С вратички в регулацията, с недостатъчен контрол.

Известно е, че в масивите на НЗОК се съдържа най-голям обем информация за потреблението на лекарства у нас. Известно е също така, че НЗОК е най-голям платец за лекарства в здравната система у нас – по протоколи, по рецепти за домашно лечение, за болниците. Не е нужно да се напомня, че през годините темата за ценообразуването на лекарствата и процентите на реимбурсирането им често е дискутирана. Промени се и нормативната уредба. Но тъй като материята е тежка, а познавачите не са много, най-често шум се вдига за един или друг препарат, изчезнал от пазара, появил се с много висока цена и др. Общата картина никога не е била твърде ясна. Вероятно защото и участниците в създаването на лекарствена политика са много – вземащите решения /Парламент, МС, МЗ/; Националният център по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти; Изпълнителната агенция по лекарствата; партньорските организации на иновативните фирми и БГфармА, фармацевтичните структури, дистрибуторските компании и т.н. и т.н.

Като покана за изясняване на комплексната ситуация, Националната здравноосигурителна каса организира семинар за журналисти, за да разкрие две неща – какво точно означава „Механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК – основни принципи и алгоритми за изчисляване”. Според огласената дефиниция, механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, е компенсаторна мярка, прилагана при наличие на превишаване на съответните средства за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, с цел осигуряване на достъп на здравноосигурените лица до лечение с лекарствени продукти. Или казано по-ясно – става дума за алгоритъма, по който се изчислява как при надвишение на определени обеми се изчислява отстъпка, която фармацевтичните фирми връщат на НЗОК. Формулата е сложна. Оказва се, че работи.

Още в началото на семинара управителят на НЗОК проф. Петко Салчев цитира някои цифри за движението на средствата за лекарства, предвидени в Закона за бюджета на НЗОК за 2021 г. Така например в сферата на лекарствата, изписвани с протокол и след експертна оценка, от предвидените 478 млн. лв. /13 млн. резерв/ до 30 април са изплатени за лечение на ЗОЛ около 40 процента за около 210 млн. лева. По методиката са възстановени 7 млн. лева. От планираните средства за лекарства за домашно лечение 331 млн. лв. /9 млн. резерв/ са изплатени около 120 млн.лв., което е 36,2 процента. В сферата на онколекарствата при предвидени в бюджета 560 млн.лв. /15 млн. от резерва/ са изплатени 212 млн. лв, по методиката са възстановени над 5 млн. лева.

Договори по механизма за 2021 г. са сключени с всички 172 притежатели на разрешения за употреба на лекарства у нас. Проф. Салчев каза още, че този механизъм не е «дълбоко пазена тайна», на сайта на НЗОК в таблици съществува точна информация какво се случва в сферата.

Интерес предизвика и представеният от Владимир Афенлиев – директор на дирекция «Лекарствена политика», доклад за дисбалансите в достъпа до лекарствени терапии, заплащани от НЗОК, за хронични заболявания. Всъщност сложното заглавие е деликатно подбрано, защото понятието дисбаланс е твърде меко за случващото се и известно отдавна у нас. Известно е, че медикаментите за хронични заболявания са със сравнително ниски цени, но пък се потребяват най-много. Известно е също така, че в тази група влизат много препарати – генерични и оригинални, които се реферират по определена схема, но всички са off patent. Вл. Афенлиев подробна разкри какво се случва с определения за референт продукт с най-ниска цена от дадена група, как анализите отчитат, че често референтът има най-малък /или липсващ/ пазарен дял. Той обясни как, когато става дума за 100% реимбурсиран продукт /по стойността на референта/, се налага пациентите да доплащат в аптеките за други препарати от същата група – доплащането понякога е толкова, колкото заплаща и НЗОК. По-парадоксално звучи това, което се случва в групите с 50% реимбурсация. Ясно е, че НЗОК заплаща 50 на сто от цената на препарата. Но се случва така, че болният доплаща много повече от останалите 50%, защото му е предписан по-скъпият продукт от същата INN.

- Получава се изкривяване на пазарната конкуренция, но по-неприятното е, че хората трябва да доплащат за лекарства, които са реимбурсирани. Ние информираме с езика на цифрите, не защото НЗОК губи много, а защото губят хората, които доплащат, допълни Афенлиев. По-нататък той обобщи отправните точки на НЗОК при анализа на даннитe:

- Известно е, че съгласно Директивата на ЕС и българския ЗЛАХМ всички off-patent медикаменти в реимбурсната листа и в даден INN са еднакво качествени, ефективни и безопасни дотолкова, доколкото имат РУ за употреба от ИАЛ и няма разпореждане от ИАЛ за изтегляне от пазара поради нарушение или несъответствие с изброените три качества или нежелани лекарствени реакции и събития. На база на това те са и 100 % взаимозаменяеми. Остава единствен елемент, определящ по-висока или по-ниска степен на достъпност до лечение, крайната цена за ЗОЛ след реимбурсация.

