Коментар на д-р Георги Ангов – специалист по нервни болести и невро-отология в УБ „Александровска”

- Световъртежът най-често се дължи на нарушение във вестибуларния апарат, но може да бъде резултат и от други причини като хипотония, анемии и т.н. Възможно е това състояние да настъпи както остро, така и да се развие постепенно.

Острата поява на световъртеж е големият диагностичен и терапевтичен проблем пред лекарите. Когато при даден пациент са налице световъртеж, придружен с гадене, повръщане и остри вегетативни реакции, първата задача пред специалиста е да отхвърли критичните, потенциално опасни диагнози като кръвоизлив в мозъка или исхемичен мозъчен инсулт. Тези диагнози представляват около 20-25% от причините за остро настъпване на световъртеж. Така например, при инсулт се наблюдават и други отклонения в неврологичния статус на болния – двойно виждане, нарушение в говора, едностранна слабост в крайниците и т.н. В такива случаи е по-вероятно да става дума за мозъчносъдов инцидент и е необходимо пациентът да бъде насочен за изследване със скенер, което да определи по-нататъшното поведение, ако евентуално бъде установен кръвоизлив или инсулт. По-често обаче става дума за доброкачествени състояния, които засягат периферията на вестибуларния апарат и могат да бъдат овладени с терапия у дома. Когато бъдат отхвърлени критичните диагнози, се преминава към изясняване на причината за световъртежа – заболяването, което стои зад това състояние.

Статистиката показва, че най-разпространен е т.нар.

доброкачествен позиционен световъртеж

който е пароксизмален, т.е. появява се на пристъпи, които продължават от половин до една минута. Пристъпите винаги са свързани с промяна в позицията на главата – при лягане, обръщане в леглото и при завъртане на главата.

Позиционният световъртеж се дължи на преместването на песъчинки (отолити) от утрикулуса и сакулуса в полуокръжните канали, където нормално ги няма. Става дума за чисто механично състояние, което се лекува с т. нар. репозициониращи прийоми – специални процедури, които се извършват в отоневрологичните кабинети. Чрез приложението им песъчинките се връщат обратно в утрикулуса и сакулуса, а оплакванията на пациентите изчезват напълно. Като изключим онези 25% опасни диагнози, около една четвърт от причините за световъртеж се дължат на това състояние. Пациентите често свикват, сблъсквали са се и преди с него, наясно са и приемат съответните медикаменти. Понякога обаче може да бъде и много стресиращо, особено когато се появява за пръв път. Често пациентите посещават лекаря с мисълта, че са получили инсулт или имат тумор.

Второто по честота заболяване е т.нар.

вестибуларен невролит

Най-често се дължи на вирусна инфекция на вестибуларния апарат, но понякога става дума и за исхемия – запушване на лабиринтната артерия. Това състояние също протича с много интензивен световъртеж, но при него неврологичният статус е негативен и не се наблюдава нищо друго. Много рядко са налице слухови оплаквания – заглъхване на едното ухо, отслабване на слуха и т.н. В такива случаи става дума за лабиринтит. Световъртежът продължава няколко дни, след което започва да намалява и да изчезва. Остава една нестабилност при завъртане на главата, но и тя отзвучава. Последните изследвания показват, че ако пациентът бъде хоспитализиран и се приложи лечение с кортикостероиди, изгледите за възстановяване са доста по-добри.

Друго често състояние, което протича със световъртеж, е

Мениеровата болест

Става дума за свръхнатрупване на течност в лабиринта в слуховия и във вестибуларния апарат. Нормално в слуховия и във вестибуларния апарат е налице определено количество течност (ендолимфа), която циркулира. Но понякога поради свръхпродукция или поради намалена абсорбция течността се задържа в лабиринта, количеството нараства и в един момент мембраните не могат да издържат и се спукват. Тогава се проявяват много характерните мениерови кризи, които са съчетание между вестибуларни и слухови синдроми – световъртеж, намален слух, заглъхване на ухото. Всички те връхлитат пациента отведнъж, като в рамките между 4 и 8 часа отминават.

При всички случаи, когато е налице остър световъртеж, той трябва да бъде потиснат с помощта на т.нар. вестибуларни супресанти. В България за остър световъртеж използваме най-често дименхидринат – 3-4 пъти на ден по 50 милиграма. Ако налице е гадене, се прилагат антиеметични средства. Много често пациентите са доста притеснени от състоянието си и при тях се наблюдава тревожност. В такива случаи е хубаво да бъдат успокоени с аксиолитици.

Съществува и т. нар.

