„Форум Медикус” попита управители на общински болници за тревогите и очакванията след договарянето. Откровените отговори провокират анализ. А може би – и промяна?
Д-р Динчо Генев – Харманли:
Повече са пътеките, но трябва и адекватен бюджет
- През тази година болницата в Харманли сключи договор с РЗОК за дейност по 75 клинични пътеки. Нашата болница е едно от малкото лечебни заведения, в които има повишение с около 25% на броя на пътеките. През изминалата година работихме по 60 клинични пътеки. Успяхме до постигнем това увеличение, тъй като покрихме второ ниво на компетентност във всички структури на лечебното заведение.
Новите пътеки, по които ще работим, са в новосъздаденото отделение по анестезиология и интензивно лечение, както и във вътрешното отделение.
За съжаление обаче много други общински болници „изгубиха” клинични пътеки, тъй като в тях не функционира отделение по анестезиология и интензивно лечение.
Смятам, че ако цените по клиничните пътеки се плащат нормално, без непрекъснато да ни налагат ограничения, ще работим без проблем. Дори и без да получаваме средства, които досега МЗ даваше на областните болници за преминал болен през интензивното отделение. Ако получаваме финансиране за клиничните пътеки, които изработим, нещата ще вървят. Прогнозният бюджет за нашето лечебно заведение обаче е аналогичен на средствата, които сме получавали от касата през изминалата година. При формулирането на тези стойности не е взето предвид, че сме създали ново отделение, че сме сключили договор за повече клинични пътеки.
Чудя се как ще се справим в тази ситуация. Ще успеем да покрием фонда за работна заплата от отпуснатия бюджет, но средствата не са достатъчни за другите разходи. Факт е, че някои лечебни заведения ще получат по-малко пари и от миналата година. Те са сключили договор за по-малко клинични пътеки. В същото време ние ще работим по 25% повече пътеки, а не са ни отпуснати повече средства.
Не е ясно къде са обещаните от НЗОК пари. Няма прозрачност в разпределянето на средствата, методиката, по която се прави това, не е ясна.
По този проблем общината няма как да ни помогне. През тази година в болницата в Харманли ще работим лапароскопска хирургия. Сключили сме договор с един от най-добрите оператори за лапароскопска хирургия, наши хирурзи преминаха стажове в това направление. От общината отпуснаха около 40 хил. лв. за закупуване на лапароскопска апаратура.
В заключение бих казал, че това, от което се нуждаем, е адекватно финансиране. По отношение на медицинската дейност – ние работим достатъчно добре.
Д-р Атанас Атанасов – Нови пазар:
Договорените приходи не кореспондират с разходите
- За 2011 г. сключихме договор с РЗОК в Шумен за работа по 59 клинични пътеки – с 11 пътеки по-малко в сравнение с миналата година, заради изискванията, въведени с медицинските стандарти и с приложение №18. Не успяхме да сключим договор за пътеки, които изискват второ ниво на компетентност – предимно оперативни пътеки.
Трябва да уточня, че независимо от по-малкия брой на клиничните пътеки, всъщност имаме договорени и нови дейности през тази година. Това се дължи на факта, че успяхме да постигнем второ ниво в отделението по вътрешни болести и в отделението по хирургия. Това даде възможност да договорим и дейности като лечение на белодробни болести: хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма, гнойно възпалителни заболявания на белодробната система. Някои от новите пътеки са в гастроентерологичното отделение, където също покрихме второ ниво. През настоящата година ще работим и по пътека за лечение на хронични венозни заболявания на долните крайници.
Всъщност проблемът не е в самия брой на договорените дейности, а по-скоро в стойностите на прогнозните бюджети, заложени в приложението към договора. Там нещата стават драматични. При запазване на същото ниво на средномесечно финансиране и увеличени разходи заради новите изисквания се получава средномесечен дефицит за нашата болница от порядъка на около 30-35 хил. лв. Максимално договорените приходи не кореспондират с разходите.
Във връзка с този проблем сме информирали собственика на лечебното заведение – общинския съвет в Нови пазар. Преди провеждането на сесията за бюджета предложихме в общинския бюджет да бъдат предвидени средства за дофинансиране на дейността на болницата в размер на 420 хил. лв. за годината. Общинският съвет реши да отпусне 264 хил. лв., защото такива са възможностите на нашата община.
