Полиомиелитът в Таджикистан

Свидетели сме на първия епидемичен взрив от полиомиелит в Eвропейския регион на СЗО, сертифициран за свободен от това заболяване. През април т.г. СЗО потвърди 7 случая на вяли парализи при деца в Таджикистан, причинени от дивия полиовирус тип 1. Този взрив показва, че рискът за внос на инфекцията в страни, свободни от полиомиелит, продължава.

Полиомиелитът е елиминиран в Европейския регион на СЗО през 2002 г.

Благодарение на огромните усилията на национално и международно ниво този статус се поддържа за 880 милиона популация в региона.

Последният местен случай на полиомиелит от див вирус в региона е съобщен в Турция през 1998 г. Заплахата за внос на инфекцията от ендемични страни обаче остава. В резултат на интензивна миграция на населението след „отваряне на границите”, през 1996 г. в Албания са съобщени 138 клинично потвърдени случая, от които 16 са летални, а в провинция Косово – 24 случая от див полиовирус тип 1. Последният взрив от полиомиелит от вирус тип 3 е в Нидерландия през 1992 г./1992 г. сред общества, отказващи ваксинацията – 71 случая (2 смъртни). През 2001 г. са регистрирани последните 4 случая след внос на полиовирус тип 1 от Индия – 3 ромски деца от България (Бургас) и 1 непаралитичиен случай от Грузия. Те не бяха последвани от местна трансмисия, което даде възможност една година по-късно Eвропейският регион на СЗО да бъде обявен за свободен от полиомиелит.

Таджикистан  е една от 5-те централни азиатски републики, граничаща с Узбекистан, Киргизстан, Китай и Афганистан. Последният лабораторно потвърден случай за страната е преди 17 години. Ваксиналният обхват с 3 дози жива полиоваксина за 2008 г. е 87%, т.е. малко под препоръчителните от СЗО 90%. Епидемичният взрив нарасна неимоверно, като до 12 юли т.г. лабораторно са потвърдени 413 от 560 регистрирани случая на остри вяли парализи, от които 19 летални. Генетичните изследвания показват сходство на полиовируса с този от Uttar Pradesh, Индия. Половината от заболелите са деца на възраст 1-5 години. След 12 юни т.г. няма оповестени нови случаи. Проведени са 4 екстрени ваксинални кампании на децата до 15-годишна възраст.

Нелечимо, но ваксинопредотвратимо заболяване

Разпространението на полиомиелита е подмолно – 95 % от инфектираните са безсимтомни, т. е. без клинични прояви, но отделят вируса с фецеса 4-8 седмици. Това позволява той да се разпространява бързо, широко и в началото скрито сред неимунизирани и непълно имунизирани лица.

Сред останалите 5% се наблюдават 2 основни клинични форми.

♦ Непаралитична форма – протичаща като:

- абортивен полиомиелит (малка болест) – с температура, главоболие, миалгии, гърлобол или повръщане, коремни болки, рядко диария, преминаващи за 3 дни;

- асептичен менингит – менингеалното дразнене е леко изразено. Ликворът е с характеристиката на асептичен (серозен) менингит. Заболяването е краткотрайно, при много малка част по-късно се развиват парализи.

♦ Паралитична форма (голяма болест) – най-рядката форма<0,1%.

При децата по-често се наблюдава бифазно протичане: менингит, който оздравява, но след 1-2 дни температурата отново се повишава и се развиват парализите. Според локализацията на засягане се различават:

♦ Спинален полиомиелит – най-чест

Парализите настъпват остро, за няколко часа, рядко за 1-2 дни, достигат пълно развитие. Те са вяли, асиметрични и проксимални (пръстите на засегнатите крайници се движат). Обикновено се обхващат  мускулите на долните крайници, по-рядко на горните, тялото и шията. Характерно е засягането на долен или комбинирано горен и долен крайник. Парализите често се предхождат от мускулни болки в засегнатия крайник. Поразените мускули са хипо- или атонични, липсват сухожилни рефлекси, бързо се развива атрофия. Сетивността е запазена. При засягане на дихателната мускулатура може рязко да се влоши дишането.

