След отминалите напрегнати дни настъпва времето за спокойна и обективна оценка, времето да се търси отговор на въпроса защо, а не само на въпроса как. Защо един висококвалифициран лекар може да допусне такава професионална грешка, която да доведе до трагични последици? Защо само една грешка може да зачеркне целия професионален живот на специалиста? Лекарската професия изисква опит, който се трупа с години, доверието също се гради с години. Не е клише и разбирането, че без доверие между лекаря и пациента няма качествени резултати.
Мисля, че е време за преоценка на условията, в които българският лекар работи. На начините за поддържане на професионалната квалификация. На факта, че в последните години лекарската работа от екипна стана индивидуална. Това е недопустимо, защото лечебно-диагностичният процес е немислим без екипност. Вярно е, че се изискват индивидуален подход, творчество, изкуство. Но основното е лекарят да спазва правилата, те са задължителни, особено когато става дума за човешки живот.
Не бива да се забравя, че поведението на лекуващия лекар не свършва в момента, в който болният напусне лечебното заведение. Ангажиментът на един хирург не свършва с операцията, понякога пациентът и хирургът остават свързани за цял живот.
В случая с Гери може операцията да е била извършена перфектно, но с това не приключва ангажиментът на лекаря. Имало е симптоми, че нещо се случва. Усложненията са безспорно доказани и чрез клинико-лабораторни данни – те е трябвало да подскажат на лекаря, че независимо от добре свършената операция, човешкият живот виси на съвсем тънко косъмче. Както малкото камъче може да обърне колата, така и недоглеждането, подценяването, недооценяването на част от симптомите са довели до трагичния край.
Така например третата хоспитализация на детето е свързана със същите симптоми, но те са влошени и по-тежки. Тогава колегите са опитали да предотвратят края, но за съжаление става дума за малко дете, което е кървяло в продължение на 14 дни, има и насложена тежка инфекция, която е влошила състоянието, защото тъканите са чувствителни от самата операция и се възпаляват, стига се до некроза, отварят се тромбозирали съдове, което води до хиповолемичен шок.
Налице са, разбира се, и други фактори. Според мен една от причините е рутината, която идва с времето. Друга е високомерието – на мен това не може да се случи, защото съм много добър. Лекарят не трябва да се опиянява от величие.
Ще подчертая например, че в конкретния случай общопрактикуващият лекар е регистрирал сериозно отношение – 6 пъти е преглеждал детето, изпраща го в ИСУЛ с направление поради чести тонзилити и възпалена трета сливица. Още на 22 ноември детето е изпратено в болницата, хирургът се среща с него на 26 ноември, планира операцията за 7 декември с необходимите изследвания. ОПЛ е дал направления за всички изследвания, резултатите са били нормални с единствено отклонение в урината, където има характеристика на възпалителен процес. Дори това е накарало ОПЛ още веднъж да пусне направление за изследване на урина, но вече е дошъл 7 декември и то не се прави…
По отношение на първата операция също се откриват недостатъци и неизпълнение на стандарта по УНГ болести. В стандарта например е описано какво се прави при оперативна интервенция, какво трябва да съдържа оперативният протокол – кой го прави, какъв е екипът, начало и край на операцията, какво е установено, по какъв метод е оперирано, има ли усложнения. Това са изисквания на стандарта и добрата медицинска практика. Освен това след операция – особено при деца – анестезиолозите имат определени назначения, детето трябва да се рехидратира, което в случая не се прави. Гери сутринта е приета, оперирана е и изписана. Включително има и документално нарушение – по документи е приета на 7 и изписана на 9 декември. Следователно налице са организационни предпоставки, пренебрегва се фактът, че става дума за дете, а е известно, че децата не могат да се пазят сами.
Друг факт е, че липсва алгоритъм за поведение при спешни състояния. При втората и особено при третата хоспитализация има ясно изразено спешно състояние. Има алгоритъм, който определя кои състояния са спешни. Но не са разписани правилата какво трябва да се случи – дали веднага на операционната маса, дали първо се определя кръвна група и се прави кръвопреливане – ако хемоглобинът е под 8, дали е така, ако детето е на две години, ако е на 4 или на 15 години. Известно е например, че трябва да се следи дефекацията – тя дава информация, защото детето е малко и гълта кръвта. Трябва да се знае кога и при какви симптоми се прави ревизия на оперативната рана. За съжаление голяма част от стандартите са приемани формално, смята се, че те са бумащина – докато не възникне такъв случай. Кой трябва да разпише правилата – разбира се, специалистите от клиниката, завеждащите отделения, медицинският съвет на клиниката. Професионалисти трябва да напишат правилата, да начертаят стъпките при едно или друго усложнение.
