Ще започна с две встъпителни обобщаващи, свободни умозаключения и по-нататък ще се придържам само към научния подход при последващото обсъждане:

Първо – вглеждайки се в обстановката днес, с голямо учудване установих, че въпреки наличието на цялостна законова и подзаконова област: Закон за здравето, Закон за лечебните заведения, ЗЗО, Закон за съсловните организации, граждански процесуален и наказателен кодекс, гарантиращи, от една страна, ясност при определяне, а от друга – мерките за защита и наказание при установяване на лекарска грешка, сме свидетели на развихрящ се остракизъм от страна на обществото към медицинската дейност, което – ако продължава – неминуемо ще доведе до остракизъм и от страна на медицинската общност. И тогава какво ще правим?

Второ – днес благодарение на тази ситуация двете противостоящи си общности общество/медицинска общност  са оставени сами една срещу друга. В целия свят между тях стоят не журналята или МВР, а правото, т.е. адвокатурата, досъдебното и съдебното производство. Дали тази ситуация е съзнателно възпроизведена или не? Факт е, че много добре се използва както от властта, така и от обществото. Едно е да работиш под пресата на правото, друго е под пресата на обществото. И ако тази невиждана никъде ситуация не бъде преодоляна, нищо добро не очаква цялото ни общество. Днес ние с вас трябва да застанем срещу всички – общество, медии, власт, и да заявим с цяло гърло – да, ние сме за правото, а не за вълчето виене и жажда за кръв. Това ни задължава да постигнем обществен консенсус за лекарската грешка.

Лекарска грешка – определение

В съвременната литература – медицинска и правова, има няколко определения за лекарска грешка и нейното название. Самият факт, че съществува това многообразие, показва безсмислеността на споровете около названието. И моля да приемем общоприетото – лекарска грешка. Не споделям разделението, което ни се внушава, на лекарска и медицинска грешка. В законодателството ни (Закон за здравното осигуряване) има само един изпълнител и това са лекарите и зъболекарите, така че няма нужда да бягаме от тази отговорност. Ако ядем пържолата, нека я поемем с вината.

Лекарска грешка е медицински термин – т.е. нейното установяване, определяне, доказване и отговорност са приоритет на съответните, определени със закони субекти – вещи експертни лица, одитни органи, специализирани комисии на двата съюза. Едва след тяхното заключение би трябвало да се премине към съдебни действия. Това трябва да бъде най-важното ни искане на първо място към самите нас и след това – към обществото и правораздавателните органи.

Искам да представя пред вас моята идея за класифициране на „лекарска грешка”.

І. Институционална

От институционална гледна точка определението на понятието „лекарската грешка” има две страни:

1. Системна: когато системата на здравеопазване, доставчик на медицински услуги, е избрала неподходящ начин за тяхното практическо прилагане и това касае нейните структури независимо от собствеността и мястото на прилагане – болнична, доболнична или СМ.

2. Лична: когато едноличният доставчик на здравни услуги е избрал неподходящ начин за тяхното практическо прилагане независимо и в противоречие с установените правила.

ІІ. Медицинска

1. Добросъвестно заблуждение: представлява добросъвестно заблуждение на лекаря в неговата професионална работа, дължащо се на несъвършенство на медицинските знания, методите за диагностика и лечение, на особеното протичане на заболяването при дадени болни или на обективно трудните условия, в които се е осъществила дейността на лекаря (Ст. Раданов,  Siela, 2006).

2. Недопустими или недобросъвестни грешки: представляват „лекарска грешка”, допусната поради непредпазливост, небрежност, самонадеяност, нехайство, ниска квалификация, проявени в условията на действие или бездействие.

Ако приемем тази класификация, би трябвало да се съгласим и с едно друго разделение, споделяно от много автори: „лекарска грешка” с основание за наказателноправна отговорност; „лекарска грешка” без основание за наказателноправна отговорност.

Тук е може би и най-важната функция на споделените по-горе институции начело с БЛС, които да определят тези две хипотези. Считам, че това е и най-важната част от предстоящите дискусии около кръглата маса.

От гледна точка на тази кръгла маса административните нарушения са извън домена на разглежданата теза, въпреки огромните им обем и тежест в общия кюп на т.нар. „лекарска грешка”.

Видове грешки

1. Погрешна диагноза, липса на диагноза или забавяне на диагнозата. Тази грешка има обективен (лекарски) и субективен (неточна информация от друг лекар, пациент или негови близки) характер.

2. Грешен ход на лечение.

3. Грешна медикация (грешен пациент, грешна доза, грешно време, грешен път). Тази грешка в огромния брой случаи има обективен характер.

4. Грешна топография. Най-често има обективен характер и е домен на хирургичните и свързаните с такава дейност специалности.

5. Прилагане на самоволна медикация или други лекарски манипулации от страна на пациентите.

6.Трансплантация на органи, тъкани и клетки (включително кръвопреливане).

7. Неправилно (непълноценно) попълване на документация.

Причини

І. Системни

1. Усложнени технологии, силни лекарства.

2. Разширяващ се домен на активното и интензивното лечение, удължаващ се престой в болницата.

3. Липсващи системи за обмен на информация относно грешките водят до липсата на анализ  и изработване на проспективни стратегии.

4. Липсващи  или фрагментирани системи за докладване в рамките на болницата, водещи до липса на координация и до ескалация на грешките.