Към настоящия момент няма идея как да успеем да покрием остатъка от дефицита – основно за средствата, необходими за текущата издръжка на болницата. Един от вариантите е по някакъв начин да увеличим собствените приходи. Но те така или иначе формират много малък процент от общите приходи. Става въпрос за дейности извън договора с касата, за платени услуги, за потребителски такси. Ако не успеем с такива приходи да компенсираме дефицита, много трудно ще завършим финансово годината. Възможно е част от фирмите, на които дължим просрочени задължения, да започнат процедури по събиране на вземанията. Може да се стигне и до запор на сметки, което ще бъде фатално за болниците.
Според мен годината ще бъде много трудна за лечебни заведения от такъв калибър. Липсата на реципрочност между новите изисквания и обезпечаването с ресурс е сериозен проблем за общинските болници. На този етап не е ясно как ще бъде решен проблемът и трябва да бъде обсъден на национално ниво. Ако голяма част от общинските болници отпаднат поради недостиг на средства и съответно фалират, това ще доведе до сериозно ограничаване на достъпа на здравноосигурени лица до медицинска помощ. Все още не е създадена алтернатива на болничната помощ в някои населени места. Не е извършена онази реформа – и в извънболничната, и в спешната помощ, която да гарантира някакъв алтернативен достъп на населението. В някои селища, например в Нови пазар, ако болницата не функционира, няма как да работят и филиалите на центровете за спешната помощ, тъй като в болницата са необходимите и на филиала структури по клинична лаборатория и образна диагностика, както и дежурни специалисти. Това се отнася не само за спешната помощ, но и за доболничната помощ. В Нови пазар например има само един рентген, който е разположен в болницата. Ако болницата я няма, няма да има къде пациентите да си направят една рентгенова снимка.
Д-р Иван Димитров – Попово, председател на Сдружението на общинските болници:
Общинските болници са незаменими
- Категорично не сме доволни от договарянето, което постигнахме през тази година. Все още договорният процес за нашето лечебно заведение не е завършил (бел.р. – 8 март т.г.). Подписал съм договор с „особено мнение”. Изпратил съм възражение до НЗОК и очаквам произнасянето на институцията.
Проблемни са клиничните пътеки, заложени в Указание №1, което касае основно клинични пътеки по хирургия и по акушерство и гинекология в условия на спешност – около 16 пътеки. Решението на този проблем ще стане ясно в петък (бел.р. – 11 март т.г.) по време на заседание на Надзорния съвет на НЗОК.
Определените за нашата болница прогнозни стойности на бюджета не могат да покрият дори фонд за работна заплата. Те не са съобразени с изискванията на медицинските стандарти. Това се отнася не само за болницата в Попово, но и за много други общински лечебни заведения.
Уведомил съм общинското ръководство за тази ситуация. Но всъщност лечебното заведение е търговско дружество и няма как общината да ни субсидира, освен за капиталови разходи. Ще отбележа, че през последните 10 години общините инвестираха различни по количество средства в отделните болници – за скенери, рентгенови апарати и друга апаратура. А в един момент може да се окаже, че това е било излишно.
Болницата в малките общини е незаменима социална придобивка. Няма как високотехнологичните медицински дейности да се извършват в лечебни заведения от такъв мащаб. Но има много други дейности, които години наред са правени рутинно в малките болници, които са отговорили на всички проверки на съответните институции и са спечелили доверието на пациентите.
За пореден път ще отбележа, че общинските болници са незаменими. За съжаление това може би ще се усети по-късно, когато ще има необратими последици. От Сдружението на общинските болници сме сезирали всички отговорни институции и се надяваме да се стигне до положителни резултати.
Убеден съм, че ще се намери решение на проблемите. Ще минем през трудности, но ще има преосмисляне. Със средствата за здравеопазване в България няма как да се осъществи желаният модел. Не съществува начин с това финансиране да осигурим качеството, заложено в медицинските стандарти и в европейските изисквания.
Накрая искам да коментирам твърденията, че средствата за здравеопазване у нас са все повече и повече. Безспорен факт е, че през тази година средствата за здравеопазване са 3,5 млрд. лв. Като абсолютна сума те наистина са повече. Но никой не коментира какво може да се купи с тези пари, каква е покупателната способност на населението конкретно за здравеопазване. Важна е не само цифрата на средствата за здравеопазване, но и какво може да се „купи“ с тях.
