Проф. Петко Салчев, ръководител на дирекция „Класификационни системи, стандарти и иновации“ към НЦОЗА:
- Един от пропуските на предлаганите модели е, че те не отчитат дали сегашният модел е изчерпал своите възможности. Личното ми мнение е, че сега действащият модел все още има възможности и доказва, че солидарността в системата е възможна. Проблемът е, че неговите параметри и вземаните оперативни решения водят до недоволство от страна на населението и на изпълнителите на здравни услуги.
Като основни акценти в дискусиите по повод предлаганите модели се отличиха евентуалната пълна демонополизация на НЗОК и допълнителното за-
дължително надграждащо застраховане. Тяхната реализация обаче ще натовари населението или чрез данъци и такси, или чрез преки застрахователни вноски. Много са рисковете, защото още не са ясни точните параметри, няма разписано кой, какво, къде и как ще плаща. Прави впечатление, че моделът за застраховането е насочен предимно и единствено към болничната помощ, или по-конкретно се търси отговор на въпроса как да съберем допълнителни пари за болниците. За мен този модел не е достатъчно разработен, защото друго предложение за промяна, направено преди години, не беше взето под внимание и клиничните пътеки продължават да бъдат основен вариант за заплащане в болничната помощ. Счетоводно моделът е направен добре, но за здравеопазването само това не е достатъчно. Остава важната тема дали предвиденото финансиране на системата ще стигне, как ще бъде структурирана цялостната реализация, какво ще бъде движението на средствата, как ще се изчисляват рисковете. На тези и на много други въпроси засега няма отговори. Например част от идеите са обединени в общ процес – едновременно да имаме солидарност, презастраховане и унаследяване на сметките. Това ми звучи като дървено желязо…
Важно е да се говори за моделите задълбочено. Необходимо е време. Всяко бързане ще доведе до още по-големи сътресения в системата, тъй като решенията са свързани освен с начините на плащане и с организацията в лечебните заведения – тяхната регистрация, взаимоотношения и редица други дейности.
Според коментарите на някои колеги и специалисти голям проблем е, че от 20 години няма яснота колко струва клиничната пътека. За мен това е мит – има яснота. Изчислили сме, че до миналата година средната себестойност е 1072 – 1094 лв., което всъщност е над определената в момента от МЗ гранична цена. По принцип твърде сложно е остойностяването на всяка услуга в здравеопазването, поради нейната диверсификация. Защото всеки от елементите на дадена услуга би довел до такова преостойностяване на всяка дейност, че в крайна сметка няма да имаме реалната цена. Практически тя се получава на пазарния принцип – според търсенето и предлагането. Изкривяването чрез клиничните пътеки не позволява да се направи реална оценка колко струва услугата в болничната помощ и съответно води до цялостно изкривяване на модела на заплащане. Позволява и някои специалности да бъдат по-добре платени, а други, образно казано, да изчезват от здравната карта.
Отново подчертавам, че моделът, който сега прилагаме, действа в почти цяла Европа. Само че там се работи и по практическото му приложение, не само по теоретичното в аспекта солидарност. Нашият модел например, както подчертават и международните институции, се отличава с осигуряване на бърз достъп на населението, но бърз достъп не означава непременно и равнопоставеност. Знаем, че у нас има редица региони без покритие от здравната мрежа, а това означава неравнопоставеност на здравната услуга. Другото характерно е, че той защитава болните и бедните за сметка на хората, които по-малко потребяват и разполагат с повече средства. В момента остава нерешен въпросът със здравно неосигурените лица, но той ще остане нерешен и при новия модел. Едва ли тези, които сега не се осигуряват, въпреки че е задължително, занапред ще плащат и задължителна застраховка.
Бих допълнил, че много внимателно трябва да бъде наблюдавано и как ще бъде променяно законодателството, за да не стане така, че с добри пожелания да постигнем лош резултат.
В двата предложени варианта на модела пациентът липсва. Говори се за осигурено и застраховано лице, а пациентът се появява едва когато трябва да заплаща допълнително. Логиката е следната: Като граждани желаем много добри здравни услуги, като данъкоплатци желаем да платим по-малко за тези услуги, а като пациенти – искаме всичко. Това триединно разнообразие на нашите очаквания се отразява върху процеса на хармонизиране на системата с цел удовлетворяване на тези желания – не в пълна, но в достатъчна степен. Сега като пациенти не сме доволни, защото трябва да доплащаме в някои случаи, но, от друга страна, получаваме адекватни, дори на световно ниво здравни услуги. Като данъкоплатци не сме доволни, защото знаем какво даваме, но не знаем какво получаваме. Като граждани виждаме, че другите две условия не са хармонизирани и това поражда недоволство от системата.
