Трудно е да бъдеш бог с трънен венец.
Две картини не мога да изтрия от паметта си през изминалите повече от сто дни, през които следях как едно огнище на разпространение на ново заболяване се превръща в епидемия, а после в пандемия. Едната картина е от град Ухан, от времето преди да бъдат построени за десет дни двете големи болници и преди там да бъде изпратено подкрепление от над 35 000 души медицински екипи от цял Китай. Кой знае как през строго контролираното интернет пространство се беше промъкнал разказ за това как болни хора, коленичили пред болниците, молят да бъдат приети за лечение. Другият натрапчив образ е породен от интервю в началото на март в германското списание Der Spiegel с лекарка от интензивно отделение в Северна Италия. „Принудени сме да решаваме кой да живее и кой да умре“ е заглавието на публикацията.
Двете картини са свидетелство за това, какво се случва, когато възможностите на здравните системи достигнат своя предел. Заветната цел на всички противоепидемични мерки в повечето държави е да бъде предотвратена опасността много хора да се разболеят от COVID-19 в кратък период от време, което би могло да доведе до колапс на болнични заведения. При неуспех могат да се очакват много смъртни случаи, независимо от това колко опасен е вирусът сам по себе си.
Готви се за най-лошото, а ако дойде доброто, е добре дошло. Очевидно от тази мъдрост се ръководят медицински организации и специалисти по медицинска етика в различни страни, които изготвят ръководства за поведение при неблагоприятно развитие и в частност – в случай на недостиг на ресурси в интензивните отделения.
В тези случаи влиза в употреба термин, родил се по бойните полета още през XVIII век – триаж, прилаган в смисъла на медицината при бедствени ситуации /но в случая става дума за вторичен избор между пациенти, които имат животозастрашаващо състояние като дихателна и/или циркулаторна недостатъчност и при нормални обстоятелства са с индикация за интензивно или реанимационно лечение, но няма достатъчно ресурси, най-вече апарати за белодробна вентилация/. Кой и как в тези случаи решава най-тежката дилема – кои болни да бъдат оставени да умрат, след като поради недостатъчен капацитет не e възможно да бъдат спасени всички? Отговорът на този въпрос засяга не само отделния човешки живот, но и дава израз на най-важните хуманни ценности.
Италия
С минута мълчание и спуснати наполовина знамена на 31 март Италия отдаде почит на жертвите на COVID-19 – до онзи момент над 12 000. Три дни по-рано беше отчетен най-големият брой починали за едно денонощие – 971. „Минута мълчание за тези, на които дори не можахме да осигурим достойно погребение“, написа кметът на Бергамо, градът, който е сред най-тежко засегнатите от епидемията.
В периода от 20 февруари до 18 март т. г. 17 713 са потвърдените случаи на COVID-19 в Ломбардия, 1593 (9%) са лекувани в интензивни отделения. Средната възраст на пациентите в ОАРИЛ е 63 години, което предполага до онзи момент, че напредналата възраст сама по себе си не е рисков фактор за приемане в такова отделение. 68% са имали поне едно хронично заболяване. 99% от общо 1300 пациенти с ясен клиничен изход към 25 март са се нуждаели от кислородна терапия, 88% от тях – от ендотрахеална интубация, а 11% – от неинвазивна вентилация. Смъртността в интензивните отделения е 26%. (Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected with SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy, JAMA). „Броят на критично болните, нуждаещи се от интензивно лечение, може да бъде значителен, което налага да бъде планиран адекватен капацитет в интензивния сектор за пациенти с тежка дихателна недостатъчност“, е един от изводите в публикацията.
Преди кризата 74-те болнични заведения в Ломбардия са разполагали със 720 легла в интензивни сектори. Впоследствие са добавени още 482 – с помощта на ново оборудване, със спиране на плановите операции и с преместването на тежко болни пациенти с други заболявания в интензивните отделения в други части на страната.