Д-р Мария Радойкова – гр. Гоце Делчев:
Сблъскваме се с редица трудности
- Все още не сме подписали договор с НЗОК (7 март т.г.). Кандидатствали сме за 105 клинични пътеки, но какъв ще бъде крайният резултат не знам. В момента в болницата функционират 8 отделения (без лабораториите), като само две отделения са първо ниво, а останалите отговарят на изискванията за второ ниво на компетентност.
Сблъскваме се обаче с трудности, защото са налице известни разминавания между стандарти и клинични пътеки, както и някои ненормално завишени изисквания. Така например в момента не ни разрешават да сключим договор по пътека за ларингит в детското отделение – заболяване, което досега сме лекували. Причината е, че разполагаме само с трима лекари, а според изискванията те трябва да бъдат шест. Ларингитът в детска възраст е спешно състояние и не виждам как е възможно дете със спазъм да бъде изпратено да пътува до Благоевград например.
Проблеми срещаме и в хирургията. Поради факта, че колежката ендоскопист притежава първо, а не второ ниво на сертификат за извършване на ендоскопски процедури, ще ни бъде отказано да работим по цяла клинична пътека. Става дума за кървене в гастроинтестиналния тракт, а при нас постъпват пациенти в много тежко състояние. В същото време обаче в пътеката е посочено, че във фаза на остро кървене е възможно да бъде назначено само медикаментозно лечение и кръвопреливане, без да се налага ендоскопия. Тези болни са абсолютно нетранспортируеми в спешен порядък.
Все още не разполагаме с официална информация за бюджета, който ще ни бъде отпуснат през тази година. От предварителните разговори обаче става ясно, че перспективите пред болницата не са добри. Много малко средства остават за издръжка на лечебното заведение – за медикаменти и за останалите стопански разходи. Не съм оптимист за тази година. Не можем да спрем да лекуваме пациентите от този голям район, но в същото време лечебното заведение ще натрупа дългове. За съжаление не можем да разчитаме на общината по отношение на финансирането.
Д-р Себахтин Хаджисеид – Ардино:
Очаква ни тежка година
- Както е известно, през тази година в НРД бяха заложени доста повишени изисквания. Така на пример за работа по всяка клинична пътека са необходими микробиология и хистологична лаборатория, което доста усложнява нещата. На практика излиза, че за болниците от първо ниво няма работа по НРД. За щастие бе разрешено през тази година да бъде използвана микробиологичната лаборатория на територията на районната здравна карта, което ни позволи да сключим договор по 29 клинични пътеки за четирите отделения, които функционират при нас – детско, вътрешно, АГ, хирургия. Според мен като за болница от първо ниво това е добре.
Много по-сериозен се оказва проблемът с т. нар. делегирани бюджети. Не виждам как ще се финансираме при положение, че средствата са толкова ограничени. Бюджетът за тази година е направен на базата на миналогодишния бюджет. А както е известно, през 2010 година имахме доста перипетии – функционираха само три отделения, работихме 10, а не 12 месеца. Очевидно обаче тези факти не важат пред НЗОК. Колегите вече се умориха. Вероятно и през тази година ще „издържат на нерви”, а догодина целта ще бъде постигната – болницата да бъде закрита.
Д-р Павлина Мичева – Кубрат:
Всичко е извън правилата и нормата
- През тази година подписахме договор за всички петдесет клинични пътеки, по които кандидатствахме. Не сме имали никакви проблеми.
От години наред обемът на дейност е един и същ, капацитетът ни е нормален и въпреки кризата не се налага да извършваме нещо различно. Отделенията ни функционират добре, разполагаме с необходимия брой специалисти и с апаратура. Част от звената покриват изискванията за второ ниво на компетентност, а други – за първо. Нямаме претенции за работа по скъпи клинични пътеки, за високоспециализирани дейности и т.н. Това, което извършваме, е достатъчно да покрие изцяло нуждите на населението от региона. Не е необходимо малко лечебно заведение да развива високотехнологична дейност и да извършва сложни операции.