Отново отбелязвам, че сегашната система работи в достатъчна степен и осигурява здравните услуги по същия начин както в цяла Европа. Какви са съществените разлики? Например 27 страни в ЕС заплащат болничната помощ на принципа на диагностично-свързаните групи. Единствено у нас се заплаща по клинични пътеки. Навсякъде се акцентира върху първичната помощ, а у нас през последните години тя се превърна в придатък на болничната. Липсва оценъчния елемент на качеството. Докато в другите страни се правят сравнения и оценка според нивото на услугите, при нас заплащането е еднакво. Освен това многото бюрократични административни изисквания, например стандартите, които непрекъснато приемаме и отхвърляме, затрудняват вземането на решения. Различните изисквания, включени в НРД и в наредбите на МЗ, затрудняват оперативното функциониране на системата. Добре е да имаме предвид и факта, че все повече нови технологии навлизат в медицината, а те изискват солидни инвестиции. Затова е необходима предварителна оценка на въздействието на дадена технология, защото инвестицията в правилните технологии ще доведе до съкращаване на разходите, а не инвестицията във всички технологии. Не на по-
следно място, отново свързан със системата е фактът, че твърде неглижираме профилактиката и промоцията на здравето. За тази важна сфера парите, отделени от бюджета на МЗ, са приблизително 0,01%, а от бюджета на НЗОК – 0,03% за профилактика и профилактични програми. Що се отнася до налагането на санкции на неявилите се на профилактичен преглед, аз не знам досега някой да е санкциониран за това. Новата идея е да се прилага системата „бонус-малус“ – отстъпка при редовни прегледи, санкция при нередовни. Но ако санкцията например е 0,5%, кой ще заплаща тази допълнителна сума – само осигуреното лице, само работодателят или те ще си я поделят? Тези неизяснени моменти ще оказват въздействие върху вземането на решения.
Здравните специалисти ще играят според правилата на системата. Те няма да откажат да оказват медицинска помощ. Темата за доходите дори не искам да я коментирам. Там цари невероятна разнопосочност. Например работещите в профилактичните дисциплини като нас, които сме второстепенни разпоредители на бюджета на МЗ, са най-ниско платените в системата. Ние сме на държавна заплата, определяна от министерството. В нашия център заплатите не са променяни от 2008 г. В останалите сфери, поради ежегодното повишаване на средствата, които се вливат в системата, се прави инфлационна индексация на заплатите, но дали медиците са доволни, личи по това в кои болници отиват на работа. От друга страна, системата за продължително обучение и повишаване на квалификацията се поддържа само в няколко от звената, това не е добре. Нямаме достатъчно адекватно планиране на човешките ресурси за следващите години. Не се отчита, че застаряването на медицинските специалисти е във всички направления, че новозавършилите все още не отговарят на потребностите на системата, че недостигът на кадри дава неблагоприятно отражение върху здравната грижа въпреки високото ни-
во на медицинското лечение.
На базата на всички тези накратко обобщени проблеми смятам, че най-напред трябва да подходим с пълна ревизия на функциониращата сега система. На представянето на новия модел министър Ананиев направи добър анализ, но той се отнасяше до нейната финансова стабилност. Необходима е пълна ревизия на всички елементи на системата, да се проучи къде и какво сме пропуснали, как можем да поправим грешките и едва тогава да мислим за кардинални промени. Защото смяна на модела е революционна стъпка. А всяка революция води след себе си жертви.
На кръглата маса слушах внимателно представителите на Световната банка и на СЗО. Те откроиха няколко основни момента, според които не трябва да се бърза с решенията, защото е важно да запазим солидарността в системата, а всяко включване на застраховател изключва солидарност. Подчертаха, че има опасност първичната помощ, която е фундамент, да изгуби своето значение и дори да изчезне като елемент на системата, защото застрахователите няма да имат интерес да сключват договори с общопрактикуващите лекари в цялата страна. Отбелязаха, че такъв вид задължително и допълващо застраховане няма да доведе до подобряване на профилактиката и промоцията на здравето. Посъветваха ни да бъдем много внимателни, когато разсъждаваме върху моделите.
