На проведената 45-а изложба „Булмедика“ бе представена апаратура, за която всеки мениджър, управляващ лечебно заведение, мечтае. Както и иновативни за България, но иначе добре действащи практики в Германия, Франция и Испания в областта на спешната медицина, трансплантациите  и асистираната репродукция. Поставянето на диагноза и лечението по начин, присъщ на времето на ,,д-р Куин”, когато е можело да се лекува само със стетоскоп без съвременна диагностична, мониторингова, терапевтична апаратура, в ерата на телемедицината са немислими. По темата за спешната медицина говори доц. Младенов от ВМА.

Използването на „желязна” дисциплина в Германия е най-добрият и вече доказал се в практиката модел, за чието приложение и ние имаме подготвени експерти, поясни в презентацията си специалистът. Германската организация включва отлична логистика и връзка – наземна и въздушна, между пациента, екипа и болничните заведения. Там имат алгоритми за всяка спешна ситуация и те са такива, че да могат да бъдат прилагани и от парамедици. Налице са сетове с медикаменти, предварително дозирани към всеки алгоритъм. Има  механизъм за действие при кардиопулмонална ресусцитация при деца, разделени на групи в зависимост от теглото на малките пациенти. Съществува и алгоритъм при гръдна или коремна травма, съответно открита или закрита. Важна част са ясно разписаните правомощия на парамедика и лекаря, както и стъпките в зависимост от спешността на случая и на процедурите, както и това какво е задължително в полеви условия за оцеляването на пациента. Не бива да забравяме като медици и правилото на „златните“ 30 минути. Това са най-важните минути за оцеляването на пациентите, през които е необходимо да се започнат реанимационните мероприятия, при липсата на които те или загиват, или са с тежки усложнения. Тогава спешната помощ, неосигурила адекватно и своевременно лечение, се превръща в такси за транспорт на пациента.

По време на научната проява преходът от спешната помощ към трансплантации беше направен от Dr. Jean Paul Jacob от Агенцията по биомедицина във Франция. От 2006 г. във Франция работи модел на донорство от пациенти с небиещи сърца. В момента по програмата действат 10 центъра – университетски болници в няколко района във Франция, основно за експлантация на бъбреци, но засега е малко опитът при черен дроб.

Става дума за пациенти между 18 и 55 години във видимо добро здраве, но поради различни причини /ритъмна смърт или друга сърдечна патология/ те падат на улицата. Или пък за пациенти с внезапна сърдечна смърт, настъпила по време на терапия в лечебно заведение. Категориите, подходящи за дарителство на органи във Франция, са по класификацията на Maastricht 1, 2 и 4. За Maastricht 3 протичат дебати за приемане на този критерий – пациенти с кардиак арест по време на болнично лечение, при които се прекратяват терапевтичните процедури или са с отказ от такива приживе. Пациентите с кардиак арест във Франция са 50 000 годишно. Протоколът, по който се работи, е от 11 стъпки, като се прави ,,бърз анализ” на потенциалния донор при всеки един етап: откриването на пациента; опит за възстановяване на сърдечната дейност чрез кардио-пулмонална ресусцитация не по-малко от 30 минути; пациентът се поставя върху специална поставка с колан, който извършва индиректен сърдечен масаж (той е по-ефективен от този, извършван от лекарите, защото не се „изморява“); обдишва се с маска с кислород.

Транспортира се пациентът до лечебно заведение, където има екип, обучен да работи по тази програма. Следващите стъпки: в спешния център се доказва мозъчната смърт на пациента, като се спират действията по CPR за 5 минути; изготвят се протокол и документите за смъртта; възстановяват се индиректният сърдечен масаж и обдишването на потенциалния донор; поставя се сонда на Gillot с феморален достъп в аортата; позиционира се пациентът и започва изолирано перфузия на бъбреците; поставя се катетър и във v.cava inf. за отвеждане на перфузионния разтвор.

Помпите, извършващи перфузия, могат да бъдат такива, осигуряващи висок дебит на инфузия, или ЕКК, което икономисва перфузионен разтвор.

Успоредно с тези стъпки на реанимация и съхранение на органите стартира изследване на потенциалния донор за риск от трансмисивни инфекции, туморни процеси.

После следва да се открият близките, на които се обяснява, че техният близък е открит в безпомощно състояние, направено е всичко възможно, но не е дошъл в съзнание, а в спешния център е доказана неговата смърт. Иска се разрешение за дарителство и експлантация на органи – бъбреци, от близките. Тези разговори се водят поне на три стъпки, напълно отделни във времето – т.е. екипът е голям и всеки работи в частта, за която е обучен.

От времето на „падане“ на пациента и поставянето на сондата на Gillot не трябва да са минали повече от 150 минути. Перфузия ин ситу е максимум 180 минути, през които се извършват изследванията, анамнезата и разговорът с близките, за предишни заболявания, рисково поведение и разрешение за донорство. Органът трябва да бъде трансплантиран до 18-ия час от стартиране на перфузията ин ситу. Процесите са много динамични и с кратки срокове.

