Коментар на проф. Петко Минчев – началник на Университетската детска клиника към специализираната болница по белодробни болести „Св. София”

- Туберкулозата при деца е една от най-трудните диагнози в специалността детска пневмология и фтизиатрия. Става дума за изключително сложно в имунологично отношение и много разнообразно заболяване. Не съществува орган в човешкото тяло, който да не боледува от туберкулоза. Именно поради това всеки отделен орган, засегнат от специфичния причинител туберкулозни бактерии има специфична клинична характеристика. Това обуславя и трудностите при поставяне на диагнозата. За голямо съжаление в съзнанието на хората и на немалка част от лекарите, които не се занимават с този проблем, туберкулозата се приема като едно инфекциозно заболяване. Но не се отчита фактът, че е изключително различна от останалите инфекциозни заболявания.

Важно е да бъде отбелязано, че туберкулозата при децата е в пряка корелация със заболяемостта при възрастните – разпространението при възрастните неминуемо е съпътствано от увеличаване на случаите в детска възраст. Статистиката сочи, че през последните 15 години заболяването бележи изключително масово разпространение. По данни на СЗО в началото на новото хилядолетие инфектирани с туберкулоза са близо 2 млрд. души, което неминуемо рефлектира върху общественото съзнание и върху световните институции. Поради тази причина ООН заедно със СЗО са си поставили три основни цели в областта на здравеопазването – обединени усилия за ограничаване на разпространението на СПИН, малария и туберкулоза. България има шанс да бъде оценена и да спечели гранд от Глобалния фонд на ООН, което спомага за подобряване на организацията и инфраструктурата на тази част от системата, която трябва да се бори с туберкулозата.

През последните години разпространението на болестта сред децата у нас бележи значителен ръст. Най-добрата година за всички времена е 1990 г., когато общата заболяемост от белодробни и небелодробни форми при възрастни хора е 25,1 на 100 хил. души население – много близка до стойностите на всички централноевропейски държави. При децата резултатите също са изключително добри – 8 на 100 хиляди. За съжаление през изминалата година заболяемостта при малките пациенти бе три пъти и половина по-висока, отколкото през 1990 г., или 28,5 на 100 хил. души детско население. Зад тази статистика се крие една глобална цифра, която показва, че средногодишно се откриват около 500 деца и юноши, засегнати от различни форми на заболяването.

Както за децата, така и за възрастните съществуват две основни понятия, които са приоритет само на специалистите – важно е да бъде правена разлика – заразен с туберкулоза и болен от туберкулоза. Съществува постулат, според който детето от 0 до 3 години, инфектирано с туберкулоза, е еквивалент на болно дете. Останалите се включват към групата, които съвременната терминология на СЗО определя като деца или лица с латентна туберкулозна инфекция. Латентната туберкулозна инфекция е изключително важна като относителен дял, защото 10% от децата се разболяват в различен период от време. Под понятието латентна туберкулозна инфекция се има предвид заразен с микобактериум туберкулозис детски организъм без клинични и рентгеноморфологични изяви на болестта.

За съжаление днес липсва контрол по отношение на имунизацията с БЦЖ, реимунизацията и обхвата при децата. Това ни лишава от възможността да определим относителния дял на заразените малки пациенти. Данните отпреди 8 години показват, че около 30% от учениците от различни възрастови групи бяха инфектирани с туберкулоза.

Както е известно, днес специфичната имунопрофилактика с ваксината БЦЖ е включена в задълженията и прерогативите на ОПЛ. Съществуващата организация на системата на здравеопазване обаче не създава възможност те да упражняват контрол върху обхвата и качеството на имунизациите. Преди по данните на предваксиналното изследване на туберкулиновата чувствителност при децата във възрастовите групи 7, 12 и 17 години чрез екстраполиране върху цялото детско население всяка година можехме да направим изводи за инфектираността. Днес това е невъзможно, защото не разполагаме с информация за инфицираността сред детското население.

Разбира се, в борбата с туберкулозата сред децата е необходимо да бъдат ангажирани всички лекари. Така например всеки ОПЛ е задължен да извърши следното с цел доказване или отхвърляне на инфектираност или съмнение за болест:

l прецизен физикален преглед;

l пълна кръвна картина с диференциално броене;

l изследване на туберкулинова чувствителност с 5 международни единици – РРD-туберкулин;

l обзорна рентгенография на белите дробове.

