Това съветва проф. Стефан Гладилов – ръководител на катедра „Икономика на здравеопазването” ФОЗ към МУ в София

- Ще започна с това, че съвременното здравеопазване до голяма степен е свързано с използването на сериозен финансов ресурс – редица европейски държави отделят между 8 и 10% от БВП, а в САЩ – 17%. Както е известно, в България общественият ресурс за здравеопазване е около 4,2% от БВП, а отделните домакинства изразходват още около 2,5%  - или общо стигаме до около 7%. От друга страна обаче, в развитите страни съотношението между публичните и частните разходи е 80 към 20%, докато у нас пропорцията е 61 към 39%, което показва, че гражданите в твърде голяма степен трябва да „бъркат в джоба си” за здравни услуги.

Здравеопазването е скъпа система, а в България основната част от медикаментите, консумативите и медицинската апаратура идват от чужбина на почти същите цени, каквито са в Западна Европа. Следователно ресурсът за здраве, който се отделя в нашата страна, е в пъти по-малък, отколкото в държавите от ЕС.

Всички тези фактори, както и икономическата криза налагат на съвременния здравен мениджър да използва определени подходи за икономически анализ, по-модерни от досега прилагания подход – „разход-полза”, при който съпоставяме медицинския резултат с изхарчените средства.

За целта в развитите страни използват още няколко анализа – „минимизация на разходите”; „разход-резултат”; „разход-полезност”. Приложението им е абсолютно необходимо и у нас, тъй като те в по-голяма степен дават възможност да бъде специализиран и конкретизиран анализът съобразно спецификата на изразходвания ресурс.

При метода

„минимизация на разходите”

целта е да бъде направено сравнение между разходите за дадена медицинска дейност, която се провежда в стационарни и в амбулаторни условия. Така например при някои хирургически интервенции и в двата случая медицинските резултати са еднакви. В чисто икономически аспект обаче по-евтин ще бъде амбулаторният метод, защото пациентът посещава болница, осъществява се интервенцията, след което се прибира у дома. Тогава на лечебното заведение не се налага да прави никакви други разноски освен тези, които са били необходими за чисто медицинските индикации. Този анализ може да бъде прилаган у нас сега, когато на преден план е поставена необходимостта да бъдат изчислени разходите на една общинска болница с ниска натовареност на леглата и разходите на един събститутен център, който да замени дейността на болничното заведение. Този център може да включва ОПЛ, специалистите от доболничната помощ и там да бъдат добавени пет или десет легла за спешна помощ, като бъде запазен персоналът. При положение, че не е налице пълна използваемост на леглата, болницата не е необходима. Такъв експеримент спокойно може да бъде осъществен в една община и за няколко месеца или за година да се види какъв би бил икономическият резултат. В сегашните условия е задължително да бъде извършено това нещо и ако наистина искаме реформата за реорганизация на стационарната помощ да успее, тя трябва да бъде подкрепена от местните органи на властта, от здравните кадри и от населението. Защото в крайна сметка нали всичко се прави в името на хората.

Предимството на метода е, че е прост за прилагане, а получените резултати са достатъчно убедителни и не подлежат на съмнение. Анализът позволява още съчетание на икономическата със социалната ефективност. А както е известно, обикновено икономическата ефективност води и до по-добра социална ефективност.

Разбира се, този подход има и своите недостатъци. Така например при сравнението между еднодневната хирургия в амбулаторни и стационарни условия разходите за храна, отопление, осветление, битово обслужване и амортизационни начисления се прехвърлят от болницата към пациента. Но като добавим чисто социалния ефект (пациентът е излекуван и е в състояние да си отиде вкъщи), мисля, че методът може да бъде използван при налагане на съответни решения, свързани с по-нататъшното преструктуриране на болничната помощ.