♦ Булбарен полиомиелит – рядко

Засягат се моторните ядра на 9,10 и 12 ЧМН и центровете, регулиращи дишането и сърдечно-съдовия център в продълговатия мозък. Настъпва парализа или пареза на мекото небце, фаринкса и ларинкса. Болните гълтат трудно, от носа им изтичат приетите течности, гласът е дрезгав. При засягане на дихателния и сърдечно-съдовия център настъпват нарушения в дишането, тахикардия, аритмия с последваща кома и смърт. Булбарната форма рядко се развива самостоятелно, по-често е съчетана със спинални  прояви.

Понякога при спиналния полиомиелит процесът бързо прогресира, обхваща и горните крайници и за 1-2 дни могат да настъпят булбарните прояви с летален изход – възходяща парализа тип Ландри.

♦ Понтинен полиомиелит

Засягат се двигателните ядра на лицевия нерв в понса (моста). Изявява се в изкривяване на лицето, обикновено едностранно.

♦ Енцефалитен полиомиелит

Среща се много рядко. Протича с промени в съзнанието, гърчове, спастични парализи. Прогнозата е лоша. Често се съчетава със спинални и булбарни прояви.

Парализите се задържат около 2 седмици, след което започва възстановяване, което продължава 2 години. То е най-бързо в първите 6 месеца.

Паралитичните форми са по-чести при възрастни и бременни. Тонзилектомията предразполага към развитие на булбарна форма, а мускулните инжекции повишават риска за парализа в съответния мускул („провокиран” полиомиелит).

Прогнозата при спиналната форма е благоприятна и единични болни умират от дихателна недостатъчност. В 70% случаите са с остатъчни прояви – атрофия и деформация на крайниците. Обратно, 60% от болните с булбарни форми умират без изкуствено дишане, но преживелите се възстановяват напълно.

Диагнозата на паралитичната форма не е трудна. Всяка остро настъпваща вяла проксимална парализа трябва да се приеме за полиомиелит до отхвърлянето му! Етиологичната диагноза се поставя чрез изолиране на див щам полиовирус от фекални проби. СЗО разглежда като епидемичен взрив дори само 1 потвърден случай на полио парализа поради „тихата” трансмисия на полиовирусите и тяхното бързо разпространение.

Специфична профилактика - 2 високоефективни ваксини

Специфичната профилактика на полиомиелита се извършва с 2 високоефективни ваксини: жива орална полиоваксина (ОПВ) и инактивирана полиоваксина (ИПВ).

Живата ваксина е лесна за употреба, приема се орално, евтина е и се понася добре. Освен хуморален създава и местен имунитет в стомашно-чревния тракт. Тя е единствената ваксина, при която се „имунизират” и тези, които са в близък контакт с ваксинираните, напр. родителите. Това допринася за сформиране на колективен имунитет (hurd immunity), особено в общества с ниско ваксинално покритие. Локалният интестинален имунитет спира размножаването на дивите полиовируси, тяхното излъчване и разпространение сред хората. Затова ОПВ е ваксина на избор в развиващите се страни, както и при овладяване на възникнал епидемичен взрив. Единствен неин недостатък е, че макар и рядко, предимно при имунодефицитни лица ваксиналният вирус може да възвърне своята невровирулентност и да доведе до т.нар. ваксино-асоцииран паралитичен полиомиелит (ВАПП). Клинично той е неразличим от класическия  паралитичен полиомиелит. В страни, прилагащи ОПВ, честотата на ВАПП е 1 случай на 2,5 млн. раздадени дози или 1 случай на 750 000 деца, получили първия прием. Продължителната репликация на ваксиналните вируси у неимунно кърмаче увеличава вероятността за възвръщане на тяхната невровирулентност. Възможни са 2 типа ВАПП: “реципиентен” – острата вяла парализа се появява 4-40 дни след приема на ОПВ, и “контактен” – заболелият 4-40 дни преди появата на парализата е бил в контакт с лице, получило ОПВ. И в двата случая остатъчни парези персистират > 60 дни след появата им. Разграничаването на дивия от ваксиналния вирус става чрез генетични изследвания.

През 2008 г. в Бургас възникнаха 3 случая на ВАПП, причинени от вирус тип 3: “контактен” тип при двама близнаци на 55 дни, неимунизирани с полиоваксина, и “реципиентен” тип – при кърмаче, получило първа доза ОПВ 37 дни преди появата на парезата. Единият от близнаците, роден с висока степен на недоносеност, е отглеждан в отделение за недоносени деца. Там е имал индиректен контакт с кърмачета от ромски произход, имунизирани с ОПВ. По-късно той е предал инфекцията на братчето си. Епидемиологичното проучване, проведено в Бургаската болница, установи пропуски в дезинфекцията на инструментите, хигиената на ръцете и обслужването на пациентите. Тези случаи бяха една от причините през 2008 г. да се премине към използване на ИПВ в рутинната имунизационна схема на Р. България. Първичната схема включва 3 приема (дози) на 2, 3 и 4 месец (в хиперендемичните страни „нулева” ваксина при раждането), заедно с ДТК. Реимунизации – на 16 месеца и 6 години.

