Криптоспоридиозата (Cryptosporidiosis – кодов номер по МКБ – А07.2), е протозойно заболяване, което протича асимптомно или най-често като остър гастроентерит, а по-рядко – като колит. Това е опортюнистична паразитоза, индикаторна за СПИН.
Криптоспоридите са изолирани за първи път от Tyzzer (1907) в стомашно-чревния тракт на лабораторни мишки. Заболяването при теле е описано за първи път през 1971 г., а у човека – при 3-годишно момиченце от САЩ през 1976 г. В България заболяването е наблюдавано за първи път от М. Халачева и Белчев (1984) при телета с хронична диария, а при хората – от Р. Курдова – НЦЗПБ през 1989 г. Актуалността на тази паразитоза изключително нараства след определянето й от СЗО като индикаторна за СПИН, както и с включването й в групата на агентите за биотероризъм през 2002 г.
Причинява се от чревни кокцидии, спадащи към тип Apicomplexa, клас Conoidasida, подклас Coccidiasina, разред Eucoccidiorida, подразред Eimeriarina, сем. Cryptosporiidae, род Cryptosporidium. Досега са признати 26 вида за валидни на базата на морфологични, биологични и молекулярни данни. Напоследък ултраструктурните и ДНК анализи показват висока степен на морфологично сходство на Cryptosporidium spp. с gregarine – като трофозоит. Основни етиологични агенти на заболявания при хората са Cryptosporidium hominis (известен преди като C.parvum Type1- инвазира само човека) и Cryptosporidium parvum (известен преди като C. parvum Type 2 – зоонозен, инвазира човека и други млекопитаещи). Същевременнo са описани и инфекции с C.felis, C.meleagridis, C. Canis, C. muris и C.cuniculus.
Паразитът е моноксенен (едногостоприемников). Развитието му от ооциста до ооциста се извършва в гостоприемниковия организъм без наличието на междинен гостоприемник. Преминава 3 стадия на развитие – шизогония, мерогония (безполово размножаване), гаметогония (полово размножаване) и спорогония (спорулация).
Спорулиралата ооциста се отделя с фекалиите на заразения човек или животно във външната среда, след поглъщане (или инхалиране) тя ексцистира в инвазирания гостоприемник, като освобождава спорозоити с размери до 5,5 μm. Те са подвижни и атакуват клетъчната стена на епитела на гастроинтенстиалния тракт (или респираторния тракт) на различни животни и човека.
Криптоспоридиозата е зооантропонозна протозооза. Основен източник на заразата са над 40 вида животни (бозайници, птици, влечуги, риби), а така също и човекът (болен или паразитоносител), които отделят с фекалиите си ооцисти, съдържащи инвазиоспособни спорозоити. Над 30% от полските мишки са носители и отделители на ооцисти. От домашните животни резервоар на криптоспоридиозата са: телета, агнета, овце, кози, прасенца, зайци, кучета, котки, коне, гризачи.
Основният механизъм на заразяването е фекално-орален. Фактори на предаването са контаминираните с дебелостенни (спорулирали) ооцисти вода, ръце, хранителни продукти, плодове, зеленчуци, почва и др.
Инвазирането се осъществява чрез следните пътища: хранителен (най-често чрез млякото), воден или контактно-битов (контакт с болни: животно или човек). По-рядко е предаването по въздушно-капков път чрез храчките (или аспирация в дихателните пътища при повръщане) с развитие на белодробна криптоспоридиоза, и по полов път (анално-орален) при хомосексуален и хетеросексуален контакт.
Значителна част от заболяванията сред хората са спорадични (80–90%), но са описани също епидемични взривове в предучилищни детски заведения, болници, семейства и водни епидемии. Немалък е и броят на съобщените случаи на фамилна криптоспоридиоза – през 1986 г. е описван епидемичен взрив сред 7-членно семейство, което при посещение в мандра е осъществило контакт с новородени телета, агнета, кокошки и е консумирало прясно мляко. Семейни епидемии са регистрирани и в Хърватия, Сърбия и др.
