Между 28 и 30 април т.г. Шумен бе домакин на Втората национална конференция по хирургия и онкология. Форумът бе организиран от Българското хирургическо дружество (БХД) съвместно със Специализираната болница за активно лечение по онкология в София и с участието на Комплексния онкологичен център в Шумен.
Специално за „Форум Медикус” председателят на БХД, чл.-кор. проф. Дамян Дамянов, разказва за основните акценти и изводите от научното събитие.
- С отминалата конференция поставихме началото на многото прояви, които БХД е планирало през 2011 г. Не мога да не подчертая съществената финансова и организационна подкрепа на общинския съвет и на кмета на Шумен г-н Красимир Костов, които помогнаха за организирането на научния форум.
Това е втората поредна конференция, при която се събират хирурзи и онколози, като, разбира се, участваха и други специалисти – по образна диагностика, гастроентеролози, имунолози, генетици и др.
Проблематиката е избрана като израз на една цел, която от БХД си поставихме – да разискваме онкологични теми и като заключение да се раждат алгоритми за диагностика и лечение. Ще припомня, че по време на първата конференция през 2009 г. обект на дискусия бяха по-честите онкологични заболявания – колоректалният рак, карциномите на стомаха и на млечната жлеза. Алгоритмите, които приехме тогава, бяха издадени в самостоятелен сборник. По време на ХІІІ конгрес по хирургия през 2010 г. основните теми в онкологичен аспект бяха насочени към рака на черния дроб, на жлъчната система и на задстомашната жлеза. Отново формулирахме алгоритми, които също публикувахме в отделен сборник – те представляват допълнение към първата книжка.
През тази година акцентът бе поставен върху
ретроперитонеалните тумори
Става дума за не много честа, но изключително сериозна, тежка патология – в национален мащаб честотата не достига дори 1% от общата онкологична заболяемост. Два факта обаче фиксират вниманието ни – късната диагноза и трудното лечение. Това бе темата на първото заседание, по време на което доклади изнесоха някои от големите учени в българската медицина.
Изпълнителният директор на СБАЛО доц. Здравка Валерианова представи статистика на ретроперитонеалните тумори в епидемиологичен аспект и тяхната честота. Данните сочат, че в национален мащаб тези локализации зачестяват за сметка основно на саркомите. Така например новодиагностицираните случаи започват от 50 през 1993 г., а през последните няколко години вече надминават 100 души. Все още нямаме логично обяснение на въпросите: защо зачестява този процес и защо болестта се развива по различен начин в различни области на страната.
На хистологичните характеристики на т.нар. примитивни ретроперитонеални тумори бе посветена презентацията на професор Н. Хаджиолов от същото лечебно заведение. Той ни запозна с туморите от тъканен произход – от съединителната, мастната, гладката, скелетната, съдовата и невралната тъкан. Обсъдени бяха образуванията с неизяснена генеза – техните особености и преобладаването на едни за сметка на други.
Образната диагностика заема основно място при лечението на тези заболявания. Опитът в това направление бе докладван от доц. Б. Балев от МУ във Варна.
Заедно с доц. П. Куртев и един млад докторант представихме подробната клинична характеристика на ретроперитонеалните тумори. За съжаление тези локализации са наистина трудни за диагностициране и притежават абсолютно неспецифична симптоматика. Изключително тъжен е фактът, че над 70% от случаите, установени в УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ” и в СБАЛО в София, са били поради видим тумор. Подчертахме също така основното значение на ехографията и на компютърната томография, както и почти липсващия принос на лабораторната и имунологичната диагностика. Разискван бе и въпросът за операбилността. И ако в нашия материал тя достига около 50%, то в най-оптимистичните световни статистики рядко надминава 60-65%. Причината за това е, че ретроперитонеалното пространство е богато на съдови и неврални структури, които или биват обграждани от тези тумори, или са в непосредствено съседство – необходим е изключително голям хирургичен опит, а смесените хирургични екипи са рядкост. От друга страна, прерязването на неврални структури директно би довело до инвалидизация. Именно поради тази причина подчертахме факта, че би било добре да се обърне внимание на общопрактикуващите лекари и да им се напомни тази патология. Необходимо е да отбележим, че при неясни оплаквания контролното провеждане на ехография като скринингов метод за отхвърляне на някоя сериозна диагноза представлява нещо важно.
Наред с тъканите обаче в ретроперитонеалното пространство са разположени и органи. По този повод поканихме доц. Георги Тодоров от УБ „Александровска” – специалистът с най-голяма практика в България в диагнозата и хирургичното лечение на надбъбречни тумори. Той сподели опит с приоритетно лапароскопско лечение на това заболяване при повече от 400 болни.
