Вие сте в: Начало // Всички публикации // В битката срещу затлъстяването всяка загуба е победа

В битката срещу затлъстяването всяка загуба е победа

- Уважаеми проф. Боянов, моля да започнем с дефиниция за затлъстяването и начините за доказване на това заболяване. Както и с философския въпрос – защо напоследък затлъстяването се определя като епидемия? То болест на съвремието ли е, след като вече има и ден за борба срещу него?
- В отговора си на първия въпрос ще цитирам Препоръките за добра клинична практика при затлъстяване на Българското дружество по ендокринология и МЗ от 2019 година: „Според дефиницията на СЗО затлъстяването представлява хетерогенен многофакторен синдром на прекомерно отлагане на мастна тъкан в тялото, което повлиява неблагоприятно здравето. Включено е в МКБ като заболяване през 1948 г. и понастоящем е с код E66 в МКБ10. От 1998 г. СЗО въведе показателя Индекс на телесна маса (ИТМ) и понастоящем той е широко възприет метод за дефиниция и класифициране на телесната маса при лица над 18 години“. Допълнителен критерий за наличие на висцерално затлъстяване е повишената обиколка на талията – над 80 cm за жени и над 94 cm за мъже. Този допълнителен критерий е валиден, ако ИТМ е < 35.0 kg/m2 и може да бъде повишен дори при нормален ИТМ (така нареченото „метаболитно затлъстяване при нормално телесно тегло“). Нормалните стойности на ИТМ и обиколката на талията не са базирани на популационни извадки, а на проувания на реалния сърдечно-съдов риск. С този въпрос са се занимавали първи американските здравни застрахователи. При стойности на ИТМ > 25.0 kg/m2 или на талията над вече посочените, започва да се натрупва допълнителен риск за сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и други заболявания и инциденти. И да, наистина затлъстяването се превръща в епидемия. По данни от проучване на БДЕ от 2016 г. в България 33,2% от населението над 20-годишна възраст е със затлъстяване, и то значимо по-често при мъжете, отколкото при жените (38,8% срещу 28,3%). С напредване на възрастта и честотата на затлъстяването нараства значимо − от 26% при младата възраст (20-44 г.) до 38,8%, респ. 39,6% при средната и напредналата възраст (45-59 г. и >60 г.). За учудване, лицата, които живеят на село, значимо по-често имат затлъстяване в сравнение с тези, които живеят в големите градове (33,3% срещу 29,3%). Около 34% от населението у нас имат наднормено тегло.
- Какво сочи основаната на доказателства медицина за връзката между затлъстяването и последващите здравни рискове?
- Доказателствената медицина дава неоспорими доказателства за връзката между затлъстяването и много други заболявания. Ако затлъстяването датира от млада възраст, най-често първата система, която страда, е опорно-двигателният апарат. По-нататък се развива и типичният метаболитен синдром (дисгликемия, диабет, дислипидемия, артериална хипертония и т.н.), синдром на сънна апнея и много други. В крайна сметка, освен влошеното качество на живот (неудобства, влошена самооценка и други), се повишават сърдечно-съдовият риск, рисковете за поява на неоплазми, най-накрая – и смъртността.
- Както при всички заболявания, голяма е ролята на лекаря – на кой точно лекар, на какво ниво, кога? Готова ли са медицинската наука и фармакологията за отпор на епидемията?
- Моето лично мнение е, че медицинската практика и фармакологията не са готови да дадат достатъчен отпор на епидемията от затлъстяване и наднормено тегло. Първо, защото в тази битка противостоят две страни. От едната страна стои удоволствието от храненето, всички усилия и реклами на хранително-вкусовата промишленост. От другата страна са призивите за спазване на дисциплина, рационално хранене и т.н. Ясно е коя от двете страни постига по-голямо влияние върху съзнанието на хората. И второ, медикаментите за лечение на затлъстяването са много малко на брой (у нас се броят на пръстите на едната ръка), а са и доста скъпи. Бариатричната хирургия у нас все още прохожда – обемите оперативна дейност са твърде скромни в сравнение с водещите страни в тази област. Затова и ролята на лекаря е толкова важна – да идентифицира проблема и да насочи вниманието на пациента към възможните последствия и начините за справяне.
- Кое е най-важно за медиците, след като резултатът в голяма степен зависи от самия пациент? Защо в т. нар. guidelines се твърди, че е нужен мултидисциплинарен екип? И защо все повече говорим за персонализирано лечение?
