От инфекциозните заболявания до високите технологии
- През изминалата година в райони на бойни действия инфекциозни заболявания като ебола и полиомиелит трудно подлежаха на контрол
- Морбили, както и мултирезистентните бактерии станаха глобален феномен
- ХИВ-инфекциите могат да бъдат предотвратени най-добре с помощта на преекспозиционна профилактика
- Благодарение на тройна комбинация пациентите с муковисцидоза получават шанс за по-дълъг живот с по-добро качество
- С нов препарат мултирезистентната туберкулоза може да бъде излекувана по-бързо
- Анализи на генома спомогнаха за лечението на едно рядко заболяване
- High-Tech мозъчни импланти успяха да помогнат на хора с квадриплегия
- Мобилни приложения допринасят за по-доброто проследяване на болестите
- На замърсяването на въздуха все повече се гледа като на медицински проблем
Ебола
Ефикасни медикаменти и ваксини трудно достигат до засегнатите
Втората най-голяма досега епидемия от ебола в Република Конго от август 2018 г. доведе до най-малко 2227 смъртни случая, а краят й не се вижда. Лекари и други медицински специалисти стават обект на нападения от враждуващи милиции в продължаващата там гражданска война. Те са принуждавани да се изтеглят от бунтовническите райони, което пречи на ограничаването на епидемията. Отнема се възможността на хуманитарните организации да спасяват живота на болните с ефикасни медикаменти и да предотвратяват разпространението на епидемията с помощта на ваксини. Два препарата показаха през 2019 г. отлично действие в теренни проучвания. Единият съдържа моноклонално антитяло mAb114 от пациент, оцелял през 1995 г., по време на предишна епидемия в Конго. Другият препарат – комбинация от три моноклонални антитела, е използван по време на епидемията през 2014 г. в Западна Африка.
През 2019 г. с ваксината rVSV-ZEBOV бяха имунизирани повече от 256 000 души. Официално ваксината бе одобрена в Европа, а в края на годината – и в САЩ.
ХИВ/СПИН
Терапия със стволови клетки излекува пациент
След т.нар. Берлински пациент през 2019 г. се появи и Лондонският пациент. Мъжът, носител на ХИВ вируса, е имал щастието при трансплантация на стволови клетки да получи клетки от донор, които, в резултат на мутация на ген CCR5, не могат да бъдат инфектирани с вируса. И в бъдеще обаче в такива случаи трансплантацията на стволови клетки ще остане изключение, ако се вземат предвид рисковете при процедурата, от една страна, и ефикасността и добрата поносимост на антиретровирусните препарати от друга. /За високата стойност на лечението в случая не става дума/.
И в бъдеще носителите на ХИВ вируса ще разчитат на своите медикаменти през целия си живот. Те предпазват самите тях от имунен дефицит, а партньорите им – от инфектиране, както показа едно проучване от миналата година сред хомосексуални двойки. Лица от високорискови групи могат да се предпазят и чрез преекспозиционна профилактика /PrEP/, която през изминалата година в Германия бе поета от здравните каси. В Австралия, където PrEP е много популярна сред групата на мъжете, практикуващи секс с мъже, се стигна до чувствително намаляване на новоинфектираните с вируса. Благодарение на тази профилактика Австралия може да стане първата страна в света, която ще спре ХИВ епидемията. Има и обратна страна на медала – нарастват случаите на други полово предавани заболявания – с изчезването на страха от СПИН намалява предпазливостта при сексуалните контакти.
Морбили
Много случаи в световен мащаб и извънредна ситуация в Южния Пасифик
Морбили е от групата на подценяваните инфекциозни заболявания, въпреки че е силно заразно и се разпространява „със скоростта на вятъра“. Вече са в миналото глобалните епидемии, които по правило се случваха през няколко години в ерата преди ваксината. Но винаги там, където е подценявана имунизационната защита, рано или късно се стига до взрив на заболяването. Подобно нещо се случи в тихоокеанската островна държава Самоа. Там обхватът на имунизацията срещу морбили спадна на 31% по повод на два смъртни случая, за които се предполага, че са свързани с прилагане на ваксината MMR. Въпреки доказателствата, че причината не са живите вируси във ваксината, а разреждането по непредпазливост на разтвора с мускулен релаксант, слуховете се разпространяват със скоростта на самите инфекции. Отказът от имунизация има горчиви последици за населението. До средата на декември в страната, която е с по-малко от 200 000 жители, от морбили се разболяват повече от 5100, от които 72 са починали.
