Хипергликемията е основната причина за макро- и микроваскуларните усложнения, свързани със захарния диабет. Стриктният контрол на гликемията предпазва от появата или отлага прогресирането им, но е свързан с риск от тежка хипогликемия. Гликираният хемоглобин (HbA1c%) представлява съотношението между свързания с плазмената глюкоза хемоглобин А и общия HbA. HbA1c е един от най-добре проучените крайни продукти на неензимното гликиране, което се осъществява в клетките и при физиологични условия. При захарен диабет обаче хипергликемията става причина HbA1c% да превиши горната референтна граница на нормата от 5,7% и да достигне стойност ≥ 6,5%. HbA1c е основният показател, който се използва за оценка на гликемичния контрол при захарен диабет, тъй като отразява вариациите в кръвнозахарните нива за предшестващ период от 2 до 3 месеца. Това го утвърди през последните години и като достоверен диагностичен показател за поставяне на диагнозите захарен диабет и предиабет.

При пациентите със захарен диабет прицелната стойност на гликирания хемоглобин трябва да се определя индивидуално, но според повечето препоръки тя е HbA1c ~ 7 %. Не се препоръчва постигането на стойности на HbA1c < 7 %, когато е налице риск от хипогликемия. Гликемичният контрол може да бъде по-малко стриктен (HbA1c = 7 ÷ 8 %) при възрастни, коморбидни пациенти, с малка очаквана продължителност на живота или при повишен риск от тежки хипогликемии. Ефектът от стриктния гликемичен контрол се проявява след значителен период от време и най-възрастните пациенти нямат реална полза от него. Същевременно при тях се повишава честотата на сърдечно-съдовите инциденти и мозъчно-съдовата болест, които, съчетани с хипогликемия, могат да станат причина за фатален завършек.

Добре известна е U-образната крива на смъртността при твърде стриктен и при твърде лош гликемичен контрол – HbA1c < 6,5 % и > 8 %, но въпреки това през 2013 г. две водещи американски организации в областта на захарния диабет – АDA и AACE, излязоха с две различаващи се една от друга препоръки. Според ADA прицелните стойности за по-младите и за по-възрастните пациенти със захарен диабет следва да бъдат съответно HbA1c < и > 7 %, а според ААСЕ – < и > 6,5%. През 2013 г. бяха обновени и българските препоръки за добра клинична практика при захарен диабет, в които е приета прицелна стойност на HbA1c < 7 % с уточнението, че терапевтичните цели по отношение на гликемичния контрол трябва да бъдат индивидуализирани според възрастта на пациента, давността на диабета, съпътстващите заболявания и развилите се усложнения, очакваната продължителност на живота и при неразпознаване на хипогликемиите. При по-млади пациенти, със скорошно начало на болестта и липса на сериозни сърдечно-съдови заболявания се препоръчва постигането на стойност на HbA1c 6,0 ÷ 6,5 %, като това не бива да става с цената на тежки хипогликемии. При по-възрастните пациенти, при които стриктният контрол на гликемията е рискован, целите трябва да бъдат по-високи – HbA1c 7,5 ÷ 8,0 %.

Гледната точка на медицинския специалист

Установена е статистически значима връзка между високите стойности на HbA1c и смъртността, свързана със захарния диабет. При стойност на HbA1c ≥ 64 mmol/mol (≥8%), рискът от смъртен изход е с 15,3% по-висок, отколкото при HbA1c < 42 mmol/mol (<6%).

Постигането на 1% понижение на HbA1c намалява риска на пациентите със захарен диабет тип 2 за поява на остър коронарен синдром с 14% (р<0.0001), а риска от микросъдови усложнения спада с 37% (р<0.0001).

Високите стойности на HbA1c са свързани с повишен риск от развитие на усложнения при пациентите със захарен диабет тип 1 и тип 2.

Понижаването на стойността на HbA1c намалява риска от развитието на усложнения, свързани с диабета.

При незадоволителен контрол на гликемията трябва да се потърсят подлежащи инфекции, скорошни операции, хроничен стрес и други причини, които да провокират влошения контрол. Промяната в диетата, в стила на живот и терапията следва да се извършват успоредно с проследяване на нивото на HbA1c на всеки 3 месеца до достигане на добър контрол на болестта, след което измерванията продължават на 6 месеца.