С финансирането обаче нещата не стоят никак добре. Осъществяваме същия обем работа, обслужваме същия брой пациенти, разполагаме с повече лекари, а средствата са намалени. Не знам по каква формула са направени изчисленията. Преминахме процеса по акредитация спокойно, без проблем взехме разрешително за дейност, повишихме и нивата в отделенията. Впоследствие се оказа, че финансирането е с около 25-30 % по-малко в сравнение с предните години.
Никой нормален човек не може да мисли в тази ситуация – всичко е извън правилата и нормата. Ние сме работеща болница, имаме около 5 хил. пациенти, в отделенията се справят прекрасно. В битово отношение сме изключително добре, нямаме абсолютно никакви дългове. А сега с това финансиране лечебните заведения може би умишлено са тласкани към фалит. По време на криза е нормално да има съкращение на средствата – например с до 10%. Но с 30% е просто абсурд. Не знам в чий интерес е тази формула, но в никакъв случай не е от полза за болници – работещи, добре стоящи на пазара, без дългове, без просрочени задължения, с нормално получавани възнаграждения. За кого работи системата? Сега сме принудени да забраним приема на планови болни. Работим само по спешност, защото сме преизпълнили лимита за тримесечието. До края на март т.г. можем да приемем максимум 20 пациенти. Колегите ще получат заплати, а в същото време имат по пет болни в отделение. Как да поддържат квалификацията си лекарите?
За плановите пациенти създаваме листа на чакащите, като ги записваме за 1 април т.г. Хората ще започнат да идват в началото на следващия месец, до 10 април ще сме приключили с лимита за месеца, а през следващите 20 дни персоналът ще стои и ще се грижи за 2-3 болни в отделение, защото няма как да отчетем пациентите. Само за февруари т.г. за нормално приети и лекувани болни сме изразходвали 60 хил. лв., които не можем да отчетем. Няма кой да плати за тях.
Длъжен ли е персоналът да издържа здравната система? В момента лимитът ни е 130 хил. лв. месечно, а ние отделяме 100 хил. лв. за заплати, 20 хил. лв. – за лекарства, 15 хил. лв. – за газ, 7 хил. лв. за ток, 5-6 хил. лв. – за консумативи. В същото време е необходимо да храним и да перем пациентите, да поддържаме транспорт и т.н. В тази ситуация какво прави едно нормално лечебно заведение. В други болници са натрупали дългове, не достигат лекари, липсват пациенти. При нас всичко е наред и какво правим. На практика рушим нормалните звена.
Пуснали сме докладна до общината и сме информирали, че договорът, който сме подписали с тези лимити, е изключително недостатъчен, за да поддържаме нормална дейност на лечебното заведение. По този начин е поставен под въпрос достъпът до здравна помощ за хората от общината.
Пациентите се сърдят и с право. Защото става дума за здравноосигурени хора, които по принцип нямаме право да връщаме. Лекуваме и много здравно неосигурени, които идват по спешност.
При нормална работа можем да отчетем около 180 хил. лв. на месец – плюс минус 5-10%, в зависимост от сезона и заболяемостта. Това е нормалният капацитет на болницата. А сега ни отпускат около 130 хил. лв.
Разполагаме с потенциал, отговорили сме на всички изисквания по стандарти като на университетска болница.
На практика ни се забранява да работим.
Решение на Сдружението на общинските болници в България
1. При оценка дейността на общинските болници се констатират бързо и необяснимо увеличаващи се териториални дисбаланси в използваните средства за болнична помощ спрямо обслужваното население през последните две години. Тези резултати бяха представени на всички институции, имащи отношение към системата на здравеопазване. Независимо от всички усилия, приключилото договаряне рязко засилва тези неравенства. Като изхождаме от всичко това, предлагаме да бъдат информирани собствениците – общинските съвети, и населението, живеещо в тези общини, за формиращата се качествено нова ситуация и да се поискат тяхната оценка и мнение какво да се прави. За целта да се изготви стандартизирана форма за анализ.
2. Във връзка с предложението на Българска стопанска камара и съгласуваната с нея цел за общи действия за спасяване на общинските болници приемаме да се участва в дискусия за проблемите в здравеопазването съгласно предложен от камарата формат.
3. Приемаме да бъде подкрепено разработването от д-р Р. Велков на неколкократно представения на различни форуми и мероприятия процесен подход за анализ и оценка на случващото се в системата на здравеопазването, както и като средство за търсене на други гледни точки.
9 март 2011 г.
Попово