Според изказване от средата на март на координатора по интензивна медицина за провинция Ломбардия Джакомо Грасели на този етап всички пациенти с шанс да се възстановят и да живеят с приемливо качество на живот са лекувани. Но той добавя, че този подход вече е под въпрос: „Ако преди за някои хора бихме казали „нека им дадем шанс за няколко дни“, сега трябва да бъдем по-строги“.
Когато се освободи легло, двама анестезиолози, специалист по реанимация и лекар по вътрешни болести решават кой ще го заеме. „Възрастта и съпътстващите заболявания са важни фактори, както и наличието на семейство, което да може да се грижи за пациента, след като напусне интензивното отделение, защото той ще се нуждае от помощ“, казва Марко Реста от интензивния сектор на Policlinico San Donato.
И при нормални обстоятелства, когато лекуват пациенти с дихателни проблеми, лекарите в интензивните отделения преди интубация оценяват шанса за възстановяване. Но при епидемията от COVID-19 те трябва да решават все по-често и по-бързо кого да поставят на механична вентилация и кого не – триаж, особено труден за прилагане в католическа страна, в която асистираната смърт е забранена, посочва Ройтерс. Обичайното правило „първи пристигнал, първи спасен“ вече губи смисъл в този контекст.
На 6 март Италианската асоциация по анестезия, реанимация и интензивно лечение (SIAARTI) публикува нов гайдлайн – „Клинични етични препоръки за приемане за интензивно лечение и за прекратяване на това лечение при изключителни условия на дисбаланс между нуждите и наличните ресурси“. (Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili). „Една от целите на тези препоръки е да не бъдат оставяни лекуващите лекари сами да носят отговорност при вземането на подобни трудни от етична гледна точка решения“, казва Луиджи Рициони, ръководител на етичния комитет към SIAARTI.
В указанията не се поставя възрастово ограничение, но се посочва, че целта е да се гарантира интензивно лечение на пациенти с най-голям шанс за терапевтичен успех, като по този начин се насърчава по-голямата продължителност на живота. За пациенти, за които достъпът до интензивно лечение се смята за „неподходящ“, решението за ограничаване на грижите трябва да бъде обосновано и документирано. В случай, че пациентът не реагира на продължително лечение или състоянието му се усложни допълнително, решението за „терапевтично оттегляне“ от интензивна към палиативна грижа – при сценарий на изключително голям приток на пациенти – не трябва да се отлага. То трябва да бъде обсъдено и споделено от лекуващия екип – доколкото е възможно – в диалог с пациента (и членове на семейството), но трябва да бъде взето своевременно. Палиативната седация при пациенти с хипоксия е необходима и трябва да следва съществуващите препоръки. Използването на ECMO (екстракорпорална мембранна оксигенация) в идеалния случай трябва да бъде запазено за центрове с голям капацитет, където пациентът на ECMO усвоява пропорционално по-малко ресурси, отколкото в по-малко специализиран център.
„Винаги бъдете наясно с протоколите и указанията, но никога не забравяйте думата „гъвкавост“. Начинът на работа може да се промени няколко пъти в един и същи ден поради клинични, логистични или организационни проблеми. Най-голямото предимство на указанията е в тяхната гъвкавост“, казва лекар анестезиолог, работещ в болница на „кота нула“, в епицентъра на епидемията. Ето неговият разказ, поместен на сайта за медицинска информация еsanum под мотото „Не можеш да помогнеш на всички, трябва да избираш“:
„През последните две седмици работя непрекъснато, без дори да имам време да разбера какво се случва около мен. За няколко дни бяхме само четирима в моя екип. Останалите бяха или хоспитализирани с COVID-19, или под карантина. Загубих представа за пациентите, които виждам, за интубациите, които съм направил, за обажданията, на които съм отговарял. Междувременно около мен болницата се преобрази, падаха и се издигаха стени, за една нощ бяха откривани нови отделения.