Особени клинични ситуации – потенциален източник на грешки

При оценката на гликемичния контрол на пациенти със захарен диабет трябва да се отчита възможността измерената стойност на гликирания хемоглобин HbA1c да не отразява реалистично кръвно-захарните нива. При някои пациенти стойността на гликирания хемоглобин може да бъде както фалшиво повишена, така и фалшиво понижена. Състояния, при които средната продължителност на живота на еритроцитите се скъсява, (например при скорошни хемотрансфузии), и състояния на повишена еритропоеза, (например вторично при хемолиза), могат да допринесат за измерване на фалшиво по-ниска стойност на HbA1c. Лечението на пациентите със захарен диабет и анемия при напреднала ХБН често налага включването на железни препарати и приложението на еритропоетин, които довеждат до покачване на концентрацията на хемоглобина и следователно – до леко понижение на HbA1c с 0,5 – 0,7 %. Фалшиво по-висок процент на HbA1c може да се регистрира при ацидоза и при високостепенна уремия (продуктите от спонтанния разпад на уреята реагират с HbА). При пациенти, хоспитализирани поради рязко влошаване на контрола на диабета, успоредно с HbA1c биха могли да се изследват и някои допълнителни показатели за оценка на краткосрочния гликемичен контрол като фруктозамин и гликиран албумин. Те дават представа за контрола на кръвната захар 2 седмици назад и могат да бъдат от полза при уточняване на причината за влошаването на състоянието при конкретния болен. При изявата на бързоразвиващ се диабет, какъвто обикновено е тип 1 диабет, HbA1c може първоначално да бъде нормален, въпреки много високите стойности на кръвната захар.

Лабораторна оценка и лабораторни грешки

Наблюдават се вариации в нормалното ниво на HbA1c между отделните индивиди в една популация. Установяват се и вариации между измерените стойности при един и същ индивид, ако измерванията са направени в различни лаборатории. Ето защо за поставяне на диагнозата захарен диабет може да бъде използван критерият HbA1c ≥ 6,5 %, само ако изследването е извършено по метод, който е сертифициран по Национална програма за стандартизиране на гликирания хемоглобин (NGSP) и стандартизиран съобразно референтния метод за проучване на диабетния контрол и усложненията (DCCT). Като правило преданалитичните и аналитичните вариации много по-малко се отразяват на резултатите на HbA1c (със съвременната стандартизация), в сравнение с измерването на плазмената глюкоза на гладно и постпрандиалната глюкоза (на 2-рия час след нахранване), която е преданалитично най-нестабилна. Нивото на HbA1c не се променя съществено от ден за ден, по време на стрес или други заболявания и не се налага измерването му на гладно.

Гледната точка на пациента

Влошаването на гликемичния контрол и покачването на HbA1c са свързани с повишаване на тревожността на пациентите със захарен диабет, дължаща се най-вече на симптомите, дължащи се на лошия контрол на болестта. Качеството на живот също се влошава пропорционално на високия HbA1c, сънят се нарушава, общото настроение се понижава с поява на депресивна симптоматика и се оформя един порочен кръг на лош контрол – дистрес – още по-лош контрол. Когато депресивната настроеност и тревожността вземат превес във всекидневието на болните с диабет, гликемичният контрол като цяло е по-незадоволителен.

При подрастващи със захарен диабет тип 1 е установено, че поддържането на по-високи стойности на HbA1c рефлектира върху скоростта и качеството на мисловните процеси. При хронично неконтролирана хипергликемия се отбелязва значително нарушение в редица функции, като при диабет тип 1 това нарушение може да се обективизира още в периода на пубертета. Функции като психомоторна ефективност, двигателна скорост, внимание, вербален IQ, памет и академични постижения се подобряват при по-добър гликемичен контрол.

Подобряването на гликемичния контрол е свързано със значително подобрение в качеството на живот на пациентите със захарен диабет, както и с положителни икономически последствия за обществото, най-вече – с индиректни дългосрочни ползи.

Гледните точки на икономистите и обществото

Установено е, че лошият кръвнозахарен контрол на пациентите със захарен диабет води до повишаване на разходите за здравни грижи или до тяхното преразпределение. Това най-ясно проличава при пациентите със захарен диабет и с артериална хипертония или с друго подлежащо сърдечно-съдово заболяване, при които всяко повишаване на HbA1c с 11 mmol/mol (1%) над 53 mmol/mol (7%), е свързано с нов пик на разходите за здравни грижи.

Наблюдавана е връзка между високите нива на HbA1c и честотата на хоспитализациите, както и между лошия контрол на диабета и развитието на усложнения. Пациентите, които поддържат ниво на HbA1c ≥ 10%, имат 2,25 пъти повече хоспитализации по повод усложнения годишно, сравнено с тези, които постигат ниво на HbA1c < 7% (р<0.001).

Поддържането на HbA1c < 7% е свързано със значително намаляване на разходите за здравни грижи на един пациент за период от поне три години, тъй като рискът от поява на сърдечно-съдови поражения става по-умерен.

Захарният диабет е хронично заболяване, той е заболяване, което засяга всички органи и системи. И за да бъде добре контролиран, е необходим е мултидисциплинарен подход, индивидуализиран спрямо добре информирания и ангажиран с лечението си пациент. Добър показател за постигането на успех от лечението е поддържането на оптимално ниво на HbA1c.

Михаил БОЯНОВ, УБ „Александровска“

Мира ВАНКОВА, МБАЛ Токуда, София