В последните месеци усилено се говори за въвеждане от 2012 г. на диагностично свързаните групи (ДСГ) като инструмент за финансиране на болничната помощ.
Тиражираните твърдения, че ДСГ ще решат генерално проблемите с финансирането на болничната помощ, показват недостатъчно познаване на същността и възможностите им. Ситуацията твърде много напомня на тази от 1996 г., когато се подготвяше въвеждането на социалния здравноосигурителен модел. Тогава Министерството на здравеопазването и Националният център по обществено здраве проведоха представително за страната социологическо изследване сред лекари и пациенти. Тогава на въпроса дали трябва да се въведе у нас здравноосигурителна система, 97,1% от участниците отговориха „да”, но само 3,7% отбелязаха, че са запознати с общите положения, а 19,2% от анкетираните бяха запознати само в общи линии с предлагания здравноосигурителен модел.
Сигурно делът на добре запознатите се е увеличил през изминалите години след преминаването към социално здравно осигуряване. Но и днес се срещат мнения за въвеждане на лични сметки на осигурените или за директно разплащане на потребители с изпълнители на здравни услуги и последващо покриване на разходите от страна на касата. Тези възможности, разбира се, съществуват, но при други форми на здравно осигуряване.
През 60-те години на миналия век проф. Робърт Фетър и проф. Джон Томпсън от Йелския университет, използвайки статистически подходи, разработват ДСГ като система за класифициране на лекувани стационарно пациенти. Значително по-късно ДСГ започват да се използват и като метод за реимбурсиране на болничната помощ. Системата на ДСГ е въведена първоначално за обслужване на държавно финансираните програми Medicaid и Medicare (програми за бедни и за възрастни хора) в САЩ. Основната цел при въвеждане на този инструмент е била ограничаването на разходите за болнично лечение, заплащани от държавната администрация.
ДСГ всъщност означават определена група пациенти, които имат сходни клинични характеристики и разходите за болничното им лечение са сходни. В последните двадесет години на миналия век ДСГ намират приложение в САЩ, Европа и Азия за планиране, управление и контрол на разходите, за разпределение на ресурсите и за финансиране на болниците. Много от страните са разработили свои варианти, отговарящи на локалните особености и нужди, поради което днес съществуват над десет вида ДСГ.
Използването на ДСГ е свързано с някои основни понятия, които са в пряка връзка с този подход за реимбурсиране и имат съществено значение за разбиране на неговата същност. Относително тегло e мярката, която изразява очаквания разход за конкретен болничен случай по отношение на разхода за среден случай. Националната базова стойност е средната стойност на лекуваните стационарно пациенти в страната за определен период (най-често една година). Също така се използва и болнична базова стойност, която отразява средния разход за един болничен случай в дадено лечебно заведение. Относителното тегло за всяка една ДСГ представлява отношението между средната стойност на съответната ДСГ и националната средна стойност за всички ДСГ.
Когато ДСГ се използват като финансов инструмент, средният, по-късият и по-дългият от средния болничен престой са съществени показатели. В случаите, когато един пациент е бил хоспитализиран по-малко или повече от средния престой, тогава е необходимо този случай да се приравни към стандартен случай от същата група, т.е. да се приравни към еквивалентен случай. Еквивалентният случай показва колко пъти даден нестандартен случай (с по-къс или по-дълъг болничен престой) се отличава в консумацията на болничен ресурс спрямо стандартния за групата случаи. За определянето на стандартния за всяка една група случай обикновено се правят статистическа и експертна медицинска оценка.
Друг също така съществен показател, който обикновено се пропуска, е т.нар. кейс-микс индекс (КМИ). Този индекс е усреднената мярка за сложността на лекуваните пациенти. КМИ = относителното тегло по броя еквивалентни случаи, разделено с общия брой еквивалентни случаи в едно болнично заведение (или общия брой еквивалентни случаи на национално ниво). Този индекс зависи от относителните тегла на лекуваните случаи – или, с други думи, индексът отразява каква е ресурсоемкостта на лекуваните в една болница или на национално ниво случаи.
„Цената” на която и да е ДСГ се определя като произведение от националната базова стойност по относителното тегло на съответната ДСГ за дадена болница. Видно от това, при въвеждане на ДСГ болниците ще получат различни суми за лечението на пациенти от една и съща група с една и съща клинична сложност. Съществуват възможности за коригиране, като се използват различни механизми, отразяващи някои специфики на болничното заведение – местоположение, демографска характеристика на обслужваното население, университетска болница и др.
Съществено предимство на ДСГ е това, че позволяват да се заплащат придружаващи заболявания и усложнения. Например за пациент с остър миокарден инфаркт сумата е една, а за този със същото основно заболяване, но и със захарен диабет – по-висока. Това всъщност са две различни ДСГ. В този случай обаче пациентът трябва да получи и съответните диагностика и лечение, необходими за контрола на придружаващото заболяване. Поради това може да се очаква, че при въвеждане на ДСГ ще се наложи да се увеличат средствата за болнична помощ.
При повечето ДСГ-системи също така има възможност за отчитане на някои медико-биологични характеристики (пол, възраст на пациента, тегло при новородените), които оказват влияние върху консумацията на ресурси по време на болничното лечение.