Анализът

„разход-резултат”

представлява икономическа оценка на медицинската ефективност на дадена здравна програма или проект. Целта е при приблизително еднакви разходи на две здравни програми да бъде приложена тази, която осигурява най-добрите медицински резултати. Това е особено важно, защото много лечебни заведения в страната вече опитват да внедряват редица здравни проекти. В момента все още се учим как да работим с проекти, как да изчисляваме чисто медицинския резултат. Използването на този метод би позволил да бъдем по-ефективни в прилагането на програмния подход в управлението на здравеопазването. Известно е, че на този етап в работата по европейски проекти нашата страна обикновено има поддържаща роля, докато водещи са други държави – обикновено гърци, германци и т.н. А винаги този, който води, събира основната част от финансовите средства. В този аспект, ако успеем да овладеем по-голяма част от методите и покажем, че добре ги прилагаме, бихме могли да поискаме да бъдем ръководители на проекти. Защото нивото на медицинските специалисти и мениджърите у нас е добро и това е известно и признато. Но все още сме сравнително слаби в разработването на проекти, в тяхната оценка и защита. Именно в този аспект приложението на анализа „разход-резултат” би бил много положителен.

Анализът

„разход-полезност”

е с пролонгиран период и свързва разхода от определена медицинска дейност с ефекта в продължение на години – колко години е живял пациентът с подобрено качество на живот, в резултат на проведеното лечение. И в колкото по-голяма степен можем да увеличим това количество години, в толкова по-голяма степен конкретният вид лечение или програма са значими.

Трите анализа са средство, което дава възможност да бъде събрана необходимата информация и да потърсим по-ефективно управление на системата. Това насочва към втория аспект в здравеопазването, който е свързан с ефективността – медицинска, оперативна икономическа, разпределителна икономическа, социална.

Основната идея е на базата на задълбочен икономически анализ, да бъде потърсена възможност за повишаване на чисто медицинската и на чисто икономическата

ефективност

на здравеопазването, което допълнително би могло да помогне за промяна в начина на финансиране на системата.

По времето на социализма имахме бюджетно финансиране и субсидирахме структури – болници, поликлиники и т.н. Оказа се обаче, че на определен етап този метод не дава добрите резултати. Затова с въвеждането на здравното осигуряване преминахме към т. нар. финансиране за дейност, което в значителна степен увеличи ангажираността на медицинския персонал към лечебния процес. В момента дори се намираме в такава ситуация, при която самата система на здравеопазване набира случаи, защото всеки пациент носи пари. Не са виновни лекарите и лечебните заведения, че търсят повече пациенти – системата им го налага. Въпреки че е по-добра от предишната и сегашната организация не може да реши основните проблеми на този етап. Налице са определени недостатъци, които са свързани с факта, че качеството на медицинската помощ не стои в основата. На практика пациентът не е в центъра на системата.

Това наложи да измислим система за финансиране на здравеопазването, която да бъде свързана най-вече с качеството. Т.е. ако постигнеш 100% медицинска ефективност за даден пациент, ще получиш 100% от финансирането. Медицинската ефективност изчисляваме като съотношение между постигнатия резултат, отнесен към максимално възможния резултат, и умножаваме по сто. В случай че е налице 100% медицинска ефективност, ще получим 100% финансиране. Ако болният бъде изписан с някакви усложнения обаче, заплащането няма да бъде пълно. Следователно, необходима е система от критерии, по които да се оценява в коя група или подгрупа попада изписаният пациент. Това е възможно при положение, че пациентът е в достатъчно добро състояние и при постъпването отговаря на определени условия.

Когато става дума за хронично болен обаче, който е приет в болницата само за някакво подобрение, стопроцентовата ефективност също би трябвало да бъде взета предвид – необходимо е да бъде изчислено базисното състояние, в което постъпва. При такива пациенти са нужни други показатели и критерии, за

да бъде финансирането справедливо

Това трябва задължително да бъде направено.

Необходимо е да се спрем и на въпросите, свързани със справедливостта в здравеопазването. И досега сме я вземали предвид – в каква степен е разпределен ресурсът и съответства ли на потребностите на пациента.

В последно време обаче, с въвеждането на програмата на Обама за покриване изцяло на американския народ със здравно осигуряване, все повече американски учени и икономисти поставят въпроса за справедливостта – при определено количество похарчени средства, какво ще бъде получено. Така до голяма степен започва обвързване на реалните качество и резултат с реално положените средства.

В България на този етап много от нещата не се правят. Казва се „Няма пари, действайте”. Парите са малко, а искаме европейски резултати. Не можем да работим само с пожелания, а е необходимо да обвържем разходите с очакваните медицински резултати. Предстои разработване на система за такъв мениджърски подход.