Криптоспоридиите са едни от най-честите водни патогени. Ниската им инфекциозна доза, малките им размери, удължена преживяемост във влажна среда, продължителна контагиозност и екстремната хлор толерантност ги прави подходящи за предаване чрез контаминирани питейни и развлекателни води.
Възприемчиви към заболяване са всички хора, но по-често боледуват рисковите контингенти (недоносените деца, деца в затворени детски колективи, животновъди и свързаните с животни професии (ветеринарни лекари, зоотехници, фуражери, работници от месодобива и др.), пътуващите в тропически страни и най-вече – лицата с имунен дефицит и болни с HIV-инфекция. Криптоспоридиозната инфекция се контролира от хуморалния и клетъчния имунитет, който не е достатъчно проучен. В продължение на 3 месеца след заболяването се появяват специфичните IgM и IgG в кръвния серум и фекалиите на преболедувалите лица и секреторни IgA в слюнката, които песистират дълго. Главна роля за защитата на гостоприемника принадлежи на CD4 T-клетките, гама-интерферона и интерлевкин – 12. При наличието в 1мм3 кръв над 180 CD4 T- клетки развитието на криптоспоридиите още се задържа, но при 140 и по-малко такива клетки размножаването на паразита става безконтролно.
Криптоспоридиозата е повсеместно разпространена зооноза в света, но с по-висока честота в тропическите и субтропически райони. Публикувани са съобщения за случаи в повече от 90 страни на шестте континента. Най-висока опаразитеност имат хората в Африка, Централна и Южна Америка, Австралия и Азия от 3% до над 20%, докато за Европа тя е 1-2%. ECDC съобщава за 2010 г. обща заболяемост от 2.44 на 100 000 население за държавите – членки на ЕС. Сред тях с най-висока заболяемост са Обединеното кралство и Ирландия. В Централна Африка ооцистите на паразита се срещат в 10,4% сред децата и 3% при възрастните. В САЩ – 13%, в Хаити – 35%. Напоследък все по-често криптоспоридиоза се установява в лица с различни форми на имунна недостатъчност – вродена, след прием на имуносупресанти и особено при болни от СПИН.
Криптоспоридиоза в България е диагностицирана сред лица, завръщащи се от тропически страни, болни от СПИН, сред здрави деца от селски райони (3,89%) и животновъди (1,41%). В Пловдив е описана и фамилна криптоспоридиоза сред имунокомпетентни лица (съпруг и съпруга), които през 2014 г. по време на екскурзия до Гърция са консумирали прясно козе мляко.
През периода 2002-2015 г. от изследваните паразитологично за криптоспоридиоза 4806 лица с положителен резултат са 19 (0,39%), от тях 6 са с HIV. Най-висок екстензитет на криптоспоридиозата е установен през 2012 г. (1,61%). Паразитологична диагностика за тази паразитоза е извършена само в 8 области на страната, като най-често тя е осъществявана от НРЛ при НЦЗПБ, а напоследък – в някои РЗИ (София-град, Перник и Пловдив). Тревожен е фактът, че през 2015 г. изследвания за криптоспоридиоза са извършени само в София-град и в Пловдив на изключително малък брой хора.
Клинична картина
Криптоспоридиозата може да протече асимптомно (цистоносителство) или с гастроентероколитен синдром. Тежестта на заболяването и клиничната картина са в пряка зависимост от имунологичното състояние на пациента.
Инкубационният период обикновено варира между 4 и 28 дни, но най-често при имунокомпетентни лица заболяването се проявява след 4–12 дни. Водещ е гастроентеритният синдром със субфебрилна температура, гадене, повръщане, коремни болки и умерена профузна диария с 5–10 дефекации на денонощие. След 1–2 седмици настъпва спонтанно отзвучаване на симптомите.
Според Бейер, Т. В. и др. клиничната картина на криптоспоридиозната инвазия у децата включва два основни синдрома: интоксикация; диария. Първият се изразява с повишаване на телесната температура до 39-40°С в течение на 3-5 денонощия или тя може да остане субфебрилна (37,6°С) до 7 дни. В първите два дни от заболяването са налице адинамия, намален апетит и поява на болки в епигастралната област. Постоянен симптом е повръщането от 2 до 5 пъти в денонощието. Водещ симптом са течните изпражнения със зелен цвят и примеси на слуз (по-рядко с кръв и левкоцити). Средната продъжителност на заболяването е около 2 седмици. Синдромите на интоксикация и диария по-често са изразени у децата с неблагоприятен преморбиден фон.
