Антикоагулантна научна академия’2017 бе организирана  в края на януари т.г. във Виена. Фармацевтичната компания Бьорингер Ингелхайм събра на научното събитие над 300 експерти от18 страни от Централна и Източна Европа, лектори и изследователи от европейска и световна величина, здравни журналисти. България бе представена от над 20 кардиолози от всички нива на здравната система, а в програмата участва проф. Нина Гочева, чиято експертиза по темата за съвременната антикоагулационна практика бе в основата и на текущите, и на неформалните дискусии.

Специалният медиен семинар, организиран на високо професионално ниво, включваше лекции от доказани кардиолози и изследователи. Модератор на семинара бе д-р Сара Джарвис – общопрактикуващ лекар от Лондон, водеща на радио и телевизионни предавания на здравна тематика, опитен събеседник. Журналистите изслушаха с интерес висококомпетентни, но достъпни лекции от доц. Джон Ейкелбум от Канада, проф. Ханс-Кристоф Динер от Германия, доц. Анна Томасчук-Казберук от Полша.

От лекциите стана ясно как антагонистите на витамин К слагат началото и имат значимо влияние в първата фаза на антикоагулантната грижа, защото предлагат така необходимата протекция от тромбоемболични събития. Те години наред се прилагат широко, но са съпътствани от редица недостатъци: не може да се предскаже отговорът; тесен е терапевтичният прозорец; изискват мониторинг и често адаптиране на дозата; взаимодействат с други агенти. Следват продължителни търсения и проучвания, благодарение на които 50 години по-късно за практиката са одобрени новите орални антикоагуланти – НОАК, чието действие се определя като „революция в предпазването от тромбоемболична болест“, защото всъщност НОАК преодоляват ограниченията на традиционните терапии.

Пред представителите на медиите бяха цитирани резултати от много проучвания, които сравняват dabigatran /първият нов перорален антикоагулант/ с варфарин или с ривароксабан, който демонстрира по-голяма безопасност и ефикасност, както и по-нисък риск от интракраниално и екстракраниално кървене, и от смърт. Dabigatran /Pradaxa^R/ е на пазара повече от 7 години и е одобрен за употреба в над 100 страни при следните индикации: превенция на инсулт и системен емболизъм при пациенти с предсърдно мъждене и с рискови фактори за инсулт; първична превенция на венозни тромбоемболични събития при пациенти след голяма хирургия за заместване на тазобедрена става или колянно протезиране; лечение на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при възрастни. Защото dabigatran осигурява ефективна, предвидима антикоагулация при потенциално ниско взаимодействие с други лекарства, без взаимодействие с храната, без необходимост от мониторинг или промяна в дозата. Резултатите от проучванията сочат, че dabigatran – представител на НОАК, с 60 процента намалява риска от инсулт при предсърдно мъждене.

В лекциите обаче бе изтъкнат и фактът, че въпреки доказаните предимства и ползи на НОАК за превенция на инсулт при предсърдно мъждене, поне половината от нуждаещите се пациенти въобще не приемат антикоагуланти, защото лекарите се съобразяват с риска от кървене – т.е. рискът надделява над разбирането за ефикасността.

В отговор на този извод идва следваща иновация. В лабораториите на Бьорингер Ингелхайм е разработен и вече е одобрен за употреба в Европа и в други страни специфичен селективен блокер – idarucizumab /Praxbind^R/, с което е сложено начало на нова фаза в антикоагулантната грижа. Така наличието на специфичен селективен агент подобрява увереността на клиницистите и ги насочва към подходяща и сигурна терапия при предсърдно мъждене. Както подчерта проф. Динер: „Idarucizumab веднага „обръща“ антикоагулантната активност на dabigatran в случаи на спешност, травма, необходимост от хирургична намеса. Наличието на такъв специфичен селективен агент спасява живот, дава възможност за контрол и става важен фактор при избора на антикоагулантна терапия“.

Специално за „Форум Медикус“ темата за доказаните предимства на dabigatran, за наличието на възможност за обратно действие при ситуации на застрашаващо кървене чрез idarucizumab коментират двама от специалните лектори на медийния семинар.

Революционно събитие

Доц. Анна Томасчук-Казберук е специалист в сферата на предсърдното мъждене, антикоагулантната терапия, коронарната артериална болест. Работи в Катедрата по кардиология на университетската болница в Белисток, Полша.

– Уважаема доц. Казберук, защо е важно да се познава съвременната антикоагулация?

- Защото тя е особено важна, тя е крайъгълен камък за болни с предсърдно мъждене, защото поддържа живота на тези болни и ги предпазва от разрушителен инсулт. Известно е, че варфарин е въведен през 1954 г. и използван повече от 50 години. Наскоро обаче се появиха новите орални антикоагуланти, които са много по-безопасни от варфарин, а и по-ефикасни. Доказано бе, че dabigatran е много по-ефективен за протекция от исхемичен инсулт, отколкото варфарин. Освен това НОАК са сигнификантно по-безопасни, що се отнася до главното усложнение – кървенето – по-малко е интракраниалното кървене, общото кървене. НОАК осигуряват повече от 60 процента намаление на интракраниалното кървене. Това е изключително важно, защото предпазва от силни и масивни инсулти. И още нещо – НОАК е безопасен, защото сега на пазара съществува специфичен блокер на dabigatran – уникално моноклонално антитяло, наречено idarucizumab.

- Това революция ли е?

- Да, революционно събитие е, защото благодарение на НОАК ние можем да постигнем пълна антикоагулация за 2 часа, докато за варфарин са нужни няколко дни. А и защото сега можем да „изключим“ антикоагулацията чрез специфичния селективен блокер. Можем да твърдим, че сме свидетели на революция с много добри ползи за нашите пациенти. Става дума за удобно и елегантно лечение, защото не трябва да регулираме дозата на лекарството, не трябва да мониторираме в лабораторията, не трябва да мислим за концентрацията на лекарството и за взаимодействията му с храна, пък и dabigatran почти не взаимодейства с други лекарства.