В други страни бедността и военните конфликти възпрепятстват имунизацията на децата. През последните 12 месеца най-тежко е положението в Мадагаскар с близо 150 000 случая на морбили, следван от Украйна – 75 000 случая, и Филипините – 47 000.
В Европа взрив на морбили има в Грузия, Северна Македония, Босна и Херцеговина. Поради близостта с Централна Европа вирусите могат да „достигнат“ и до Германия, което може да бъде предотвратено с въвеждането на задължителна имунизация.
Полиомиелит
Задоволство и загриженост
Недоверие и конфликти през последните години забавиха очакваното от дълго време окончателно ликвидиране на полиомиелита, като все още инцидентно се появяват ограничени огнища. Важен, макар и частичен успех бе постигнат през изминалата година. През октомври СЗО обяви ликвидирането в световен мащаб на дивия полиовирус тип 3 /WPV-3/. Преди 4 години бе обявено окончателното ликвидиране и на вируса тип 2, като последните случаи са регистрирани през 1999 г. Сега всички случаи на полиомиелит, причинени от диви вируси, са следствие на полиовируса тип 1. Полиомиелит обаче може да бъде отключен и от ваксиналните вируси. Оралната ваксина съдържа отслабени живи вируси, които обикновено не предизвикват паралич. Достатъчни са обаче няколко мутации, за да превърнат тези вируси в патогени, което през последните години се случва все по-често. Това е особено опасно, тъй като използваните понастоящем ваксини вече не защитават от полиовируса тип 2 – мутиралите вируси биха могли да се разпространят бързо и епидемиите трябва да бъдат спрени чрез своевременно използване на нова орална ваксина срещу тип 2. Ако това не стане, може да се мисли за експлозивно разпространение на полиомиелита. При най-лошия сценарий всички деца по света трябва „да погълнат“ отново на три пъти старата ваксина срещу заболяването.
Антибиотична резистентност
Смъртоносни микози и трудно поддаваща се на лечение гонорея
Антибиотичната резистентност продължава да бъде световен проблем. През изминалата година наличието на резистентни бактерии бе доказано дори на Международната космическа станция. Благодарение на авиационните съобщения тези щамове бързо преодоляват всякакви дистанции. Чрез анализи на генома пътят на разпространение може да бъде проследен, както стана с разпространението в 4 клиники в германската провинция Мекленбург-Предна Померания на 4MRGN /мултирезистентна грамотрицателна бактерия, устойчива на 4 групи антибиотици/. Патогенът бе доказан при финландски пациент, който преди това е лекуван в Санкт Петербург.
Именно заради международните контакти национални инициативи, подобни на германската „Стратегия срещу антибиотичната резистентност“ /DART 2020/, имат ограничено въздействие. Прогнозираната от експертна група на ООН – UN Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance, глобалната криза с лекарствената резистентност ще засегне всяка страна, включително Германия, която засега е пощадена от превръщащата се в проблем на този етап Candida auris. В САЩ са регистрирани повече от 800 случая. Тъй като патогенът е устойчив на повечето фунгициди, една системна инфекция завършва със смърт при всеки втори пациент. В случая дезинфекционните средства са слабо ефективни. В британска клиника по тази причина трябваше временно да бъде затворен интензивният сектор. В Германия резистентни на Vancomycin ентерококи се превръщат във все по-голям проблем, увеличава се и резистентността при Klebsiella pneumoniae, докато инфекциите с резистентната на Methicillin Staphylococcus aureus (MRSA) намаляват. Това показва, че проблемът с резистентността не е необратим.
Колко неприятен може да бъде проблемът се демонстрира при гонореята. Времената, когато единична доза пеницилин бе достатъчна, за да излекува „трипер“, отминаха безвъзвратно. Сега единственият орален антибиотик, който е ефикасен е Azithromycin /прилаган в комбинация с Ceftriaxon/. Появата обаче на силно резистентната HL-AziR-NG („high-level-Azithromycib-resistente N.-gonorrhoeae“) може да ликвидира и тази опция.
MDR-TB
Нови медикаменти лекуват мултирезистентната туберкулоза
И в лечението на туберкулозата бе отбелязан напредък през 2019 г. Новият статик Pretomanid, приложен в комбинация с Bedaquilin и Linezolid, в клинично изпитване фаза III в период от 6 месеца постигна успех в лечението на 95 от 107 пациенти с екстензивна резистентна туберкулоза /XDR-ТВ/, неотговарящи на друга терапия.
