Анализ на д-р Георги Лазаров – специалист по урология и андрология в Първа АГ болница „Св. София” в столицата

- Бих желал да разкажа за провелата се в нашата болница научна конференция на тема „Вродени и генетични заболявания при мъжкия плод, които в по-късна възраст биха довели до стерилитет”. Присъстваха андролози, детски уролози, детски ендокринолози, както и представители на неправителствени организации – Асоциация „Искам бебе”, Асоциация за семейно планране и др.
Първата част бе посветена на пренаталната диагностика на половата система на плод от мъжки пол. А втората – на ниските нива на тестостерон при млади мъже на възраст между 35 и 45 години.
Когато започнах да търся в научната литература отговор на въпроса какво точно се случва при тези мъже, които живеят с по-ниски нива на тестостерон през целия си живот, отговорите ме отведоха до сферата на ембрионалното развитие. Няколко са факторите, които са важни – да има естествено една „X” и „Y” хромозома в съответния ген за мъжки пол. Второ – важно е половата хормонална ос да има нормални параметри. И третият изключително важен фактор е плацентата. Когато тя е на необичайно място, когато при бременната е налице ня-
какво сърдечно-съдово заболяване, когато има артериална хипертония /без лекостепенната/, тогава кръвоснабдяването към плода не е пълноценно, не е достатъчно, появяват се аномалии в половата система на плода. Има и други генетични аномалии, но те не са свързани с тези процеси. Значение, разбира се, имат и други фактори – тютюнопушенето влияе, независимо дали жената е бременна или не, употребата на алкохол, а напоследък – и употребата на различни дрогиращи ве-
щества. Става дума за фактори с отношение към изграждането на мъжката полова система с отношение към появата на стерилитет. Има проучвания в Дания, в Швеция, които доказват, че т. нар. ендокринни разрушители се формират от вредните въздействия около нас. Те се намесват в полово-хормоналната ос и така настъпват много промени. Доказано е също, че при жени, работещи в среда с хербициди,също е по-голям рискът за повлияване върху половата система на плода.
В научната литература няма много проучвания, все още няма стандарти, които да насочват. Аз съм ревностен защитник на теорията, че трябва да започнат да се изследват бременните – както това се прави за сърдечно-съдови и други проблеми на плода. Идеята е винаги да се търсят и възможни аномалии в половата система на плода. Известно е, че тестостеронът има пик на 6-а и 16-а гестационна седмица, когато се оформя скроталната торбичка. Затова между 16-а и18-а седмица е нужно да се направи първият преглед за размерите и нормалността на външните полови органи. Известно е също така, че след
25-а г. с. тестисите започват да слизат в скроталната торбичка, защото преди това са разположени в корема. Според проучванията до 98% от тестисите трябва да бъдат в торбичката до 34 г. с. Ясно е обаче, че между 25-ата и 34-тата г. с. е доста дълго време и ние не знаем какво се случва и колко процента например трябва да бъдат на място в 30-ата седмица. Все още не е налице информация за този период, като става дума за информация с научно, но и с приложно значение. Все още няма отговор и на въпроса – тези 20%, които не са на мястото си до 30-ата седмица, дали не носят някаква аномалия? Затова между 32-ра и 34-та седмица е вторият период, когато е добре да се прегледат бременните. Кои жени оба-
че трябва да се наблюдават? У нас годишно има 45-50 хил. раждания, дори 50 на сто да са на мъжки плод, не е нужно на всички тези бременни да се прави изследване. Но е нужно на първо място при рискова бременност, което означава: бременност под 16 години, бременност над 37 години, всички анормални състояния на плацентата и др. Доказано е, че разположението на плацентата е рисков фактор. И друго е проучено – при бременни с индекс на телесната маса над 30 настъпва ранно напълняване на плода. Немски учени изследват и доказват, че такива момчета, когато станат над 30 години, живеят с по-ниско количество тестостерон. И още – интраутеринната ретардация на плода, подозрения за аномалии на плода също влияят; бременността след инвитро процедури сама по себе си също е рискова.