психогенен световъртеж

Тогава на човек му се вие свят, но отоневрологичното изследване показва абсолютно нормална вестибуларна функция – психогенно вертиго. Наред с това, заедно със световъртежа е възможно да бъдат установени серия от вегетативни психични симптоми – тревожност, сърцебиене, изпотяване, разтреперване. Това са т.нар. панически атаки. Паническото разстройство е също много често срещано състояние – засяга около 3-4% от популацията. В този случай най-често наблюдаваме т.нар. психогенен световъртеж. Такива пациенти не са рядко (предимно млади хора и жени), като те не отговарят на два критерия – обективно не се открива никакво вестибуларно отклонение; налице са психически или вегетативни симптоми заедно със световъртежа. Тези панически реакции се повлияват най-добре от антидепресанти, а терапията се осъществява от психиатри и невролози. Психогенното вертиго е доста нагоре в диференциално диагностичната стълбица, като може би заема 2-3-то място по честота. То винаги трябва да се има предвид, особено когато става дума за млад човек без видими увреждания. Необходимо е пациентът да бъде разпитван дали сърцето му бие по-силно, задушава ли се, разтреперва ли се, изпотява ли се и т.н.

Още веднъж ще припомня,, че когато има съмнения за централни вестибуларни синдроми – за инсулт, за кръвоизлив в мозъка или дебют на множествената склероза ( в 5% от случаите започва със световъртеж) – пациентът трябва да бъде прегледан от невролог или да бъде изпратен за образно изследване. След това трябва да бъде овладян симптомът и да започне комплексното лечение.

При световъртеж терапевтичните подходи са два – медикаментозна и вестибуларна рехабилитация. Важно е да се знае, че вестибуларните супресанти заедно с бензодиазепините (ако ги използваме като аксиолитици) не бива да бъдат приемани дълго време, защото забавят настъпването на т.нар. централна компенсация. В хроничния период – когато острата фаза е преминала, а гаденето, повръщането и тревожността са овладени – тези медикаменти трябва да се спрат и да се премине към лекарства със съдоразширяващ неутропен ефект, които подхранват вестибуларния апарат и ускоряват настъпването на централната вестибуларна компенсация.

Вестибуларната компенсация заема изключително важно място. Изследванията показват, че дори да бъде унищожен 80% от вестибуларния апарат, останалите 20% могат да служат много вярно за поддържането на равновесие. Защото другите системи, които участват в поддържането на равновесието – зрителна и ставно-мускулен усет, заместват изгубената вестибуларна функция. Но за целта все пак е необходимо да „изцедим” максимално тези 20% с помощта на вестибуларната рехабилитация.

Вестибуларната рехабилитация

представлява комплекс от специализирани упражнения, които са свързани с различни завъртания на главата, наклони на тялото, и помагат за подобряване на равновесието. В много западноевропейски страни тази дисциплина се изучава като отделен клон на рехабилитацията – специалистите показват на пациента упражненията и ги правят с него. В България това направление не е развито и ние, лекарите, обучаваме хората в рамките на прегледа, даваме им лист с обяснителни бележки и терапията продължава в домашни условия. Обикновено в началото, когато световъртежът е по-силен и неустойчивостта е голяма, ги съветваме да има човек около тях, който да ги наблюдава. Много често с пациентите идва придружител, обясняваме му какво трябва да се направи и така можем да разчитаме,че се следи дали пациентът прави упражненията коректно.

Трябва да подчертая, че приносът на вестибуларната рехабилитация е огромен в комплексното лечение на пациентите с вертиго разстройство. Не знам защо в България не се изучава това направление.

Рехабилитаторите у нас провеждат стабилизираща рехабилитация, като поддържат позата и равновесието. Но техният подход е по-широк, прилага се при болни след инсулт, множествена склероза, при претърпели травми на главата и т.н. В случая обаче става дума за изолирана рехабилитация, която тренира вестибуларния апарат. Това са няколко елементарни упражнения, които пациентът трябва да изпълнява под контрола на човек, който е запознат. Защото се е случвало да показвам упражненията на придружителя, а след един месец, когато пациентът отново дойде на преглед, се оказва, че ги е изпълнявал неправилно. Това означава, че този месец е изгубен.

Както обясних, част от световъртежите са психогенни, а други, които са чисто вестибуларни, са придружени с психогенни наслоявания. Затова е хубаво в комплексното лечение да бъдат включени антидепресанти. Антидепресантите не само изчистват тревожността и депресията, но също така подобряват и ускоряват настъпването на централната вестибуларна компенсация.

В хода на специализацията личните лекари преминават обучение по неврология и мога да заявя, че голяма част от тях са наясно със симптомите. Предимство е, че познават пациентите си, а когато световъртежът е по-силен – насочват ги към съответния специалист – невролог или УНГ. Не е грешка пациентът да бъде изпратен директно към отоневролог. В момента НЗОК заплаща по КП № 116 – „Лечение на световъртеж и нарушено равновесие”. Но за да бъдат извършени съответните изследвания, необходимо е пациентът да бъде хоспитализиран. Престоят по клиничната пътека продължава четири дни, което е напълно достатъчно да бъдат извършени необходимите изследвания. Проблемът е, че в амбулаторен порядък НЗОК не заплаща тези процедури и разходите остават за сметка на пациента.

В заключение бих искал да подчертая, че в повечето случаи световъртежът е много лесен за диагностициране симптом. Винаги обръщам внимание на пациентите си, че не е необходимо да ходят замаяни, след като могат да получат адекватна помощ.

Важно е да се знае също така, че световъртежът може да бъде първи симптом на потенциално опасни заболявания. Тогава навременната намеса може да предотврати по-сериозни усложнения.