Това се отнася и за информираното съгласие – приемат го като формалност. А то е вид защитна мрежа, то пази лекарите. Едно информирано съгласие трябва внимателно да се подготви, да се изчете от пациента /в случая от родителите/, те трябва да знаят къде да отидат, ако нещо се усложни. Когато обсъждахме конкретния случай, ме попитаха – системна ли е грешката. Да, оказа се, че не е единичен случай. Споделям тези размисли, защото е важно да се открои ролята на агенцията за медицински одит. Да се разбере, че не санкцията е важна, а е по-важно нещо да се промени, за да се ограничат системните пропуски.
Например от над 370 жалби, получени в агенцията досега, 75 процента са свързани с качеството на медицинската грижа – своевременност, организация, адекватност. Ние задължително правим проверки, особено на случаите с летален изход. 45 процента от проверените жалби за съжаление се оказват достоверни – „разхождане” на болния, липса на организация, небрежно отношение лекар-пациент, недостатъчна грижа. Сериозни цифри, защото за засегнатите проблемът е 100 процента значим.
Ще подчертая обаче, че работата по грешките изисква и една друга култура от обществото, изисква толерантност, разбиране. Хората трябва да разберат, че има смърт, че има усложнения по причини, независещи от медицината. Понякога в агенцията постъпват писма, от които струи омраза – не само към лекарите, но и към всички и всичко. Това е погрешен подход. Липсата на толерантност за съжаление характеризира цялото ни общество.
Сред причините за неудачите може да се открои още една – растящият дефицит на кадри, който постепенно става страшен. Младите медици се ориентират към чужбина, не избират тежки специалности, не научават достатъчно за усложненията. Средното поколение лекари се измори от дългите години на пренебрегване, лекарите са обезверени и обидени от отношението на обществото. Част от тях, след като бяха потискани и пренебрегвани толкова време, изгубиха авторитет и в собствените си очи. Тук трябва да се добавят и всички неудачи в продължителната квалификация, защото преди методологичното ръководство и екипността помагаха. За тези неща е отговорна здравната политика – и квалификацията, и специализацията, и методологичното ръководство трябва да се заплащат добре, защото иначе остава рутината, която не води до нищо добро. Нужно е да се възстанови обсъждането на казуси между колегите, които сега работят затворено и индивидуално. Трябва да се върне времето на патоанатомичните дискусии, където се извежда поуката от всеки конкретен случай. Но как да го сторим, когато броят на патоанатомите у нас е застрашително малък?
Друга сериозна неудача според мен е комерсиализацията на професията. Да, трябва да се заплаща по достойнство, да, трябва да получаваме повече, да, много се учи, много се инвестира, отговорността е огромна. Да, за да върши спокойно работата си, лекарят трябва да бъде обезпечен, да се чувства комфортно. Но все пак не трябва на пациента да се гледа повече като на източник на доходи, а по-малко като на медицински проблем.
Не на последно място ще се спра и на клиничните пътеки. Вярно е, че съм от хората, които още от началото се занимават с клиничните пътеки като инструмент за постигане на качество. Но при нас те са основно инструмент за финансиране. Неочаквано или очаквано стана така – предстоят доста анализи. „Пътечната” медицина нанесе доста вреди, подпомогна рутината. Лекарите вече не се опитват да правят диференциална диагноза – в нито една история на заболяването не се попълва диференциална диагноза. Дори понякога се пише само „по КП номер…” Лечебно-диагностичният процес е формализиран – извършва се само това, което е по пътеката, и нищо повече. Разбира се, недостатъчното финансиране също води до пренебрежение към пълния диагностичен процес. И ето резултатите.
Факторите и предпоставките, за които говоря, доведоха и до отчуждаване. Така например колегите от УНГ клиниката в ИСУЛ са изключително обидени и засегнати от факта, че опериращият лекар се опитва да прехвърли вината за кончината на детето на екипа при третата хоспитализация, на екипа, който е опитал да направи и невъзможното, когато вече е било късно.
Какво не трябва да се случва? Лекарят е нужно да бъде отговорен към пациента, за него болният не бива да бъде само здравен казус за едномоментно решаване, а личност.
Много неща има за оправяне и в системата. А и в обществото. Мисля, че в подобни ситуации, преди да се заклеймява, трябва да се даде думата на експертите – те преценяват, те излизат със заключение. А в личен план – всеки остава морален съдник сам на себе си.