5. Прекомерно разчитане на автоматизираните системи за предотвратяване на грешките.

6. Намаляването на разходите на болниците в отговор на тоталното намаляване на приходите.

7. Вариации в образователната система, следдипломната и продължителната квалификация.

9. Околна среда и дизайн фактори.

10. Инфраструктурна недостатъчност.

За съжаление това са световни причини, а не само наши. Разбира се, у нас тези причини са доведени до съвършенство. Всички те в различна степен допринасят и оформят т.нар. от мен системни грешки и дават основание на Американския институт по медицина да твърди, че проблемът с лекарските грешки не е в лошите хора, работещи в областта на здравеопазването. А че добрите хора, работещи в нея, работят при лоши системи, които трябва да бъдат направени по-безопасни.

Тук е огромната роля на трите системи, призвани да сведат до минимум системните грешки: здравна система (МЗ и неговите институции); финансираща система (НЗОК); медицина (БЛС, БСС, научни дружества). Само в комбинация, с консенсус и с общи перспективи може би (ако не утре, то поне вдруги ден) ще имаме възможност да прилагаме своите умения при други условия.

ІІ. Лични.

1. Умора

2. Депресия и изтощение.

3. Работа на повече от две места.

4. Финансов и икономически стрес.

5. Тежка държавническа и административна недостатъчност.

6. Държавен и медиен натиск – въобще всичко, на което е подложен всеки нормален български гражданин. Този списък може да бъде попълван до безкрайност.

Най-сериозният недостатък на съвременното световно разбиране, определяне и санкциониране на „лекарската грешка” се състои в това, че данните се основават на административни отчети, а не на клинични записи.

Но представете си в днешната ксенофобска атмосфера в България как един лекар добросъвестно описва в ИЗ добросъвестното си заблуждение, довело до влошаване, а не дай Боже, до смърт, какво ще се случи. Това значи сам да окачи въжето на шията си.

Характерна за България е тоталната липса на информация относно този проблем. Това касае както институционалната, но в още по-голяма и важна степен медицинската информация. В нашите среди днес се счита, че е признак на дебилност да обсъдиш своята грешка с колегите  си,  камо ли да я направиш обществено достояние. Как тогава ще имаме информация и как ще продължи нашето обучение? Древните са казали: „Само идиотът се учи от собствените си грешки, животът е твърде къс за това. Умният човек се учи и от чуждите грешки“.

Нашата най-важна задача е как да осъществим днес този информационен поток, като на първо място удовлетворим собствения си лекарски интерес, а на второ – този на обществото. Най-лесният път е да направим като държавата – класифицирана информация. Но това не е добрият път. Ако някой може да ми обясни защо аз, нормалният 65-годишен, неосъждан, плащащ редовно данъци и т.нар. лекар, имам по-малко право от един депутат или министър с доказани престъпления да знам истината за състоянието и проблемите на моята държава, скривайки се зад ефемизма „класифицирана информация”, то ще стане ясно защо и ние не желаем да систематизираме и огласим собствените си грешки. За съжаление това е световна практика. Но все пак ние сме длъжни да поправим този си „порок”.

Предварително ще споделя някои от най-разпространените тези, които вероятно ще породи тази дискусия.

1. Защо да оповестя грешката? Какво ще помогне това на пациента, като той и без това ще или е умрял?

2. Да разкажем на семейството за грешката? Те само ще се чувстват по-зле.

3. Беше вина на пациента. Ако той не беше така (наднормено тегло, множество болести, старост и т.н.), тази грешка нямаше да причини толкова щети.

4. Е, ние направихме всичко възможно. Тези неща се случват.

5. Ако ние не сме абсолютно сигурни, че грешката е причинила вреда, не трябва да я съобщаваме. Тези тези, разбира се, могат да се разширяват безкрайно.

Традиционното схващане е, че грешките се дължат на грешки, направени от лица, които могат да бъдат санкционирани за тези грешки!

Нов консенсусно постигнат подход е коригирането и намаляването до приемлив брой на грешките чрез непрекъснато усъвършенстване и създаване на нови правила с възможност за отчет и информация в системата с цел предотвратяването им.

Всичко дотук беше в сферата на констатациите. И ако завършим с това, по-добре да бяхме направили една научно-практическа конференция в добрия стар стил.

Предложения

1. Създаване фигурата на “data repositary” – „информатор”, за всяка болница, за всяко ДКЦ, за регионална структура на ОПЛ, за ЦСМП със съответни задължения.

2. Създаване на национална регистрираща и оповестяваща система за грешки.

3. Ежегоден отчет за броя, вида и предложения за промяна на нормативни документи.

4. НРД – задължително присъствие на упоменатите субекти в структурите на здравната система, иначе да няма договор.

5. Цялата система под егидата на БЛС, отчет – пред Събора.

6. Промяна в НПК – досъдебно и съдебно преследване след установяване на „грешка” от съответните органи.

В сферата на грешките медицината е най-близко до въздухоплаването: много от факторите, които водят до грешки в двете области, са сходни. И при двете често грешките са фатални. И при двете, ако първата грешка не бъде радикално решена, последващите нарастват в геометрична прогресия. И при двете има наличие на „черна кутия”, но за разлика от авиацията при нас тя е неофициална и неотваряема. Ето защо искам да завърша тази презентация със следния призив:

Колеги, да отворим или не кутията на Пандора? Това е въпросът!