Непрекъснато мисля за тежките решения, които вземах през тези две седмици. Вчера, преди да застъпя нощна смяна, прочетох документа на SIAARTI. Надявам се да бъде полезен на тези, които ще се окажат в моето положение през следващите дни. Когато всички ресурси са оскъдни, не е лесно да се обясни на семейството, че дядо им не е приет в отделението за интензивно лечение, за да се отвори място за по-млад пациент, чието състояние е по-вероятно да се подобри по-бързо, следователно ще заема леглото за по-кратък период от време, след което да дойде следващият. Целта е да се увеличи броят на оцелелите, защото не е възможно да бъдат спасени всички. Решавайте и споделяйте това решение, така че всички да действат координирано. В тази ситуация никой не трябва да бъде набеждаван за „лошият човек“, блокиращ достъпа до интензивна грижа. Що се отнася до комуникацията с близките в случай на смърт, според мен трябва да бъдат създадени специални екипи. Не искайте ние да го правим, не сега. Немислимо е да го правим в малка болнична стая, скрити зад маски или по телефона, както го правя през последните няколко дни. Дори смъртта, колкото и да е трагична, има своето достойнство“.
Междувременно в ново проучване на Imperial college, Лондон, се посочва, че въпреки нарасналия натиск върху здравната система, взетите междувременно мерки в Италия са предотвратили катастрофа в здравеопазването, при която броят на смъртните случаи би бил 3,7 пъти по-висок.
Швейцария
„Кой получава интензивни грижи, когато ресурсите са оскъдни – и кой не?“, пита Neue Zurcher Zeitung на 21 март. И съобщава, че лекари и учени са изготвили препоръки за вземането на „деликатни триажни решения“(Covid-19-Pandemie: Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit). В онзи момент потвърдените случаи на COVID-19 в страната бяха около 6000, в средата на април вече са над 20 000, но до този момент не се съобщава за „тесни места“ в интензивния сектор. Общите указания за триажни решения са изготвени от Швейцарската академия по медицински науки (SAMW) и Швейцарското дружество по интензивна медицина (SGI).
При наличието на достатъчно ресурси всички пациенти, които се нуждаят от интензивно лечение, ще бъдат приемани. В случай, че капацитетът е недостатъчен, пристъпването към триаж е от съществено значение. Тази процедура е изключително стресираща за медицинския персонал и затова е важно да се налични сравними критерии в рамките на цялата страна за прием и пребиваване в интензивно отделение.
И в условията на остър дефицит всички мерки трябва да бъдат подчинени на целта за намаляване на броя на смъртните случаи.
Решаваща за вземането на решение е краткосрочната прогноза. Пациентите, които са с най-голяма вероятност да се повлияят от интензивното лечение, се приемат с приоритет в съответното отделение.
Възрастта сама по себе си не е критерий, който трябва да се прилага, пише в указанията – в противен случай бе била нарушена конституционната забрана за дискриминация по възраст. Индиректно обаче, с издигането на главния критерий „краткосрочна прогноза“, възрастта се взема предвид, тъй като хората в напреднала възраст по-често страдат от хронични заболявания. Така например се посочва, че при възраст по-голяма от 75 години и наличието на поне едно от следните състояния: чернодробна цироза, бъбречна недостатъчност III стадий, сърдечна недостатъчност стадий NYHA > I, прогнозни години живот< 24 месеца, пациентът не подлежи на интензивно лечение.
Регулярно, най-малко на 48 часа се прави преоценка от интердисциплинарен екип на състоянието на пациента и, ако то не се подобрява или се влошава, трябва да се вземе решение дали да се продължи интензивното лечение, или да настъпи промяна в терапевтичните цели към палиативно обгрижване. При тази оценка се прилагат строго медицински критерии и те важат за всички пациенти, които в условията на пълно изчерпване на ресурсите са в интензивното отделение, а не само за пациентите с COVID-19.
В насоките се посочва, че не трябва да се прилагат други критерии, като даване на приоритет на хора с по-голяма социална значимост. Член на Бундесрата се третира по същия начин, както една обикновена гражданка, както и неженен мъж се третира еднакво със самотната майка, посочва Neue Zurcher Zeitung.