ДСГ включват всички познати нозологични единици. В случаите, когато въпреки усилията не може да бъде поставена точна диагноза, повечето варианти на ДСГ позволяват такива пациенти да бъдат отнесени също към диагностична група и болничното заведение да получи изразходваните средства. Това дава възможност да се приемат трудни, диагностично неясни случаи без страх от това дали пациентът ще влезе в една или друга пътека, а разходите ще бъдат признати и съответно заплатени от касата. Същевременно не се стига до изкривяване на хоспитализираната заболяемост.
Особеност при използването на ДСГ като финансов инструмент е разликата при заплащането за изписани живи пациенти и за случаите с летален изход. За последните се заплаща по-малко на болничните заведения. Това всъщност е една от причините, довели до увеличаване броя на заведенията за долекуване, за продължително лечение и грижи за терминално болните в САЩ през осемдесетте години на ХХ век. Обикновено финансирането на тези заведения се извършва по други механизми (стойност на леглоден, фиксирана сума за период или за заболяване и др.). Между впрочем, когато през 2001 г. у нас се дискутираше заплащането по клинични пътеки, беше обсъждана възможността за по-ниското заплащане при летален изход, но това не бе прието.
Тъй като ДСГ е система за класифициране и групиране на медицинска информация, трябва да се има предвид, че за правилното функциониране на системата е необходимо тя да бъде вярно и точно представена (кодирана). През 1994-1997 г., когато участвах в първия проект, свързан с въвеждане на ДСГ у нас, установих, че разминаванията между една и съща информация, кодирана в болниците от предварително обучени кодировчици, и същата информация, обработена в НЦОЗ, надвишават 30%. По мнение на статистици и икономисти, работещи в тази област, допустимата за правилното функциониране на системата на ДСГ грешка е не повече от 4-6%. Това е само малка илюстрация за необходимостта от добре подготвени специалисти за работа по места, както и за специална подготовка на ръководните кадри.
За определяне на ресурсите, необходими за всяка една ДСГ, се изисква вярна и достатъчна по обем първична информация. През 2002 г. в Научния институт към АОК (здравноосигурителната каса с най-голям брой осигурени в Германия) участвах в обработката на данните, събрани за предходната година от всички области и възлизащи на над 1 200 000 записа – т.е. данни за толкова стационарно лекувани пациенти. Процесът за подготовка отне няколко години, докато се изработят относителните тегла на G-DRG (германските ДСГ).
У нас след 1997 г. продължи набирането на информация за разход на преминал болен, но не е ясно какво е качеството на събраните данни и до каква степен те отразяват вярно медицинските характеристики на пациентите. От 2006 г., когато финансирането на болниците става само по клинични пътеки, достоверността на медицинската информация е, меко казано, съмнителна. Що се отнася да консумацията на финансов ресурс, то той в повечето случаи е в рамките на средствата по клинични пътеки. Поради това едва ли у нас съществуващата база данни е достатъчно адекватна за изработване на относителни тегла на ДСГ.
В стремежа за въвеждане на нещо ново, което би трябвало да реши проблемите в болничната помощ, някои здравни политици заявиха, че ще премахнат клиничните пътеки (КП). Вероятно те са имали предвиди, че КП няма да се използват вече като финансов инструмент, а само по своето основно предназначение – като инструмент за подобряване на качеството.
Едно от позитивните неща, направени в здравеопазването в последните години, е именно създаването (не въвеждането) на КП. В първите национални рамкови договори съществуваха образци на КП, за които авторите (проф. Др. Коев и доц. Д. Османлиев) бяха използвали собствения си клиничен опит и аналози от световната литература. Те бяха създали точно това, което се разбира под наименованието клинична пътека – алгоритъм за клинично поведение, използван за повишаване на качеството на болничното лечение. За жалост точно тези пътеки бяха премахнати твърде бързо, за да се отстъпи място на доста общите (и вероятно обидни за много колеги) формулировки в сега действащите КП.
В повечето страни, използващи ДСГ като инструмент за финансиране, са стигнали до извода, че за да постигнат добро качество на болничната помощ – е необходимо да въведат КП. Или с други думи, болничният престой се заплаща по ДСГ, а лечението се извършва по определени алгоритми, разписани в КП.
Известно е, че в някои случаи се поставя диагноза, която не отговаря точно на състоянието на пациента, но пък за сметка на това е включена в КП с по-високо заплащане. Това явление не е български патент. Феноменът се нарича „up-coding” и е описан за първи път в САЩ след въвеждането на ДСГ. Твърдението, че с въвеждането на ДСГ ще спрем изтичането на средствата от НЗОК, е, меко казано, невярно. Средствата, необходими за контрол, извършван от купувачите на болнични услуги (здравноосигурителни или застрахователни компании) в САЩ и Европа, за установяване на случаите с „кодиране нагоре” са значителни.
КП, които се използват днес у нас, биха могли да бъдат преработени – да се разработят така наречените „ко-пътеки” за най-често срещаните придружаващи заболявания и усложнения, както и КП за онези диагностично трудни случаи, които ще могат да бъдат приемани и лекувани, без това да става във финансов ущърб на болничното заведение. Също така „цените” на КП могат да бъдат преразгледани, като се коригират съответно на реално необходимите за тях ресурси. Така няма да разрушим онова, което е постигнато, и за чието разработване в глобален мащаб са инвестирани и продължават да се инвестират много усилия и средства. Постигнатото може да бъде доразвито и усъвършенствано. Това ще бъде по-лесният, несвързан с много разходи подход за подобряване на финансирането и качеството на болничната помощ.
Д-р Милка ГАНОВА-ЙОЛОВСКА
магистър по обществено здравеопазване, Германия