Презентацията на проф. П. Панчев от същата болница бе посветена на туморните заболявания на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Въпреки че става дума за органно заболяване, диагностиката е може би съвсем малко по-добра от тази на ретроперитонеалните тумори. А въпросът за резултата от лечението и за шанса на пациентите за по-продължителен живот е пряко свързан със стадия, в който болните са диагностицирани и оперирани.
Проф. Л. Гочева от УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ” разгледа възможните шансове при пряката намеса на онколозите да подпомогнат курса на лечение чрез лъче- и химиотерапия. Трябва да отбележим прогреса на онколозите в това отношение. Защото както чрез комбинация на някои химиотерапевтици, така и чрез лъчетерапия могат да бъдат постигнати допълнителни успехи в лечението.
Д-р Л. Джонгов от СБАЛО в София запозна аудиторията с прогнозата, проследяването, рецидивите и повторните намеси при ретроперитонеалните тумори. От гледна точка на прогнозата безспорно значение имат степента на диференциация на тумора, неговите размери, макар и рядко – възможните налични метастази, както и прорастването към съседни структури и органи. Рецидивите на ретроперитонеалните тумори са по-коварни, с по-ниска операбилност и още по-лесно те рецидивират. Това се отнася с особена сила за една група саркоми – липосаркоми, фибросаркоми и т.н.
Акцентът от второто заседание от научната проява бе поставен върху невроендокринните тумори
Те са може би малко по-чести и с по-ясна мисъл по отношение на диагностиката. Патологията на невроендокринните тумори е известна от края на ХІХ в., но характеристиката им е уточнена едва през миналото столетие.
Докладът на д-р Аркадий Иванов от ІV МБАЛ в София бе посветен на епидемиологията на това заболяване. Невроендокринните тумори са интересна болестна единица, която засяга човешкия организъм може би сравнително рядко, но се представя под различни характеристики. Става дума за група тумори, известна предимно на интернистите и на хирурзите: ендокринноактивните тумори на панкреаса – инсулиноми, гастриноми, глюкагономи, липоми и др. Разбира се, би трябвало да бъдат споменати и не така редките карциноиди.
Характеристиката на невроендокринните тумори в гастроинтестиналния тракт и панкреаса бе тема на доц. А. Михова – патоанатом от УБ „Александровска”. Тя подчерта необходимостта от добра патоморфологична лаборатория, в която извършването на хистохимия е задължително, за да могат тези тумори да бъдат прецизирани. За съжаление такива лаборатории са обичайни предимно в големите болници. Правилно диагностициран, туморът може да бъде лекуван хирургично, но е възможно да бъдат намерени и медикаментозни форми за терапия.
Проф. Т. Шипков и д-р В. Колева разгледаха лабораторната диагностика и диференциалната диагноза на тези интересни заболявания. Диференциалната диагноза е изключително важна, защото става дума за наличие на доста атипични картини. Възможно е да превалира диаричният или диабетният синдром, да са налице частични отклонения, а зад всичко това да се крие един невроендокринен тумор. Отстраняването по хирургичен път води до пълно излекуване на пациента.
С важния принос на образните методи и особено на РЕТ/СТ ни запозна проф. Е. Пиперкова от СБАЛО в София. Става дума за изключително модерен и полезен метод, при който тези глюкозонаситени тумори, буквално казано, се „изрисуват” върху плаката след осъществяване на изследването.
Д-р Д. Буланов и проф. В. Димитрова от УБ „Александровска” направиха голям клиничен разбор на тези пациенти, опирайки се както на литература, така и на собствен клиничен опит. Интересно е, че тези невроендокринни тумори могат да се локализират не само в панкреаса, но и навсякъде в стомашно-чревния тракт, а също така – в млечната жлеза, в яйчника или дори в неустановено огнище. Това ги прави трудни за локализиране въпреки доста типичната понякога диагностика.
Основно място в лечението на тези заболявания има хирургът. Наред със споделения от колектива на „Александровска” опит доц. Н. Владов от ВМА ни запозна с възможностите за отстраняване на тези тумори чрез лапароскопски метод, който е стадящ за пациентите и е възможно приложим в тези случаи. Макар и по-рядко, използването на лапароскопската техника би трябвало да се има предвид като алтернатива.
Върху възможностите за допълнително използване на химиотерапията и лъчелечението обърна внимание д-р М. Великова от СБАЛО в София. Посочено бе основното възможно лечение със соматостатин.
Интерес предизвика презентацията на проф. Р. Маджов от МУ във Варна, посветена на рецидивите и възможностите за вторични операции, за влиянието на група фактори върху крайните резултати и прогнозата. Както при всички онкологични заболявания, така и в тези случаи характеристиките на тумора и възможностите за цялостно хирургично отстраняване са фактори, които решават далечната съдба на пациента.