SAMW изтъква, че е важно да се изясни волята на пациентите или поне на тези, които са в състояние да го направят, в случай на усложнение на тяхното заболяване. На практика това означава, че всеки от нас предварително би трябвало да помисли за съгласие или отказ от реанимация и механична вентилация, когато ресурсите са оскъдни.
Ако в рамките на триажиране бъде отказано интензивно лечение, трябва да бъде гарантирана пълноценна палиативна грижа. Висококачествената палиативна грижа е категоричен етичен императив, се посочва в гайдлайна и се изтъква важността на облекчаването на страданията на умиращия.
Сложните триажни решения никога не трябва да бъдат вземани от един единствен човек, а трябва да включват интердисциплинарен екип, състоящ се например от лекар от интензивното отделение, интернист и специалист по палиативни грижи. Решенията трябва да бъдат документирани, аргументирани и подписани. В допълнение трябва да се предвидят механизми за действие при последващи конфликти.
Психосоциалните и духовните грижи за пациенти, роднини и здравни специалисти също са от първостепенно значение. Тежестта на триажните решения е многостранна за пациента и семейството му, но тя включва и дистрес с морално измерение за медицинските специалисти, който може да доведе до синдром на професионално изчерпване.
Германия
Според преобладаващото мнозинство от близо 200 германски специалисти по вирусология, участвали в началото на април в проучване на Университетската клиника Eppendorf – Хамбург, сценарий, подобен на италианския, е все по-малко възможен в Германия. Още преди кризата страната бе в най-благоприятно положение по отношение на обезпечеността с интензивни легла – 34 на 100 000 души. За сравнение – във Великобритания са 7, в Кения – 0.26 легла. Въпреки това на 26 март 7 професионални медицински организации, сред които и Академията по медицинска етика, излязоха с документ с клинични и етични препоръки при вземането на решения за разпределяне на ресурсите в спешната медицина и интензивното лечение в контекста на пандемията от COVID-19 (Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie).
В никакъв случай отговорността за „вземането на решения, касаещи живота и смъртта, в ситуация на катастрофичен недостиг на медицински ресурси“ не трябва да се оставя само на отделните лекари, изтъква Германският съвет по етика в своите препоръки, представени на 27 март: „Солидарност и отговорност по време на пандемия“. Свое становище изработиха и още няколко специализирани организации: „Препоръки за подпомагане на страдащи, тежко болни и умиращи хора, както и на техните близки, от гледна точка на палиативните грижи“.
И германските препоръки залагат на клиничната прогноза за успех, т.е. вероятността пациентът да оцелее на интензивно лечение. „Ако медицинските ресурси вече не са достатъчни за всички пациенти, които се нуждаят от интензивни грижи, трябва да се ориентираме към неизбежните решения за подбор въз основа на критерия за успех от терапията“.
В никакъв случай не е оправдано да не се лекуват пациенти с животозастрашаващи състояния, за да се запази интензивният капацитет свободен за по-късна фаза на пандемията.
Интензивната терапия не е показана, ако смъртта настъпва необратимо; ако е безперспективна от медицинска гледна точка, защото не се очаква подобрение или стабилизиране; ако оцеляването e свързано с продължителен престой.
Особено проблематични са ситуациите, при които грижите се прекъсват, за да се спаси друг пациент с по-голям шанс за оцеляване. Това се отнася по-специално за лечението на пациенти, които вече получават интензивна медицинска помощ, но които могат да имат много по-лоша прогноза, отколкото пациент, който се нуждае от легло в интензивно отделение.
При триажни решения всички пациенти имат равни права – независимо дали са в спешното отделение, вътрешното отделение или отделението за интензивно лечение, и независимо дали са с COVID-19, с инсулт или са жертви на злополука.
Волята на пациента – актуална или предварително налична, също трябва да бъде неразделна част от всички решения.
Недопустимо е да се решава на базата на етническа принадлежност, възраст, включително прогнозни години живот, или социалната значимост. Ако възникнат триажни ситуации, държавата не трябва да оценява човешкия живот и следователно не трябва да предписва чий живот може да бъде спасен в конфликтна ситуация.