Всяко дете с развита хиперергична туберкулинова чувствителност (размер на инфилтрата над 15 мм) се насочва към областния диспансер по белодробни болести в съответния регион. След преглед от специалист по детска пневмология и фтизиатрия пациентът с показания за хоспитализация се изпраща в Университетската детска клиника към специализираната болница по белодробни болести „Св. София”. В клиниката лекуваме деца с всички форми на заболяването, а не само с белодробни.

Структурата на заболяемостта сред малките пациенти показва, че 89,5% от всички форми на туберкулозата са в резултат от белодробни изяви, а небелодробните са 10,5%.

Най-разпространена е туберкулозата на бронхиалните лимфни възли –характерна за страни със задължителна БЦЖ имунизация, като 70% от децата с белодробни изяви страдат от тази форма. На второ място се нарежда първичният туберкулозен комплекс на белите дробове. Трябва да се има предвид, че неблагоприятен факт в структурата на болестта е проявата на туберкулозен менингит, увеличаването на заболяемостта от туберкулозен менингоенцефалит и хематогенно дисеминирани форми на първична туберкулоза. Относителният дял на хематогенните дисеминации в белите дробове и извън белодробната система е в границите на 3% от всички форми на туберкулозното заболяване, като през последните 10 години показва устойчивост. Това е изключително неблагоприятен факт, който дава основание да се приеме, че трансмисията на туберкулозната инфекция е сравнително безпрепятствена и е налице неблагополучие в специфичната имунопрофилактика с БЦЖ – два основни фактора, които не вещаят успех на борбата за ограничаване на болестта.

Лечението на туберкулозата при децата е продължителен процес. Общоприето е, че минималният терапевтичен срок е 6 месеца. Разбира се, съществуват форми, които се лекуват 8, 10, 12, 15 месеца. Това правило е валидно за целия свят и е продиктувано от спецификата на етиологичния причинител и сложните взаимоотношения между микро- и макроорганизма. Всички деца с показания за туберкулоза и всички болни деца се лекуват в университетската детска клиника за белодробни болести в София. Терапията е безплатна, като са осигурени условия за съвременна диагностика и лечение на европейско ниво.

Изключително важен за успеха на терапевтичния процес е контролът върху продължаващата фаза на лечение след изписване от болница. В това направление са насочени и нашите усилия както с помощта на всички специализирани лечебни заведения, така и чрез програмата за подобряване на контрола на туберкулозата под егидата на Глобалния фонд.

При децата, както и при възрастните се използват т.нар. терапевтични режими. Терапевтичните режими изискват приложението най-малко на три препарата, като е възможно те да бъдат четири или пет – прилагат се в определен ритъм и дозировка. При чувствителни щамове на туберкулозни бактерии се прилагат пет препарата– Streptomycin, Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamide. За голямо съжаление през последните години (особено при възрастните) се наблюдава явлението резистентност на туберкулозните бактерии към съвременните средства за лечение. Заради това СЗО въведе понятието MDR – multi drugs resistance. За MDR пациент се определя този, който е нечувствителен едновременно към Rifampicin и Isoniazid. Наблюдават се и още по-тежки форми на пълна нечувствителност към съвременните медикаменти – XDR. Това говори за изключителна резистентност към всички препарати и към някои съвременни квинолони.

Поради един дълголетен оптимизъм, че туберкулозата е победено заболяване, през последните 40 години не са налице нови медикаменти. Именно това доведе до възвръщане към вече употребявани препарати, използвани още през 50-60 години на миналия век – ethionamide, protionamide, cycloserine, terivalidin, capreomycin, ПАСК.

При такива пациенти се препоръчват антибиотици от групата на макролиди, аминогликозиди (ametycine) и квинолони.

Бих искал още веднъж да подчертая необходимостта от пълен контрол по отношение на ранната диагноза и най-вече върху продължаващата фаза на лечение в домашни условия. Продължаващата терапия се провежда у дома от родителите. Те получават безплатно лекарството и всеки месец трябва да посещават диспансера. Появата на резистентност е резултат от липсата на мотив (особено при възрастните) да довършат лечението.