Гастроинтестиналните стромални тумори
бяха обект на третото заседание от конференцията. Тяхната характеристика бе разгадана по-прецизно едва през последните 15-20 години. Както и доц. Св. Христова – патоанатом от УБ „Александровска”, така и други автори подчертаха, че до преди този период ГИСТ бяха бъркани и най-често третирани като саркоми – не познавахме техните специфични характеристики, не бяхме наясно с някои генетични особености. Факт е, че при този тип тумори са открити характерни генетични дефекти. Доказването на т.нар. c-KIT-ген по имунохистологичен и имунохистохимичен път предопределя сигурността на диагностиката.
Специален доклад върху генетичната характеристика на туморите представиха проф. И. Кременски и д-р Р. Въжарова от Националната генетична лаборатория в УБ „Майчин дом”. Информацията, която ни поднесоха за откритите мутации, безспорно съсредоточава вниманието върху мутациите на c-KIT гена. Оказва се обаче, че откритите мутации в други гени са вече над 10-12.
Колектив от Варна начело с проф. А. Клисарова ни запозна с възможностите на РЕТ/СТ и на образните методи за диагностика на този интересен вид тумори.
Доц. Б. Владимиров от УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ” отбеляза, че в диагностиката на ГИСТ важно място заема ендоскопското лечение, което може да бъде и сериозна алтернатива за отстраняване на малки тумори. Защото, ако не се проследят по този начин и не се отстранят, след години те биха прераснали в голям тумор.
Върху възможностите на ехографската диагностика на ГИСТ акцентира доц. Л. Танкова. Този метод позволява да бъде поставена диагноза не само когато туморът е нараснал, но и когато заема неголеми сегменти в чревната стена. Бих казал, че през последните години в това направление е налице сериозен напредък.
Доц. П. Куртев от СБАЛО в София запозна аудиторията с диагностиката и лечението от хирургична гледна точка. Той говори за особеностите на този тумор, представящ се твърде често с усложнения от рода на кървене и много по-рядко – на перфорация. Отбелязана бе сравнително голямата честота на този тумор – основно в стомаха, на второ място – в тънкото черво, както и във всички участъци на дебелото черво и в хранопровода.
Възможностите за химиотерапия на ГИСТ бяха очертани от доц. Куртева от СБАЛО в София. Един от ефективните методи за лечение е медикаментът Glivec, който е регистриран в България. За съжаление освен добрите резултати от терапията с този препарат, както и от някои нови лекарства, в края на краищата бе подчертано, че все още снабдяването на пациентите е проблематично. От личен опит мога да споделя, че до момента съм оперирал вече над 10 болни, като нито един не успя да достигне до допълнително лечение с Glivec. Препаратът е този, който заковава резултата, задържа развитието на напредналите тумори и удължава живота на пациента. А става дума за сериозни периоди от 5 и повече години.
Проф. Т. Делийски от Онкохирургията в Плевен акцентира върху прогнозата на този вид тумор, като обособи поредица от фактори, които гарантират или влошават преживяемостта на пациентите.
Изводи
Като анализираме резултатите от конференцията, можем да направим два съществени извода. Важно е да отбележим, че обсъжданата патология съществува в България. В същото време налице са всички модерни диагностични и прогностични методи, които са необходими за по-ранна диагностика и за уточняване и проследяване на пациентите. Хирургичното лечение се провежда по същия начин както в чужбина – опитът ни е добър, а резултатите са близки до световните статистики. Разбира се, става дума предимно за големите болници в страната.
Вторият съществен извод е, че за съжаление информацията за тези заболявания все още е недостатъчно позната за лекарите от мрежата или поради редкостта на тези заболявания – трудно се мисли за тях. Ще посоча един пример. В дните преди конференцията оперирах пациент с ретроперитонеален тумор с големина 11,5 кг, който заемаше три четвърти от коремната повърхност – туморът не се опипва, а се установява през коремната стена, видим е. Къде е диагнозата? Пациентите с ГИСТ, оперирани в ИСУЛ и в други клиники, по правило преминават през 3-4 други болници. При повечето от тях диагностиката се лута средно в рамките между 3 и 6 месеца, а понякога и повече. За поставяне на диагноза е необходимо да бъде направено изследване с ехограф, ендоскопско изследване, дори не става дума за скенер. Проблемът е, че за заболяването не се мисли, не се познава, не се търси. И по тази причина се пропуска. Невроендокринните тумори са достатъчно масови и се изучават още от студентската скамейка. Очевидно е, че за тях също не се мисли на ниво ОПЛ – може би въобще минават встрани от съзнанието.
Необходимо е пациентите с неясна диагностика да имат достъп до извънредни изследвания или да бъдат насочвани към голяма болница, където диагностичните възможности са по-добри.
В заключение мога да подчертая, че всички участници в конференцията останаха доволни от представените данни и от споделения опит. Отново бих желал да припомня, че става дума за относително редки онкологични заболявания, а информацията, споделена от лекторите, бе изключително полезна. В отделен сборник вече бяха публикувани над 60 от представените доклади.