- Лечението на затлъстяването по същество представлява цялостна промяна в стила на живот на засегнатите лица (диета, физическа активност, евентуално медикаментозно лечение). Тази промяна не може да се случи „от днес за утре“. Привикването става бавно и нашите пациенти имат голяма нужда от професионална подкрепа по този път. Обичайно лекарят, на когото има най-голямо доверие масовият пациент, е общопрактикуващият (ОПЛ), а не специалистът. Затова и ролята на ОПЛ за започване на борбата с наднормените килограми е от решаващо значение. От друга страна, един лекар не може да обхване многобройните аспекти на затлъстяването. Нужни са знанията и опитът на много и различни специалисти, за да се разбере в пълнота цялостният проблем. Чисто психологически сходните послания от страна на различните специалисти стабилизират доверието на пациентите и желанието им да постигнат желаните резултати. Затова във всички ръководства се говори за холистичен подход, за мултидисциплинарен екип (диетолог, ендокринолог, други медицински специалисти). И в тази област на формиране на подобни екипи, ние, струва ми се, изоставаме.
А лечението става все по-персонализирано. Това се случва в резултат на големия напредък в областта на генетиката, нутригеномиката и много други съвременни области на медицинската наука. Така например, определени генетични съчетания могат да допринасят за предпочитане на определени видове храни, които обаче не са най-подходящите за конкретния човешки организъм. Тоест, генетичните изследвания могат да подпомогнт избора на най-подходяща диета. Друго интересно направление се занимава с микробиота, изяснявайки как бактериите в червата (говорим за милиони и милиарди от най-различни видове) допринасят за преработката и усвояването на хранителните вещества. От тази гледна точка може да се каже, че всеки човешки организъм е уникален, неповторим. Затова и персонализираната медицина проправя все по-уверено своя път в клиничната практика.
- Защо наричате задачите на лекаря не толкова терапия, колкото мениджмънт на затлъстяването? Какви са целите на лечението/мениджмънт? Моля за читателите на специализирания вестник да опишете накратко алгоритъма за подход към болни със затлъстяване.
- Като се има предвид, че лечението на затлъстяването изисква всекидневно спазване на правила за умерен и рационален стил на живот, неслучайно лекарят може само да направлява процеса. Оттам идва и понятието за „управление на болестта“. Насоките дават медицинските специалисти, но изпълнението им зависи изцяло от желанието и силите на пациента. Алгоритъмът за подход към болните със затлъстяване включва две основни части – оценка на здравните рискове и лечение. Подходът за нормализиране на телесното тегло стъпва върху промяната в хранителните навици и физическата активност. При ИТМ ≥27 kg/m2 със съпътстващи заболявания или ИТМ ≥30 kg/m2 са налице показания за медикаментозно лечение. Като предложение за първи избор в Правилата за добра клинична практика при затлъстяване от 2019 г. е посочено всекидневното подкожно приложение на 3 mg лираглутид. При неуспех, противопоказания или сериозни странични действия се предлага перорално лечение с орлистат или съчетанието налтрексон/бупропион. Очаква се и навлизане на пазара на продукт за подкожно приложение един път седмично – на основата на семаглутид 2,4 mg.
- Уважаеми проф. Боянов, моля споделете в заключение Вашия опит от практиката за превенция и лечение на затлъстяването. Дали българският пациент е различен в отношението си и към този здравословен проблем?
- Борбата със затлъстяването е продължителна, непрекъсната – с частични победи и загуби. Реално тя следва да се води почти цял живот. Не мога да кажа дали българският пациент е различен от тези в други страни, тъй като от доста отдавна не съм посещавал чуждестранни лечебни заведения. И все пак, психиката на пациента е подвластна на определени стереотипи – затова има издадени цели книги. И нека не забравяме, че пациентът мисли съвсем различно от лекаря и медицинските специалисти.
Можем да обобщим философията на казаното дотук с две добре познати сентенции: „Животът е борба“ и „Движението е живот“.

Въпросите зададе Дарина Стоева

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by My. Modified by ForumMedicus. Powered by WordPress.