– Уважаеми акад. Петрунов, бих предложила, за да навлезем в темата, да Ви попитам – очаквали ли сте във Вашата дълголетна практика, че ще се сблъскате и с такова професионално събитие?
– Честно казано, не съм очаквал да има такова събитие, такъв тип катастрофална пандемия, каквато преживяваме сега. Разбира се, мислил съм, че ще има вирусни епидемии, знаем за т.нар. испански грип, който обхваща целия свят преди толкова години. Никога обаче не съм си представял, че по този начин ще възникне подобна епидемия. Ние преминахме през SARS-инфекцията през 2002 – 2004 г., преминахме и през MERS през 2012 г. Наистина сега не съм предполагал толкова масово разпространение – нещо невероятно. Това е вероятно резултат от много тесния контакт, който хората от целия свят имат помежду си, увеличаването на всички видове транспортни връзки безспорно има голямо значение. Но вероятно и вирусът се приспособява и става значително по-заразен и по-въздействащ върху човека, отколкото SARS и MERS.
– Можем ли тогава да наречем атаката на SARS-COV-2 събитие?
– Да. Това наистина е научно медицинско събитие, което изисква много детайлно изучаване. Огромна е литературата, която се създаде, грамадна е информацията. През тази една година ние се учехме всеки ден, все нови и нови неща изникваха, напълно противоречиви, взаимно изключващи се, подкрепящи се. Предстои и още много да изучаваме. Ние знаем вече доста за вируса, геномът вече е секвениран и идеално познат, китайските учени направиха това още през януари миналата година. Но например още не познаваме както трябва имунологичните механизми. Много малко неща в тази насока са известни, много за проучване предстои. Научната информация трябва още да се анализира, за да се открои кое ще бъде важно за бъдещето.
– Тъй като говорим за научните уроци, можем ли да кажем, че разчитането на генома на вируса толкова бързо е постижение за съвременната наука?
– Абсолютно съм съгласен. Това е постижение от най-голяма степен, което позволи да започне създаване на диагностични подходи към вируса и разработване на ваксините. Нямаше да постигнем тези неща без познаването на генетичната характеристика на вируса.
Очевидно през последните години световната наука напредна много в областта на генетиката, оттам биотехнологиите допринесоха за модерните подходи при изработването на ваксините. Това, с което разполагаме днес – двете модерни ваксини на Pfyser и на Moderna, направени на коренно различен принцип от този, по който досега са правени ваксини – да се използва една информационна RNK, която да обучи човешкия организъм да произвежда самия антиген от вируса, а след това самият той да стимулира образуването на антитела или клетъчен имунитет. Това е невероятно постижение, според мен. Дълбоко съм впечатлен от познанието и постигнатите възможности.
Позволявам си да вмъкна нещо, което е важно да се каже. Постоянно се говори, че много бързо бе разработена ваксина и това трябва да ни тревожи. Такова твърдение не е вярно. Никак не е бързо. Ваксината, която първи направиха Pfyser, а и Moderna, е на принципа на иRNK, разработен преди три-четири години в Националния институт по алергия и инфекциозни болести на САЩ. Там е направена първата платформа с цел разработване на други ваксини. Идеята тогава е била да се създаде ваксина срещу Ебола и Зика вируса. Ето защо още оттогава се знае как да се работи. Плюс това през тези три-четири години те са създали 7 (или мисля 
други ваксини – противовирусни, на принципа на изкуствено създадена иRNK. Тя се използва като платформа, на която се товари генетичния материал на съответния вирус, и се вкарва в човешкия организъм. Тази част от технологията – използването на липозом, мазнинна липидна обвивка на активната част, която да за пази нейната активност е също ново нещо. Платформата не е толкова скоро разработена, но сега се използва натрупаното знание, за да се създаде бързо ваксината. Това ще бъде шанс и за в бъдеще, когато се установи, че вирусът има много голяма изменчивост. Ако трябва да се прави и друга ваксина – тя също ще бъде създадена бързо, макар и на базата на друг вирус, защото има готова платформа, която веднага ще се използва. За няколко месеца учените ще бъдат готови със следваща ваксина. Това е колосален технологичен прелом в биотехнологията и вирусологията.
– Вероятно това също е научен урок на 2020 г.? Нещо, което не сте очаквали?
– Да, наистина не съм очаквал. От толкова години се занимавам, мисля, че познавам производството ва ваксините. Това, което знаехме досега, бе за т.нар. векторни ваксини, разработени на базата на безвредни за човека аденовируси или други вируси, ваксините, направени на базата на съответните протеини, изолирани и обработени белтъци на вируса / т.нар. субединични ваксини /, или пък атенюираните ваксини /живи ваксини с отслабено действие на вируса/, които са също качествени и много добре действат. Тези класически прийоми са познати от десетки години. Но това, което стана сега, на базата на информационна RNK да се създаде ваксина, това за мен е невероятно постижение. Това е научна изненада.