Великобритания
На 8 април в страната бе съобщено за 854 смъртни случая от COVID-19. Според изчисления на The Guardian това означава, че в рамките на едно денонощие на всеки 92 секунди е настъпвала нечия смърт.
„Първоначално много се разстроих, когато чух за опасността от недостиг на вентилатори за по-възрастните пациенти. Но когато ни съобщиха за огнище на зараза в дома за възрастни, където е 91-годишната ни майка, със сестра ми решихме да кажем на болничния екип, че майка ни, ако се разболее, не би искала да бъде прикрепена към апарат, ако шансовете за излекуване са ниски“, казва цитирана от вестника жена.
„Лекарите решават кой да живее и кой да умре“ – стандартното за такива случаи заглавие се появи и в британската преса, когато в началото на април Британската медицинска асоциация (БМА) огласи новата редакция на препоръките си по медицинска етика във връзка с пандемията от COVID-19. (Guidance for doctors on ethical issues likely to arise when providing care and treatment during the COVID-19 outbreak). В документа сегашната ситуация в британското здравеопазване се определя като безпрецедентна и се посочва, че, въпреки всички усилия, болниците могат и да не издържат на наплива на пациенти, а на лекарите може да се наложи „да осигуряват лечение, надхвърлящо тяхната компетентност, с цел предотвратяване на сериозни щети“. Възможни са ситуации, при които в отделенията за интензивна терапия няма да достигат нито легла, нито респиратори, нито апарати ЕСМО, а медиците ще трябва да избират на основание на това кое лечение е достъпно.
В условията на пандемия БМА прави следните препоръки:
Всички пациенти трябва да получават качествена медицинска помощ, включително и тези, които са в началото на появата на симптомите. Това важи и за хората в терминален стадий, чиито страдания трябва да бъдат облекчени с помощта на съответната терапия;
В случай на недостиг на ресурси е законно и етично да се дава приоритет на отделни пациенти. При това лекарите трябва да се съобразяват с фактори като: тежестта на заболяването, наличието на съпътстващи заболявания, общото състояние на организма и в някои случаи – възрастта.
Тъй като оценката се основава на възможността пациентите да се повлияят бързо от лечението, на някои болни може да бъде отказан достъп до интензивно лечение или изкуствена вентилация. Неизбежно е това да бъде оценено като „косвен дискриминиращ фактор както за възрастните хора, така и за хората с дългогодишни здравни проблеми“, посочва медицинската асоциация, но подчертава: „Въпреки това този начин за оценка на пациентите е законосъобразен при обстоятелствата на сериозна пандемия“. Същевременно лекарите са предупредени, че изключването само на базата на възраст или увреждане би било незаконно, тъй като би представлявало пряка дискриминация. „Няма правно основание на един здрав 75-годишен пациент да бъде отказан достъп до лечение с аргумент за възрастта. Но по-възрастните пациенти с тежка дихателна недостатъчност, вторична на COVID-19, могат да имат много висок риск да умрат, въпреки интензивното лечение и следователно имат по-малък приоритет за приемане на интензивно лечение“.
„Препоръките, макар и необходими, не са опит за конкретно решение на тези изключително сложни етични въпроси. Те могат да подскажат как да се действа в една или друга ситуация, но няма да направят избора по-малко мъчителен и няма да свалят моралната отговорност от тези, които вземат решения“, заяви ръководителят на комисията по етика на БМА Джон Чизхолм.
САЩ
Изминаха 3 месеца, откакто на 20 януари бе идентифициран първият случай на COVID-19 в САЩ, и в средата на април броят на хората с тази инфекция е близо 700 000.
„Първият пациент с COVID-19 се появи в нашето спешно отделение на 7 февруари. Оттогава са преминали повече от 3500 души с тази диагноза“, разказва лекар в болница в Лонг Айлънд, щата Ню Йорк. „Мнозинството (70%) връщаме за амбулаторно лечение. От останалите 30%, които приемаме, 10% се нуждаят от незабавна интензивна грижа или механична вентилация, други още 15% също ще се нуждаят от тези оскъдни ресурси средно два дни след хоспитализацията. Тази констатация ни дава възможност да прогнозираме във всеки момент колко пациенти ще се нуждаят от интензивно лечение и ни помага да планираме и да действаме проактивно“.
