кардиолозите да планират сложни процедури като анте- и ретроградно реканализиране при хронични тромбози.
Успоредно с развитието на мултидетекторната томография голям напредък в изобразяването на сърцето се постигна и с магнитнорезонансната томография. Благодарение на високата си тъканна разделителна способност тя се наложи като златен стандарт при оценка на промените в сърдечния мускул. От изобразяването на туморите на сърцето, през диагностиката на заболяванията на перикарда, до оценката на клапните пороци магнитнорезонансната томография е основен образен метод на изследване. Промените в сигналната характеристика на миокарда във фазата на ранно навлизане на контраст лежат в основата на оценка на перфузията. Оценени в покой и след медикаментозен стрес, промените в миокарда дават информация за потенциала на сърцето да отговори на повишени изисквания и да определи количествено тежестта на засягане. Именно информацията, получена при магнитнорезонансните изследвания, доведе до по-задълбочено проучване на тъканните промени при редица дифузни заболявания на сърдечния мускул. Възможността със съвременните методи да се направи качествено и количествено измерване на интерстициалното пространство и миокардната фиброза постави метода като водещ при оценка на прогнозата и потенциала, който съответният пациент ще има при прилагане на един или друг терапевтичен подход.
Голямата бързина и високото качество на изображението при новите магнитно-резонансни апарати все по-широко се използват и при динамично изобразяване на големите съдове на медиастинума. Липсата на йонизиращо лъчение и на необходимостта за използване на йодни контрастни материи изведе магнитнорезонансната томография като метод на избор при планиране на интервенционални процедури или ефекта от проведени такива. Изследването е основно и незаменимо при анатомично и хемодинамично характеризиране на вродените сърдечни пороци при децата и при възрастните в продължение на целия им живот. Именно ниският риск при поредно провеждане го поставя като метод на избор в редица хронични ситуации.
Новите идеи и подход към неинвазивно изобразяване на структурите, формиращи гръдния кош, определят бързината, с която се развива образната диагностика в направлението кардио-торакална рентгенология. Средствата за анатомична и функционална оценка подкрепят, а понякога дори определят въвеждането на нови терапевтични практики. Това, което до вчера е било само идея и смела мечта, днес е реалност, но успоредно с това поставя високи изисквания към тези, които активно се занимават с проблема.