– Сигурно е щастие, след като работите в тази сфера толкова години, да бъдете свидетел на такъв прогрес?
– Да, права сте, щастие е човек да види подобно постижение на науката. Аз искрено и дълбоко вярвам в науката и всички ме питаха дали ще се имунизирам. Отговорът ми бе „да, твърдо да“, вече съм имунизиран. Смятам, че това е голямото постижение на съвременния свят.
– Прочетох сериозен анализ, че 2020 г. ни направи свидетели и на друго постижение – това, че научният свят е започнал открито да споделя своите изводи, своите открития, своите постижения. Ще се съгласите ли?
– Хубаво е казано. Информацията е колосална. Човек потъва в море от информация, като въобще не говоря за социални медии и мрежи. Научната информация е невероятна. Не са само научните списания. Всички най-големи научни институти – Американската агенция по храните и лекарствата FDA, Европейската агенция за лекарствата ЕМА, Университетът Джонс Хопкинс, Университетът Мейо, Институт Пастьор във Франция, Паул Ерлих Институт в Германия, които са с колосално значение за света, особено в сферата на инфекциозните болести, на своите сайтове изнасяха и изнасят научна аргументирана информация, която е далеч от това, което има в медиите за широката публика. Така е и във водещите научни списания. Именно тези източници сочат истинските неща, които се случват в науката. Science Immunology, Nature Immunology, British Medical Journal и много други – това са списания, пълни с научно откровение.
– Те също допринасят за своеобразна революция в начина на споделяне на научните открития.
– Точно така. Смисълът на споделянето е натрупване на сериозна информация. В началото ние имахме други представи за коронавируса. Сега се оформят съвсем различни виждания. Ще дам пример. Още през март м.г. първото проучване беше, че вирусът не се предава трансплацентарно. Американци бяха направили проучването в Китай и изводите бяха, че майки с положителен PCR, тежко заразени от коронавируса, раждат напълно здрави деца, без заразяване. Сега се оказа, че в плацентата има малко от тези АCE 2 рецептори, които са прицелно място на вируса, по-малко от новородените се заразяват. Но могат да се заразят. Това е един факт, който е медицински, но и социално важен. Има и други факти. Приказката, че малките деца не се разболяват, също бе развенчана. Разболяват се, и млади хора боледуват – в по-малка степен, без съмнение, но боледуват.
Друго, което бе доказано, е, че има хора, които са генетично предразположени по-тежко да се разболяват, в това няма никакво съмнение вече. Това е установено, макар и малко да се говори. Съществува генетичен дефект в около 3-4% от хората, който води към образуването на по-малко количество интерферон първи тип, т.нар. алфа бета интерферон.А той има много голямо значение в защита спрямо вирусните инфекции, като една от най-важните прояви на естествения/вродения имунитет.Колкото по-малко интерферон алфа има в човешкия организъм, толкова по- тежко протича коронавирусната инфекция.
– Това също е сериозно научно постижение.
– Няма съмнение. В Япония например бе установен друг интересен факт. Един специфичен белтък в човешкия организъм, наречен CCL-17, е бил обект на изследване. Дори японците вече са разработили тест – ако нивото на този белтък е под 100 пикограма в човешкия организъм, това предвещава по-тежко протичане на заболяването. Ако е над 100 пикограма, може да се очаква по-леко заболяване. Те са разработили и метод за откриване и измерване на този белтък. Защото се оказва, че този белтък е пряко свързан със стимулирането на клетъчния имунитет – с образуването на т.нар. паметови клетки /носители на имунологичната памет/, със стимулирането на клетките убийци (killer cells), които унищожават вирусите и бактериите. Т.е. колкото повече имате от този фактор, толкова повече ще имате прояви на клетъчен имунитет. Това е важно в борбата с вирусите и с коронавируса конкретно. Ние и досега продължаваме да говорим за антитела. Те са важни. Но силата е в клетъчния имунитет.
Ще се спра и на данни от едно изключително важно клинично проучване, които бяха публикувани на 22 декември м.г. в най-авторитетното списание Science Immunology. Проучването е проведено в Мелбърн, Австралия. Там изследват голяма група болни, всички с положителен PCR за коронавирус. Проследяват ги, забележете, от четвъртия ден на болестта им до 242-рия ден – това означава осем месеца. На болните се направени по 36 изследвания на клетъчния и на хуморалния имунитет. Това е първото сериозно проучване, което показва какъв е имунитетът при коронавирусна инфекция.