Ще подчертая, че всички тези предимства са много удобни за болните, а не бива да забравяме, че това удобство е основна предпоставка за комплайънса и придържането към терапията от страна на пациента.

- Почти идеално?

- Да, но почти. Поради това „почти“ беше създаден специфичният селективен блокер idarucizumab. Той няма да се използва често, но понякога, в остри ситуации в спешните отделения, когато сме свидетели на неконтролируемо масивно животозастрашаващо кървене или се нуждаем от спешна операция, която не може да се отлага дори за часове, тогава – може би веднъж в живота – пациентът ще има нужда от този блокер.

- Пациентът с антикоагулантна терапия попада – да кажем – в катастрофа. Състоянието изисква бърза намеса. Как в интензивното ще разберат, че пострадалият приема dabigatran, за да приложат idarucizumab?

- Това е трудна задача. Ако пациентът не може да каже, търси се бърз отговор от близките, от семейството, от лекаря в линейката. Някои хора носят гривни, на които е написано „аз приемам dabigatran“. В Полша например има такива сини пластмасови гривни за нашите болни.

- А ако пациентът не знае, че трябва да информира?

- Труден въпрос. Лекарите трябва да разберат, след като направят лабораторен тест, който подсказва, че се осъществява антикоагулация. Ако пациентът не може да цитира точното име на медикамента, тестът може да подскаже.

- Не е лесно?

- Не е. Опитваме се да подкрепим спешните лекари, анестезиолозите, хирурзите.

- От колко време сте кардиолог?

- 20 години работя медицина. Но специалност по кардиология взех през 2008 г., защото у нас първо се специализира по вътрешни болести, а после – в по-тясна насока.

Близо сме до идеалното

Доц. Джон Ейкелбум работи в Медицинския факултет към МакМастер университета в Хамилтън, Канада. Научните му разработки са в сферата на ефикасността и безопасността на антикоагулантната терапия, кръвопреливането, кървенето, както и на механизмите на отговор при антитромбоцитните медикаменти.

- Като Ви благодаря за чудесната лекция, моля да обобщите – антикоагулацията преминава през аспирин, варфарин, новите антикоагуланти – НОАК. Каква е ситуацията през 2017 г.?

- През 2017 г. знаем, че предсърдното мъждене – пароксизмално или персистиращо, е риск за инсулт. Навремето използвахме аспирин, защото беше наличен, евтин, мислехме, че е надежден, бяхме спокойни, че правим нещо за своите болни.

Днес, през 2017 г., ние смятаме, ние сме доказали, че аспиринът е скромно ефективен. Той просто не е достатъчно добър. Днес имаме по-ефикасни лечебни възможности, много, много по-добри от аспирина. Те са по-безопасни, по-удобни, защото не изискват мониторинг, нямат други странични въздействия освен върху кръвта – поради това те трябва да бъдат предпочитани от хората, които не могат без тях.

Ето защо номер едно за превенция на инсулт при предсърдно мъждене са НОАК – новите орални антикоагулантни медикаменти. Номер две е варфарин. Дори се двоумя, колебая се дали да спомена аспирин, защото аспиринът вече не е опция.

- Моля да кажете и няколко думи за този специфичен блокер на dabigatran. Мисля, че за него трябва да знаят не само кардиолозите, но и лекарите, които работят в спешните, в интензивните звена.

- Този специфичен селективен блокер – idarucizumab, е важен по две причини. Първо – при рядко случващи се ситуации на кървене, ние се нуждаем от изключване на антикоагулацията. Не се случва често, но е необходимо… Втората причина, поради която селективният блокер е важен – и това трябва да знае всеки лекар – е подобряването на увереността – когато предписваме антикоагулант, знаем, че има възможност за блокиране при необходимост. Защото увереността на лекаря при предписване е голямо предизвикателство – особено като става дума за превенция на инсулт при предсърдно мъждене. Често лекарят се двоуми и мисли как да предпази пациентите си от животозастрашаващо кървене. Когато лекарят знае за селективния блокер, той е уверен, че има решение в ситуации на спешност. Тогава лекарят предписва НОАК съвсем спокойно.

- Кардиолозите познават този специфичен блокер на новите орални антикоагуланти. Но не трябва ли да информираме другите специалисти – спешни лекари, реаниматори, невролози?

- Различните лекари трябва да знаят – този, който предписва, този, който посреща болния в случай на нужда от спешна намеса. Невролозите също трябва да знаят, защото те лекуват инсултите. Хирурзите, анестезиолозите, интензивистите също трябва да познават idarucizumab, защото може да се наложи те да го използват.

- Имате ли мечта за идеалния антикоагулант?

- Да, имам такава мечта. През 2017 г. сме близо до идеалното, но не сме го постигнали. Защото идеален означава много простичък, екстремно ефективен, перфектно безопасен. И не на последно място – трябва да бъде достъпен за всички хора, всеки да може да си го позволи. За съжаление истинските добри неща струват скъпо. И за съжаление, когато ние прилагаме антикоагулация, трябва да очакваме и усложнения от кървенето. Поради това не мисля, че някога ще имаме перфектен антикоагулант, но се приближаваме все по-близо. Защото сега разполагаме с ефективен нов антикоагулант, както и със специфичен селективен блокер.

- Виждаме колко бързо се развива медицината…

- Така е. В момента се правят проучвания на нов препарат срещу дълбока венозна тромбоза и първите резултати са обнадеждаващи. Но и това, с което разполагаме сега, е много добро.

Дарина СТОЕВА