След получаване на разрешение от близките следва експлантация. Специфичното при този вид експлантация и съхраняване на органите е, че те се перфузират с машина с перфузия и темперирана на 37⁰ С, а не се съхраняват в лед и в студени разтвори.

Машината е подходяща и за транспорт, с възможности за поддържане на режима 24 часа, но органът трябва да бъде трансплантиран до 18-ия час след стартиране на перфузията ин ситу. Машината перфузира органа през тези часове, като екипът наблюдава параметрите на органа. Само при достигане на определени стойности на резистанс на перфузия органът е подходящ за трансплантация. Такива са около 50-60% от експлантираните с тази техника органи. По време на експлантация се прави макроскопски оглед за пропуснати находки от клиничния преглед, за туморни процеси.

Техническите причини, поради които не могат да се трансплантират експлантираните органи, са много: разместване на сондата на Gillot с недобра перфузия ин ситу; находки от лабораторните изследвания; отказ на близките преди експлантацията, но все пак при започнала органо-съхраняващата процедура; находки по време на експлантация.

Друга причина за отказ е непостигане на изискваните от протокола стойности на резистанс на бъбречните съдове.

С подобряване на техниката на самата процедура, при по-добра оценка на донора преживяемостта на бъбрека след трансплантация от донори с мозъчна смърт  и от донори със сърдечно спиране е вече изравнена.

Финансовите средства за закупуване на техниката и консумативите, необходими за този вид донорство, са по-малки от годишната стойност за двама пациенти на хемодиализа /35 000 лв. на година/.

Необходими са:

l Устройство за индиректен сърдечен масаж – 8000 € и 100 € за консумативи. На първо време са достатъчни 5-10 устройства за линейките на Спешния център в София;

l Машина за перфузия на бъбрек – 15 000 € и 700 € за консумативи. По две машини на център /в лечебно заведение със Спешен център и в близост до Клиника с кардиохирургия /с обучен екип: на първо време – УБ ,,Лозенец” и УМБАЛ ,,Александровска”;

l Перфузионни разтвори – 1773,40 лв./5л: с ЕКК са необходими 4 литра; с помпа за бърза инфузия – 20 литра.

l Алгоритмите и протоколите ще ни бъдат предоставени за адаптация от Агенцията по биомедицина във Франция безплатно, на базата на дългогодишно сътрудничество между двете държави в областта на трансплантациите.

l Обучението на лекарите може да бъде осъществено в рамките на предстоящия туиниг проект между двете агенции: по биомедицина във Франция и  по трансплантации в България, с финансиране от Европейската комисия, което ще започне в края на 2011 – началото на 2012 г.

Обсъждани бяха и теми за българското законодателство в областта на трансплантациите и нивото на адаптацията им към европейското законодателство. Психолози от НБУ и СУ ,,Климент Охридски” коментираха критичните моменти в разговора с близките и психо-соматичните проблеми на пациентите, свързани със самата трансплантация.

Бяха споменати включително показанията и противопоказанията за донорство, както и новите препоръки за вирусологичен контрол на донора и реципиента. Изключително иновативна презентация на тема: имплантация на VAD (подпомагащи сърдечна помпена функция дивайси), история и настояще, като преход към трансплантация или окончателна терапия /destination therapy/.

Създаването на медицински изисквания с акцент не върху количествени, а върху качествени показатели е основна цел на Изпълнителната агенция по трансплантация. По темата за качествения контрол в ин витро лабораторията д-р Каледон сподели дългогодишния си опит, отговарящ на европейските стандарти. Д-р Глория Каледон е директор на ин витро лаборатория IUI-Barcelona, има почти 30-годишен стаж като ембриолог и почти 20-годишен опит в контрола на качеството на медицинските изделия и среди за ин витро, включително качество и контрол на въздуха в помещенията на ин витро лабораторията. Тя е била част от екипа, осъществил първото ин витро бебе в Испания. Участвала и организирала е много интернационални събития в областта на асистираните репродуктивни технологии и има публикувани над 200 статии в национални и международни научни списания.

Д-р Георги Николов от МЦ „Репробиомед“ запозна присъстващите с мотивите за промяна на Наредбата и на медицинския стандарт за асистирана репродукция – той е представител на работната група към МЗ по промяната на Наредба № 28. Д-р Николов предостави информация за тенденциите в контрола и надзора в репродуктивната медицина. Той е и експертът, излъчен от ИАТ, за представител на България и водещ консултант по международния проект SOHO Biovigilance&Surveillance. В научната проява участваха още: Боряна Рапонска от ИАТ с доклад „Квалификацията/валидиране на оборудване в ин витро лабораторията”; Радина Велчева от фондация „Искам бебе”; Силвия Терзийска – психотерапевт от института „Екология на мисленето”; д-р Петър Василев – психиатър, психотерапевт и супервизор по когнитивно-поведенческа психотерапия, първи председател на българската асоциация по поведенческа психотерапия и др.

Изводът от съпътстващата програма на изложението „Булмедика“ може да бъде, че „Медицината на ХХI век е съвкупност от съвременна апаратура, компетентни специалисти и разумен мениджмънт“.

Д-р Теодора ДЖАЛЕВА