При имунокомпрометираните лица (с вроден или придобит имунодефицит, с остра левкемия, третирани с имуносупресанти, хипогамаглобулинемия и СПИН) криптоспоридиозата протича тежко и продължително (6-8 седмици и повече). Такива болни имат висока температура, болки в корема, профузна холероподобна диария и чести позиви за дефекация със значителна дехидратация (загуба на течност от 10 до 15 литра в денонощие), нарушена чревна резорбция и редукция на телесната маса с 20-30% със смутено хранене и метаболитен процес. Въпреки приложената терапия най-често заболяването не се повлиява и болните завършват летално. Тежко и усложнено протича криптоспоридиозата при комбинирането й с чревни бактериални и вирусни агенти (салмонели, шигели, ротавируси и др.).
Понякога други наблюдавани клинични прояви са холецистит, хепатит, панкреатит, реактивен артрирт и разнообразие от дихателни проблеми – ларингит, трахеобронхит, затрудено дишане, кашлица с обилна експекторация и др.
При клинично изявената криптоспоридиоза липсват данни за характерни промени в лабораторните показатели. Рядко се наблюдават левкоцитоза или еозинофилия, но има малабсорбция на витамин B12, на мазнините (стеаторея). Д-ксилозният тест е абнормален и в серума се откриват каротинови антитела. От обзорната рентгенова графия на корема може да се видят раздути чревни бримки с хидроаерични нива.
Диагноза
Тя се базира на клинико-епидемиологичните данни и резултатите от паразитологичното изследване, като последните имат решаващо значение. Етиологичната диагноза на фекална проба, храчка, бронхиален аспират, жлъчен сок, биопсичен материал (от чревна лигавица и в редки случаи – от черен дроб), патологоанатомичен материал, кръвен серум се извършва микроскопски и чрез имунологични методи.
Молекулярно–биологични (хибридизация на нуклеинови киселини и PCR) се използват за доказване на Cryptosporidium parvum и Cryptosporidium hominis.
Диференциалната диагноза се прави със заболявания, протичащи с гастроентеритен и ентероколитен синдром: чревни бактериални и вирусни ифекции (шигелоза, салмонелоза, вирусни ентерити, холера и др.); с други чревни паразитози (жиардиаза, циклоспориоза, изоспориоза, бластоцистоза, микроспоридиоза и др.).
Лечение
Досега не е открит сигурен антипротозоен препарат, който да прекрати ендогенното развитие на паразита. За етиологично лечение се препоръчват медикаменти от групата на макролидните антибиотици като Spiramycin (Rovamycin) tb. 0,250 g., по 3 g дневно за 7 дни; Paromomycin (Humatin, Gabbroral), caps. 0,250 g, susp., 100 ml (250 mg/5 ml). Предписва се за възрастни по 500 mg, а при деца по 30 mg/kg, 3-4 пъти дневно за 14 дни; Nitazoxanid (Alinia), tb. и susp. (100 mg/5 ml), при възрастни 3 х 500 mg дневно, а при деца по 20 mg/kg за 5 дни. Той инхибира растежа на спорозоитите на C.parvum; Azitrox (Azythromycin, Zithromax) tb. 250 mg и 500 mg за възрастни и деца над 45 kg по 20 mg/kgт.м 1 път дневно за 3-5 дни. Clacid (Clarythromycin) SR tb. 0250 g и 0500 g, за възрастни 2 х1tb от 500 mg през 12h; за деца Sir. 125 mg/5 ml и 250 mg/5 ml, взема се на два приема през 12 h: под 8 kg х 0.3 ml/kg; от 8-11kg х 2,5 ml; от 12-19 kg х 5 ml; от 30-40 kg х10ml; Yosamycin, както и антикокцидни препарати, съдържащи дифлуорометилорнатин (DFMO); interleukin-2 за 7-14 дни и др.