Новият медикамент бе разрешен за употреба в САЩ през август м.г., без да се изчакат окончателните резултати от изпитването. Същевременно Pretomanid е първият медикамент, чието клинично изпитване не е проведено от фармацевтична компания, а от обществена организация – TB-Alliance, която систематично „издирва“ медикаменти, ефективни срещу развили резистентност на лекарства от първа и втора линия микобактерии. По оценка на СЗО от XDR-туберкулоза страдат около 30 400 души по света, повечето от тях в Африка, южно от Сахара. Досега в Германия XDR-ТВ е рядко изключение.
Муковисцидоза
Тройна комбинация помага на 90% от пациентите
През 2019 г. бе направен пробив в лечението на муковисцидозата. В две клинични проучвания от фаза III комбинацията от три активни вещества успява да постигне обнадеждаващи резултати. Комбинацията от два „коректора“ и един „потенциатор“ на CFTR-протеина (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) значимо подобрява белодробната функция при пациенти с най-малко една мутация Phe508del – най-честата причина за заболяването, и драстично намалява честотата на екзацербациите.
Терапията с Trikafta може да бъде приложена на близо 90% от болните с муковисцидоза. Това е важна крачка напред, като се има предвид, че първият медикамент, разрешен за употреба през 2012 г. – Ivacaftor, е ефикасен само при 4 процента от пациентите, а двойната комбинация с Tezacaftor – при 46 процента.
Новият медикамент, разрешен за употреба от FDA в САЩ в разстояние само на няколко седмици, през 2020 г. може да бъде одобрен и в Европа. Тогава здравните каси ще получат големи сметки от около 300 000 евро годишно, като лечението трябва да продължава през целия живот. Това доживотно лечение би могло да възлезе на 15 до 20 млн. евро, освен ако след изтичане на патента не се появят по-изгодни в ценово отношение генерици.
Квадриплегия
Присаждането на нерви и екзоскелетите подобряват подвижността на пациентите
И през 2019 г. уврежданията на гръбначния мозък останаха предизвикателство пред медицината. Експерименти върху животни показаха, че терапията с Gabapentin стимулира регенерацията на гръбначните нерви. Трябва да се изчака дали това ще бъде потвърдено в по-нататъшните клинични из-
питвания.
Друг вариант е да се заобиколи гръбначният мозък с една или повече нервни присадки. През последните години хирурзи от Мелбърн извършиха об-
що 59 нервни трансфери при 16 пациенти с квадриплегия. При 10 от тях са присадени и сухожилия. В резултат се наблюдава значително подобрение на активната мобилност в ръката – пациентите отново могат да се хранят без чужда помощ или да използват клавиатурата на компютъра.
Екзоскелетите също дават шанс да се помогне на парализирани пациенти. Непосредствената цел е двигателите на устройството да бъдат задвижвани с мисловни команди. През изминалата година изследователи от Гренобъл представиха прототип, който с помощта на мозъчен имплант „улавя“ мозъчните вълни и чрез компютър ги преобразува в движения на екзоскелета в реално време. След дълга тренировка 30-годишен пациент успя да направи целенасочени, но все още много тромави движения. Трябва да бъде извървян дълъг път до клиничната употреба.
Редки болести
Историята на Мила
С помощта на анализи на генома днес с точност могат да бъдат установени причините за някои наследствени заболявания, а понякога след подобни анализи се откриват и нови терапевтични възможности. Такъв е случаят със 7-годишната Мила Маковец от американския щат Колорадо, страдаща от рядко генетично заболяване – животозастрашаващата болест на Батън /невронна цероидна липофузиноза/.
С помощта на генетичен анализ се установява, че причината за заболяването е скачащ ген (ретротранспозон), „закрепил се“ в сегмент на ДНК, което пречи на правилното позициониране на ген MRSD8. За късмет на детето, за подобен дефект, макар и на съвсем друго място в генома, съществува допуснат за упо-
треба медикамент – антисенс олигонуклеотидът Nusinersen, който пречи на сплайсинг блокадата на SMN1-гена – причината за спинална мускулна атрофия.
В кратък срок – само за 10 месеца, са извършени лабораторните тестове и опити с животни и е създаден подобен антисенс олигонуклеотид и за ген MRSD8. Трябвало е да се бърза, тъй като състоянието на Мила се влошавало от седмица на седмица. Момичето вече получава редовни интратекални инфузии с наречения на нейното име Milasen. Вследствие на това броят на епилептичните припадъци значително е намалял.
Milasen е първият препарат, създаден изключително за лечението на един единствен пациент. Дали ще се появи второ дете, при което същият ретротраспозон ще се интегрира на същото място в ДНК, е малко вероятно.