България и Хонконг са двете страни в света, които след Втората световна война въвеждат задължителна ваксинална профилактика на детското и юношеското население. Това става през 1951 г. До 1957 г. българските деца са ваксинирани с перорална БЦЖ ваксина, произведена от института „Пастьор” в Париж. От 1957 г. досега страната ни произвежда собствена БЦЖ ваксина.

Необходимо е да бъде отдадено дължимото на д-р Сребра Родопска, която след специализация в Париж създава лабораторията и производството на БЦЖ ваксина в България. През 1984 г. българската ваксина е тествана в референтните лаборатории на СЗО в Европа, САЩ и Канада и атестатите са много добри. В момента е обявена за една от трите най-добри ваксини в света и чрез ЮНЕСКО се продава в 90 страни в Южна Америка, Северна Африка, Югоизточна Азия. Качествата й са неоспорими. Пред нас е поставен въпросът за качеството на имунизацията и обхвата на контингентите.

Малко популярно е, но трябва да се знае, че става дума за жива ваксина – в един милилитър се съдържат от 7 до 10 млн. живи туберкулозни бактерии от ваксинален тип. При приложението й (единствено в лявото рамо) се инжектира една десета от милилитъра, която задължително трябва да съдържа между 700 хил. и 1 млн. живи бактерии от ваксинален тип. Изключително важно условие е, че преди всяко приложение ампулата, в която е разтворена лиофилизираната българска БЦЖ ваксина, се разклаща енергично, за да се придобие равномерна суспенсия, тъй като тя не образува разтвор. Това е условието, при което се получават определеният брой бактерии. Нещата не са сложни, но за съжаление през последните години липсата на достатъчна компетентност и прецизност при приложението води до неблагополучие на постваксиналния ефект, който е обусловен от количеството на живите туберкулозни бактерии в определени единици обем.

Единственият клиничен критерий за правилното поставяне на БЦЖ ваксината е сформирането на белег на лявото рамо на детето в края на първата година след имунизацията или реимунизацията. Липсата на белег дава основание да се мисли в две основни направления – непоставена ваксина или технически недобре изпълнена ваксинация. И в двата случая постваксиналният имунитет се опорочава. Необходимо е да се знае, че максималната продължителност на имунитета е 10 години, а оптималната – 5 години. Затова нашият имунизационен календар определя реимунизациите през 5-годишен период от време след предварително изследване на туберкулиновата чувствителност. Всяко дете с нормергична туберкулинова проба (6 до 14 мм), изследвана предваксинално, не се реимунизира. Пациентите с туберкулинова чувствителност в границите от 0 до 5 мм включително, при липса на противопоказание трябва да бъдат реимунизирани. Децата с туберкулинова чувствителност над 15 мм – хиперергична туберкулинова проба, се насочват към съответния диспансер за химиопрофилактика или лечение в специализирано лечебно заведение. Днес никой не отрича качествата на БЦЖ имунизацията като единственото средство за профилактика на туберкулозата и на хематогенно дисеминираните форми на туберкулоза и туберкулозен менингоенцефалит.

За разлика от други имунизации ваксинацията срещу туберкулоза не води до доживотен имунитет. Всяко имунизирано дете може да бъде инфектирано или да се разболее, но има всички шансове да оздравее напълно без последващи изменения при правилно и рано поставена диагноза. При децата, които не са имунизирани, рискът е значително по-висок.

Туберкулозата при децата е важен проблем в контекста на общата борба срещу заболяването в дадена страна. За да бъде постигнато ограничаване на заболяемостта, са необходими обединените усилия на всички нива в системата на здравеопазването в съответната държава – синхронизирани действия, изключителна прецизност. Не бива да се забравя отношението на общопрактикуващите лекари към този проблем, защото те са първото стъпало в изграждането на диагнозите и ешелонирането в правилна посока на децата, които имат показания за химиопрофилактика или за лечение. Надявам се, че поставената цел на ООН и на СЗО ще бъде доведена до добър край. Още повече че България има една от най-дълголетните практики и клиничен опит в борбата с туберкулозата както и по отношение на имунопрофилактиката с ваксината БЦЖ.

Записа Георги ГЕОРГИЕВ