Инактивираната ваксина е първата исторически ефикасна полиоваксина. При нея няма риск от ВАПП, но не се индуцира достатъчен локален имунитет и не се прекъсва циркулацията на дивите или генетично променени ваксинални полиовируси. Тя е ваксина на избор при имунокомрометираните и техните контактни. В почти всички развити страни, вкл. и в Европа, това е основната използвана ваксина. Освен безопасността друго нейно предимство е възможността да бъде включена в т.нар. комбинирани ваксини.

Глобалната ерадикация на полиомиелита – реална и осъществима

През 1988 г. Генералната Асамблея на СЗО прие резолюция за глобална ерадиакция на полиомиелита до 2000 г. Така полиомиелитът е втората инфекция след вариолата, кандидат да бъде изкоренена по света.

Това е по-трудно за реализиране, понеже преобладващите случаи (>95%) са атипични (без паралитични прояви), разпространението става по фекално- орален механизъм, като вирусите остават инфекциозни седмици в околната страна. Освен това живата инактивирана полиоваксина (ОПВ) се съхранява само в хладилни условия (трудно в тропическите страни) и е генетически нестабилна (може да възвърне вирулентните си качества).

Независимо че срокът е отложен за 2012 г., инициативата за глобалната ерадикация на заболяването бележи грандиозни успехи: вече 3 региона на СЗО от общо 6-те удостовериха за прекъсната трансмисия на дивите полиовируси – американски (1994 г.), тихоокеански (2000 г.), и европейски (2002 г.). Докато през 1988 г. случаите на полиомиелит са били 350 000 годишно в 125 страни, през 2009 г. са редуцирани до < 2000 в 4 ендемични за света страни: Пакистан, Афганистан, Нигерия и Индия. В първите 3 страни основен проблем е липсата на ваксинация поради опозиция (Нигерия) или имунизационни проблеми в региони на конфликт, а в Индия епидемичните взривове персистират въпреки високия имунизационен обхват. Предполага се, че ваксината е недостатъчно имуногенна в някои региони на страната.

Стратегията на СЗО за ерадикация на полиомиелита включва следните компоненти:

♦ Имунизация на всички деца под 1 година с поне 3 дози ОПВ;

♦ Допълнителни имунизационни активности – СИА: масови имунизационни кампании – допълнителни дози ОПВ за всички деца < 5 г. по време на национални и субнационални имунизационни дни за бързо спиране на циркулацията на полиовирусите;

♦ Ефективно действаща система за епидемиологичен и вирусологичен надзор на острите вяли парализи;

♦ Mopping-up („почистващи”) имунизационни кампании във високорискови райони.

Надзорът на всички вяли парализи при деца < 15 г. е добър индикатор за мониторинга за полиомиелита. Откриването на поне 1 случай на неполиомиелитна вяла паразлиза на всеки 100 000 деца показва, че системата работи добре. Друг компонент на надзора е доказване на полиовируси в околната среда, особено в канализационната система. Такова изследване се провежда в 7 страни от ЕС и помага за определяне на риска от внос на вируса във всяка страна.

Eпидемичният взрив от полиомиелит  в Таджикистан едва ли ще повиши риска за внос на инфекцията в страните от ЕС на фона на големия поток пътници между 4-те ендемични страни и Европа. Ситуацията в Таджикистан напомня, че докато полиовирусите циркулират по света, те могат да бъдат внесени в страна, свободна от заболяването, по всяко време. Поради надостатъчен ваксинален обхват (на национално или регионално ниво) рискови страни за полиомиелит в Европейския регион  са Босна и Херцeговина, южните и източните части на Турция, Грузия и Таджикистан. Високото ваксинално покритие, вкл. и бустерни дози с ИПВ на лица, пътуващи за полиоендемични страни, и ефективният надзор за ранно разпознаване на внесените случаи, са решаваши, за да не се възстанови циркулацията на полиовирусите в други страни.

Доц. Радка КОМИТОВА