Те установяват, че от 20-ия ден на болестта започва спадане на антителата и с времето постепенно изчезват. Но клетъчният имунитет – нивото на паметовите клетки, на тези, които носят имунологичната памет, нивото на клетките убийци остава до осмия месец. Това е изключително важно, защото подсказва по аналогия какво ще бъде действието и на ваксината. Ние досега не знаехме каква защита ще бъде осигурена – месец, два. Сега е ясно, че до осмия месец ваксината ще може да създава имунитет.
– Това също е научна новина?
– Да, разбира се. Най-сериозната научна информация, която почива върху проучване, за което тепърва ще се говори.
Всички тези факти ни показват отново смисъла на ваксинирането – имаме доказателство не от фирмите, а от практиката, че може да се осигури осем месеца имунитет. И това го казва науката.
– Можем да си зададем обаче и друг въпрос – ако ваксината осигурява имунна защита осем месеца, после какво правим?
– Ще се натрупат изследвания. Оптимист съм и смятам, че действието на ваксината ще продължи по-дълго.
Знанията ни се обогатяван всеки ден. Сега се доказва новина от последния час, че ролята на имунитета в носоглътката и устната лигавица е много голяма, защото става дума за т.нар. локален имунитет. Рецептори ACЕ 2 има много в носоглътката и гърлото – това не е маловажно, то ще определи посоки на бъдещи разработки.Вече има създадени и се проучват експериментални ваксини против коронавируса за инхалаторно приложение.
– Тъкмо приготвихме ваксините и вирусът се промени.
– Изменчивостта на вируса е основен въпрос. До момента са известни десетки хиляди мутации на вируса, променя се непрестанно, това е неговият начин на съществуване. Ние се борим против него, той се бори срещу нас и търси начин да оцелее, да се приспособи към човешкия организъм. Много от тези мутации нямат значение за човека, изчезват бързо. Важно е обаче мутациите да не бъдат от тази част на вируса, от която е изготвена ваксината – от белтъка на шипчетата. Ако и белтъкът в шипчето се промени, ще бъде нужно да се търси нова ваксина. Моето мнение е, че вероятно в бъдеще време, ако епидемията продължи, ваксинацията ще се прави както при грипа – за всяка година или на две ще се подготвя съответната ваксина.
– Разбирам, че многото мутации не са изненада, но ето че една във Великобритания изплаши всички.
– Става дума за две подобни мутации – в Англия, а другата е в Южна Африка, която се появи през декември (не е редно да се използва понятието щам, защото става дума за вариант на щама). Мутациите се оказаха по-силно инфекциозни, но данните сочат, че не предизвикват по-голяма смъртност. Това е доказано. Смята се, че мутацията от Англия вече се е разпространила навсякъде, неизбежно е. Дори южноафриканската мутация вече е открита във Франция, в Англия, Италия.
- Въпросът е доколко ваксините ще могат да ни защитят от тези варианти?
- Засега се казва, че няма данни тези нови мутации да поставят под въпрос ефективността на ваксините. Засега спайкът /шипът/, от който се прави ваксината, не е променен. Но времето ще покаже, още не е научно доказано такова твърдение. Важен е и въпросът доколко обществото ще приеме идеята за ваксинацията. Ще се съгласим ли да бъдем активни участници в борбата срещу вируса. Казвам това, защото ми се струва, че у нас не сме съвсем съпричастни, макар да се знае, че няма нищо друго, което може да се направи в момента срещу коронавируса.
И още нещо – пределно ясно е, че не е възможно без ваксините да постигнем т.нар. колективен имунитет, за който говорим. По никакъв друг начин не може. Ще започна от т.нар.репродуктивно число R – в Англия то беше 1,2 – 10 души заразяват 12. Сега се оказа, когато се прибави и новата мутация – R стана 1,6. Затова говорим, че този вид на вируса има по-голям инфекциозен индекс. Изводът е, че без помощта на ваксината не е възможно да постигнем колективен имунитет, следователно трябва да се стремим към R под единица.
Искам специално да откроя появяващите се много съобщения, че ако сега говорим за пандемия, ако ваксините работят добре и постигнем добър резултат, очаква се, че ще се стигне до ендемия, според световните епидемиолози. Ще има отделни ендемични огнища на много места в света, които ще останат активни и ще бъдат база за евентуално друга пандемия. Колосален е въпросът как ще се справим?
– Този въпрос не е само здравен, той е социален, икономически и политически. Защото е ясно къде е опасността да останат ендемични райони – според равнището на бедност, според достъпа до ваксини и т.н.