При пациенти, болни от СПИН и криптоспоридиоза, се избира едно от горепосочените лекарства с антикокциден ефект. Освен това се провежда патогенетично лечение срещу интоксикацията и дехидратацията, регулиране на електролитния баланс както при амебиаза, холера и др. То е изключително важно при тежките форми на заболяването.
Надзор, контрол и профилактика
При липсата на специфична профилактика диагностиката е основа за успешния надзор и контрол над криптоспоридиозата. Наложително е да се повишат вниманието и изследванията за чревни паразитози сред населението в региони, претърпели наводнения (особено за областите Враца, Варна, Добрич, Хасково и Ямбол). Нужно е да се разшири наборът от методи за диагностика на криптоспоридиозата, прилагани в РЗИ, като се обърне особено внимание на имунологичните тестове (вкл. и на бързите имунохроматографски), както и на санитарно-паразитологичните изследвания на проби от външната среда (питейна вода, от плувни басейни, почва, храни, плодове, зеленчуци и др.). Необходимо е да се повиши квалификацията и активността на епидемиолозите при проучване на случаите с криптоспоридиоза, както и за провеждане на епидки по този проблем сред ОПЛ в ДКЦ. Контролът на протозоонозите изисква координирани профилактични и противоепидемични мероприятия с ветеринарно-медицинските органи на БАБХ. Профилактиката е подобна на тази при другите чревни протозоози и бактериални и вирусни инфекции.
Лична профилактика изисква строго спазване на личната хигиена, задължително измиване на ръцете, плодовете, зеленчуците преди ядене, избягване контакт с животни, които имат диария, да не се пие вода от съмнителни водоизточници.
Обществена профилактика означава: да не се допуска замърсяване на околната среда (зеленчуци, водоеми, почва, плувни басейни и др.) с ооцисти от човешки и животински фекалии; хигиенизиране и благоустрояване на населените места; строго спазване на вътреболничната хигиена и противоепидемичния режим в организираните детски заведения; засилване на промотивната дейност сред населението и най-вече сред рисковите контингенти. Откритите с криптоспоридиоза лица подлежат на задължително съобщаване и регистрация по Наредба №21/2005 на МЗ. Те се съобщават писмено в РЗИ, като копие от изестието се изпраща в ОДБХ. В огнището се извършва епидемиологично и епизоологично проучване (съвместно с ветеринарните специалисти). Издирват се контактните лица и се изследват паразитологично. Диспансерното наблюдение при децата е от 6 месеца до 1 година, а при възрастните – до 6 месеца, с паразитологичен лабораторен контрол след лечението на 1-вия, 3-ия и 6-ия месец; за болните със СПИН и криптоспоридиоза – непрекъснат лабораторен контрол.
Назначаването на паразитолози на овакантените места в РЗИ и повишаването на професионалната компетентност на лекарите, на здравните инспектори и специалистите по здравни грижи е необходимо условие за успешния надзор и контрол.
Криптоспоридиозата е сравнително нова и по-малко позната чревна протозооноза, поради което липсва насоченост към нея от здравната мрежа (ОПЛ, гастроентеролози, педиатри, инфекционисти и др.), не се назначават паразитологични изследвания на пациентите с диариен синдром. Тя сериозно се подценява и от ръководителите на РЗИ, ДКЦ и на СМДЛ. Познанията за тази паразитоза не са достатъчни и сред специалистите по здравни грижи (медицински сестри и акушерки). По тази причина лицата с гастроентерити, завръщащи се от морски курорт или от развлекателни плувни басейни, постъпват на болнично лечение в инфекциозните отделения обикновено с диагнозата “ентеровирусна инфекция”.
Не бива да се забравя, че винаги трябва да се разшифрова етиологията на гастроентероколитните състояния! Това налага при пациенти с диариен синдром паралелно с другите видове изследвания да се назначават и паразитологични, включително и за криптоспоридиоза. При откриване на криптоспориди пациентът да се консултира с паразитолог.
comment closed