НЗОК няма правомощия по формирането и регистрирането на цените на лекарствените продукти, както и по одобряване и разрешаване за употреба на база качество, ефективност и безопасност – единствените правомощия са свързани с включване в реимбурсната листа на лекарствени продукти, получили разрешение за употреба /РУ/ и включени в Позитивния списък.

НЗОК единствено администрира и финансира достъпа до лекарствени продукти при установени вече цени и РУ, като единствените възможности с оглед осигуряване на непрекъсваем достъп до лечение на ЗОЛ съгласно действащата законова и подзаконова нормативна база остават механизмът за гарантиране прозрачност и предсказуемост на бюджета и съответните доброволни и задължителни отстъпки, предоставяни от ПРУ съобразно наредбите.

Всичко това ми дава възможност да направя някои изводи от получените данни и установените пропорции:

1. Настоящата лекарствена политика , макар и с елементи на прогенеричност, води до ирационалност и изкривяване на реимбурсния пазар – при наличие на 100% реимбурсация се наблюдава средно от 20 до 50 % доплащане в групите лекарствени препарати, засягащи хронични заболявания.

2. В групите с 25 , 50 и 75 % реимбурсация делът от разходите, генерирани от най-скъпите продукти в групата, почти винаги е по-голям от дела на референта или равните на него – в резултат доплащането е многократно над логичното спрямо определения процент реимбурсация.

3. При определените правила на реимбурсиране и договаряне на цени с ПРУ се получават огромни диспропорции и при еднакъв разход за НЗОК се получава огромен процент доплащане , което води до затрудняване и лимитиране достъпа до лечение на ЗОЛ:

- отказ от лечение, водещо в голям процент от случаите до инцидент или влошаване впоследствие, което налага хоспитализация и оттам сериозно завишен разход за НЗОК за едно ЗОЛ;

- пазарната конкуренция в групите с off patent медикаменти се изкривява и не следва логиката на пазара – лекарствени продукти с по-висока цена преобладават с по-голям пазарен дял при еднакви качество, ефективност, безопасност;

- при логична еволюция на цената към спадане след навлизането на повече от един off patent лекарствен продукт, не се наблюдава спадане на доплащането за ЗОЛ. Напротив – увеличението на броя ЗОЛ, обърнали се към системата, е съпроводено с увеличение на доплащането.

4. Наблюдават се и вторични негативни ефекти от затруднения достъп до лечение, предимно на финансова основа.

5. При определено дефинитивно в нормативната база условие за регистрация на цените на off patent медикаментите /при навлизане на първия генеричен продукт и последващите го след изтичане на патента/ се наблюдават изкривявания, при които е налице по-висока цена за генеричен продукт от цената на бившия оригинален продукт, и тези продукти имат нерядко голям, а понякога и преобладаващ дял от реимбурсния разход в групата.

6. В практически план, на база на посочените данни и от  практическия опит на НЗОК, периодично се стига до 0 % дял от разходите за референтния продукт. Или още по-лошо за достъпа до лечение – стига се до нормативно сваляне на цената за нов референтен продукт, който обаче не навлиза на пазара и води до изкривяване на реимбурсния пазар и затруднен достъп до лечение – получава се нужда от доплащане за доскоро 100 % платен медикамент, при формално наличие, но реална липса на 100 % алтернатива.

7. В практически план НЗОК обработва в off patent групите огромен обем документация за лекарствени продукти, които практически не увеличават, а напротив – затрудняват достъпа до лечение на ЗОЛ при съществуващи безусловно заменяеми алтернативи.

С такива сериозни изводи завърши презентацията на г-н Афенлиев.

В заключение на срещата проф. Петко Салчев подчерта, че коментарите и изводите от наличните цифри и факти в никакъв случай не отменят правото на лекаря да преценява кому какъв медикамент ще бъде най-подходящ. Но изтъкна:

- Някой трябва внимателно да наблюдава пазара на лекарствените продукти, контролът е нужен не само защото става дума за огромен ресурс, но и защото става дума за здравето и доплащането от огромна група хронично болни,които потребяват голям обем лекарства.

Смятам, че е време хората, които разбират от лекарствена политика и лекарствена регулация, заедно с представители на следващ парламент, на ИАЛ, на НСЦРЛП, на различните лекарствени агенции да седнат на една маса и да обсъдят как да се спре доплащането за лекарства от страна на пациентите. Когато поех поста в НЗОК, един от приоритетите ми бе да увелича реимбурсирането, особено от малките проценти. Сега разбирам, че това не е лесно постижимо, защото ограничаващите фактори съществуват. НЗОК не е страна във вземането на решения, но с данните и с експертизата, с които разполагаме, можем да партнираме на всяко усилие за постигане на по-добра лекарствена политика у нас, подчерта още проф. Салчев.