– Права сте. Това е сериозен бъдещ проблем и коронавирусът ни изненадва с това си поведение.
– Коментираното дотук подсказва друг въпрос. Защо толкова бързо стигнахме до ваксината, а не можахме да открием терапия?
– Да, това е много деликатен въпрос. Известна е историята със СПИН преди 30 години, когато също се търсеха и не бяха намерени лекарства. И досега нямаме специфично лекарство против вируса, причиняващ СПИН. Използват се отделни протеазни инхибитори, които потискат репликацията на вируса, но това не е както например при диабета – има инсулин и той лекува. Много труден въпрос. Още в средата на 2020 г. беше създадена една банка от 15 хил. препарата, които да бъдат изследвани in silico дали ще имат антивирусно действие срещу коронавируса. Оказа се, че от тях само няколкостотин представляват интерес, после се оказа, че около 24 от тях останаха и продължават да бъдат изследвани. Много трудно е да бъде разработено лекарство, специфично насочено към дадения вирус. Не съм убеден, че това ще стане лесно и скоро.
– От друга страна знаем, че бяха разработени терапевтични схеми, алгоритми.
– Много са усилията за изготвяне на различни протоколи от институциите за борба с инфекциозните болести. В момента доста широка група препарати се използват успешно. Резултатите бяха противоречиви – едни се приемат, други се отхвърлят. Хлорокинът и дезоксихлорокинът например – при тях отначало резултатите бяха добри, всички бяха обнадеждени. Но се оказа, че имат силни странични ефекти върху сърдечно-съдовата система. Въпреки всичко те пак се използват. Така е и с remdesivir– мощен протеиназен инхибитор – с добри резултати и с много странични реакции. Въпреки това го използваме при тежки случаи. Появиха се други протеазни инхибитори – Favipiravir, Lopinavir, те бяха използвани в Япония, в Русия, имаха добър резултат, но не се постигна очакваното чудо. Така е и с azithromycin – той стана шлагер, изкупен бе. Но все пак той е антибиотик срещу бактериални инфекции. Много добър е, когато към пневмонита на белите дробове от коронавируса има тежка бактериална инфекция. Но и azithromycin не се доказа на равнището, което очаквахме. Подобна е историята и с Ivermectin, който е ветеринарен препарат против краста и не е разрешен още за хуманна употреба. Има ефект, използва се, дори в България сега се прави голямо клинично проучване. Но пък има страни, където е забранено да се прилага. Мисля, че проучването у нас е полезно, защото ще разкрие доколко в наши условия действа Ivermectin и доколко може да се използва.
Така или иначе най-масово се използва Remdesivir. Оказа се, че когато той се комбинира с друг протеазен инхибитор – Baricitinib, дава много добър резултат. Има значение, разбира се, кога ще се прилага. Подобна е картината и по отношение на кръвната плазма – това е класическо лечение, известно от години. Това е т.нар. пасивна имунотерапия чрез вкарване в организма на готови антитела. Оказа се обаче, че и това не е чудо, на много места няма добри резултати.
Специално искам да обърна внимание, че за мен бъдещето на лечението на коронавирусната инфекция са моноклоналните антитела. Изкуствено създадените извън организма антитела са най-голямото постижение на биотехнологиите, защото те са насочени към точно определени места във вируса, към неговия спайк, към рецепторите му за свързване или към други вещества, възникнали в хода на реакцията на организма срещу коронавируса.
Всички големи компании работят в сферата на моноклоналните антитела. Вече е известно, че президентът Тръмп бе излекуван с моноклонални антитела – за пръв път в САЩ използваха срещу коронавируса моноклонално антитяло на фирмата Regeneron. Моноклоналните антитела са познато решение за автоимунни заболявания, ревматоиден артрит,алергични заболявания, злокачествени заболявания. Те са високоспецифични, насочени точно накъдето трябва, към най-важните механизми на една реакция. FDA в САЩ е определила, образно казано, два канала за бързо разрешаване – само за ваксини срещу коронавирус и за моноклонални антитела срещу короновирус.
Ето още една поука от тази година – колко е важно познаването и изучаването на моноклоналните антитела.
– В заключение да Ви попитам – лично Вие кой урок научихте?
– За мен най-големият урок е, че без координираните усилия на специалисти от целия свят е невъзможно да се реши толкова сериозен глобален проблем. През тази година се видя огромното значение на тясното сътрудничество между много и различни учени и клиницисти.
За мен годината е показател, че само съвместните разработки могат да преодолеят проблем с глобално значение.
- Желая Ви година с нови постижения и научни изненади.