Разказ на анестезиолог в друга нюйоркска болница: „Преди да започна работа, чух колеги да си говорят, че имаме бременна пациентка в 27 г. с. с дихателна недостатъчност, но нямаме свободен вентилатор. Обсъждаха, че са в прогресия два сърдечни ареста при пациенти на механична вентилация и ако поне единият от тях умре, ще се освободи апарат за тази пациентка. В този момент се сринах, затворих се в един кабинет и не можах да сдържа сълзите си – в моята 14-годишна кариера смъртните случаи на операционната маса се броят на пръсти, и това, което се случва сега, е непоносимо“.
„Как лекарите и болниците решават кой да получи потенциално животоспасяващо лечение и кой – не?“, пита The New York Times и визира прогнози, при които, в зависимост от тежестта на епидемията, на един наличен вентилатор ще се падат между 1.4 и 31 души.
За най-тежкия избор при разпределението на ограничените ресурси по време на пандемия става дума в публикация в The New England Journal of Medicine (NEJM) от 25 март (The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic). Решенията за изключване на вентилатори по време на пандемия с цел предоставяне на ресурс на друг пациент, не могат да бъдат обосновани по нито един от познатите начини: те не се вземат по искане на пациента или негови близки, нито може да се твърди, че се вземат, защото лечението е безполезно. Дори ако шансовете за преживяемост са малки, при отсъствието на пандемия терапията ще бъде продължена. Тези дефицити може да не са необичайни за страни с хроничен недостиг на ресурси за интензивно лечение, но за повечето лекари, които практикуват в добре осигурени болници, тази ситуация е безпрецедентна.
Гневът, който лекуващите лекари могат да изпитат, когато трябва да спират вентилатори по причини, несвързани с благосъстоянието на пациентите им, не трябва да се подценява – той може да доведе до страдание и стрес у някои от тях. Един от начините за избягване на този трагичен резултат е да бъдат създавани триажни комисии от доброволци, които са уважавани клиницисти и лидери сред своята медицинска общност, и които не са обвързани с непосредствената грижа за съответния пациент. Освен свалянето на отговорността за триажните решения от лекуващите лекари, членовете на комисията трябва да поемат и задачата да информират семейството за взетото решение.
По подобен начин не трябва да се изисква от лекарите и медицинските сестри, които лекуват пациента, да извършват процедурата по прекратяване на механичната вентилация. Те трябва да бъдат подкрепяни от екип, готов да поеме тази роля и притежаващ умения и опит в палиативни грижи и емоционална подкрепа на пациенти и техните близки.
Въпреки че някой може да заклейми триажните комисии като екипи, „издаващи смъртни присъди“, те трябва да имат точно обратната задача – да бъде спасен животът на възможно най-много хора в условията на безпрецедентна криза.
В друга публикация в NEJM на същата тема се изтъква още едно основно положение: при критичен недостиг на ресурси те трябва да бъдат насочени с приоритет към медицинския персонал на предната линия, „не защото техният живот сам по себе си е по-ценен, а защото ролята им е ключова в противодействието на една пандемия“. „Ако лекарите и медицинските сестри са неработоспособни, всички пациенти – не само тези с COVID-19 – ще бъдат застрашени от по-голяма смъртност и от загубата на потенциални години живот. С този приоритет не бива да се злоупотребява чрез разпростирането му към богати или известни личности и политически фигури, както се случи при разпределянето на оскъдните ресурси за тестване“.
В условията на сегашната пандемия много държави спряха икономиките си, за да защитят здравето на своите граждани. Казват, това е доказателство колко много вече се цени човешкият живот в нашия модерен XXI век. Възможно най-честният, законосъобразен и етичен отговор на въпроса кой трябва да бъде спасен, ако не може да бъдат спасени всички, също може да бъде доказателство в тази посока.