Когато АГ-специалистите имат съмнения и правят диагностика на плода, могат допълнително да наблюдават и тези, свързани с мъжкия пол особености на плода.
У нас в момента ембрионалната диагностика е по желание. Затова след конференцията подготвяме аргументирано становище до Научното дружество по акушерство и гинекология, за да влезе такава диагностика в техния АГ стандарт. Когато има утвърден стандарт, тогава нещата ще се регулират. Засега такива прегледи се правят само в нашата болница и то при рискова или патологична бременност.
Идеята за задълбочено проучване по втората тема е фактът, че не е малка групата на мъжете, които живеят с по-ниски нива на тестостерон, отколкото своите връстници с нормално състояние.
В своята разработка показвам, че мъжете с по-ниски нива на тестостерон имат промени в оплодителната способност, имат нестабилна ерекция, как-
то и проблеми с простатата. Освен това е доказано, че когато нивата на тестостерон са по-ниски, се откриват по-високи нива на женския полов хормон естрадиол. Именно съотношението тестостерон – естрадиол, според нас, е разковничето за развитие на простатния аденом. Още през 80-те години на миналия век е доказано, че формирането започва още на 31-годишна възраст на мъжа – патоанатомите са открили отделни гнезда на зараждащ се аденом. Приема се, че причината е в нарушеното съотношение, защото знаем още, че при ниски стойности на тестостерона самата простатна жлеза не се развива особено. При хормонално чувствителния рак на простатата е доказано прекратяване на действието на тестостерона, защото рецепторите за тестостерон са открити в средния дял на жлезата.
В повечето случаи намаленото количество тестостерон е свързано с наднормено тегло при тези мъже. Затлъстяването, както и факторите на околната среда – стрес, алкохол, дрога и др. също са рискови фактори. Когато установим ниски нива, първо съветваме мъжете за промяна в начина на живот. Защото е доказано, че всеки 5 кг наднормено тегло свалят две единици от тестостерона. И обратно – ако с 10 кг се понижи теглото на мъжа, тестостеронът ще се увеличи с 4 единици. Готов тестостерон за млади мъже не се препоръчва, защото външният тестостерон блокира сперматогенезата. Предписва се външен тестостерон, само когато въобще няма производство още от ембрионалното развитие. Нивото на стреса също потиска нивото на тестостерона. Например българският препарат Трибестан индиректно влияе на клетките да произвеждат повече тестостерон.
Ето как двете теми на конференцията, които са междинни, всъщност са взаимно свързани. Опитвам се да хвърля мост между урология и акушерство и гинекология, между урология и ендокринология. Идеята е да се търси връзката. Темата за тестостерона при млади мъже например е малко позната у нас. Проф. Филип Куманов се занимава, но повече като ендокринолог, отколкото в частта за половата система.
В обобщение ще повторя, че трябва да се действа, трябва в алгоритъма за пренатална диагностика да се включи изследване на тестисите на плода от мъжки пол, трябва още да се проучва защо при някои мъже сперматозоидите са по-малко подвижни.
Лично аз смятам, че андролозите сме малко длъжници на нашите пациенти, може би защото инвитро технологиите донякъде спряха нашите проучвания какво още можем да направим за мъжете в бъдеще. Защото проучванията, с които се запознах, главно от скандинавските страни, продължават дълго, проследяват какво се случва с мъжете, заченати инвитро, как се променят тестостероновите нива при различни мъже в различни периоди от живота и в различни региони. Нужно е да „облечем” в цифри от България данни и наблюдения, защото за всяка страна съществуват етнически особености.
Обичам да търся отговор на въпроса „защо”. Нямам много съмишленици, но възнамерявам да продължа търсенето в забележителната сфера на мъжкото репродуктивно здраве.