Антисенс олигонуклеотидите са една от възможностите за потискане на нежеланата експресия на определен ген. Друга възможност е РНК-интерференцията /RNAi/. През 2019 г. американски изследователи представиха първите резултати за RNAi терапевтика Givosiran. Той възпрепятства продукцията на ензима Delta-Aminolävulinatsynthase, катализиращ в черния дроб синтеза на хема. Givosiran е създаден за лечението на интермитираща порфирия, причината за която е генетична мутация на третото стъпало на хемсинтезата. Медикаментът предотвратява натрупването на токсични междинни продукти. В клиничното изпитване във фаза I се наблюдава намаляване със 79% на болковите симптоми. Ако резултатите бъдат потвърдени в протичащата сега фаза III, скоро може да се стигне до клиничното приложение на медикамента.
Мозъчна смърт
Успешни реанимации показват, че мозъчните клетки оцеляват по-дълго
И през 2019 г. линията между живота и смъртта остана замъглена. Спешните медици знаят от всекидневната си практика, че след сърдечен арест пациентът има малък шанс за оцеляване, ако не бъде незабавно реанимиран. Недостигът на кислород води до необратимо увреждане на мозъка в рамките на минути. От друга страна, тромболитичната терапия при инсулт може да подобри прогнозата на пациента дори след часове, което е възможно само чрез „съживяването“ на мозъчни клетки.
През изминалата година американски учени в Yale School of Medicine съобщиха за „частично съживяване“ на мозъчната дейност на свине в лабораторни условия. Дори 4 часа след сърдечната смърт все още са били налични живи клетки в мозъка и те са поддържани живи чрез кръвен поток от хемоглобинов разтвор, подаван през главните мозъчни артерии. Признаците на живот обаче до голяма степен се ограничавали до хистологични характеристики и фармакологични реакции на кръвоносните съдове. Наличието на сложни мозъчни функции не е било доказано.
В края на миналата година спешни медици в Испания съобщиха за успешната реанимация на млада жена, която нямала пулс в продължение на шест часа. Жената е транспортирана в болница в Барселона с тежка хипотермия след поход в планината. Медиите с удоволствие съобщават за подобен късмет, но тези информации невинаги се потвърждават в научна публикация, каквато все още няма и за този случай.
Импланти в мозъка отключват чувство на екстаз и превръщат мислите в синтетичен език
Идеята, представена през изминалата година от Илон Мъск, че ще можем да зареждаме в мозъка си чужди езици или карти на града чрез USB интерфейс, все още е далеч от реалността. Но електроди и импланти в мозъка дават възможност за нов, удивителен поглед към този все още най-малко изследван орган в човешкото тяло. Така например френски учени успяха през изминалата година да предизвикат при трима пациенти с епилепсия чувство на възторг чрез кратка стимулация на определени региони в cortex insularis на главния мозък.
Екип от Калифорнийския университет създаде имплант, който декодира думи директно от мислите на човека и ги превръща в реч, която все още е доста размита, но в някои от случаите е напълно разбираема. Откритието би могло в бъдеще да помогне на хора, загубили способността си да говорят вследствие на инсулт например, да възстановят комуникацията с околния свят.
Е-медицината
IT компании предлагат медицински услуги
И през 2019 г. дигитализацията на медицината продължи да напредва. Бяха представени мобилни приложения за естествена контрацепция и пренатална грижа. Чрез приложения вече могат да бъдат разпознати наследствени заболявания по формата на лицето или пре-
дозиране с наркотици – по дихателните движения. Софтуер дава възможност на пациенти с болка да оценят ефективността на медицинския канабис. Друга апликация може да диагностицира инфекция на средното ухо по промененото ехо върху тъпанчевата мембрана. Междувременно камерите станаха толкова съвършени, че с помощта на адаптор могат да снимат задната част на окото. При анализа на цитонамазка или рентгенография лекарите ще могат да се осланят на интелекта на своя компютър. Младите потребители на IT технологиите нямат задръжки с помощта на снимки на интимната област да потърсят съвет за възможна предавана по полов път инфекция.
Малко са обаче фирмите, които подлагат на научна оценка създадените от тях устройства и технологии. Компанията Apple беше първата, която изследва в голямо потребителско проучване способността на своя Smartwatch да открива предсърдно мъждене. Резултатите й осигуриха сертификат от FDA в САЩ за медицинско изделие. Макар че „умният“ часовник не е подходящ за ма-
сов скрининг, той може да открие един или друг случай на предсърдно мъждене и по този начин, след допълнителна ме-
дицинска консултация и терапия, да предпази някои потребители от последствията. Друг е въпросът, че едва всеки 20-и потребител е от възрастовата група, за която е по-характерно предсърдното мъждене.
Намесата в ДНК
Хемоглобинопатии успешно се лекуват с CRISPR/Cas9
Технологията CRISPR/Cas9, наричана още „генна или молекулярна ножица“, със своите възможности за целенасочени промени в ДНК намери приложение в медицината, с изключение на случаите, когато се касае за промени в наследствеността. За подобен експеримент китайският учен Хъ Цзянкуй бе осъден в последните дни на изминалата година на три години затвор. Редактирането в зародиша на CCR5 – гена, с цел бъдещите близначки да бъдат защитени от ХИВ инфекция, е осъдително не само от етична гледна точка. Тази намеса в зародишната линия може да има конкретни негативни последствия както за двете деца, така и за тяхното потомство. Анализ на данните от британската биобанка показа, че хората, наследили мутацията на CCR5, са защитени от СПИН, но имат по-малка продължителност на живота.
С по-малък риск е прилагането на CRISPR/Cas9, когато се извършва екстракорпорално. През изминалата го-
дина бе демонстрирано как с помощта на „генната ножица“ могат да бъдат лекувани ня-
кои хемоглобинопатии. От пациентите се вземат хемопоетични стволови клетки, след което с CRISPR/Cas9 се ре-
дактират гените, „отговорни“ за бета таласемията или за сърповидно клетъчната анемия. След терапията със стволови клетки се реактивират гените на феталния хемо-
глобин HbF. След процедурата пациентите имат почти нормални Hb-стойности и са пощадени от усложненията на заболяването.
…И още за генетиката
CRISPR/Cas9 е само началото
С помощта на „генните ножици“ могат да се унищожават „по целесъобразност“ дефектни гени. За да се вмъкне нов ген обаче е необходима ДНК корекция, което се отдава само в част от случаите. За лекуването на наследствените заболявания ефективността на метода е сравнително ниска.
През 2019 г. американски учени представиха технологията „Prime Editor“, която може да вмъква нови ДНК сегменти с дължина до 44 бази или да премахва до 80 бази. Доколко е надежден новият метод тепърва ще се установява в експериментални проучвания. Възможен риск са т.нар. „Off Target“-ефекти, при които базите се заменят на неправилни места в ДНК. В най-лошия случай един единствен генетичен дефект може да бъде заменен от множество други.
Електронните цигари
Проклятие или благословия за пушачите?
И през изминалата година мненията за Е-цигарите останаха разделени. Някои експерти продължават да ги смятат за заместител, който предпазва пушачите от канцерогените и други вредни вещества в тютюневия дим. Други предупреждават, че особено за младите те са първата стъпка към дългогодишна никотинова зависимост. Всъщност много пушачи в момента използват електронни цигари. Въпреки това в края на годината едно проучване установи, че много малко от тях трайно се отказват от тютюна.
Както се случва при много нововъведения, не сме застраховани и от изненади. От средата на 2019 г. в САЩ повече от 2000 души, предимно млади хора, бяха хоспитализирани с токсични увреждания на белия дроб. Повечето от тях са ползвали нелегални течности с масло от канабис, доставени от съмнителни дилъри в интернет. В края на годината бе установено, че това тежко протичащо заболяване, наречено ЕVALI /e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury/ е причинено от Vitamin E acetate, наличен в течностите за електронни цигари, съдържащи THC /тетрахидроканабинол/.
Замърсяването на въздуха
Страдат не само белите дробове
Все повече се утвърждава становището за вредното въздействие върху здравето на замърсителите на въздуха. При това фините прахови частици и азотният оксид благоприятстват не само развитието на ХОББ, чиято честота според различни проучвания през по-
следните години е нараснала с най-малко 25%. През 2019 г. бе намерена връзка между съдържащите се във въздуха вредни вещества и редица други заболявания: глаукома, макулна дегенерация, свързана с възрастта, психози, хипертония през бременността, спонтанни аборти. Дори косопадът може да бъде вследствие на това.
Засегнати са най-вече възрастните и хората с хронични заболявания. Според едно проучване рискът от смърт при пациенти с трансплантирано сърце е по-голям, ако живеят в райони с наднормено замърсяване на въздуха с фини прахови частици.
Друго изследване обобщава, че през 2019 г. на замърсяването на въздуха се дължат 800 000 случая на преждевременна смърт в Европа, което намалява очакванията за средна продължителност на живота на европейците с около 2 години.
