Множествената склероза (МС) е хронично, автоимунно, възпалително заболяване на централната нервна система, проявяващо се най-често между 15 и 50 години, с два пика: 28-30 години и 41-45 години.

Засяга от 2 до 3 пъти по-често жените, както е и при други автоимунни заболявания. Причината за по-голямата честота на автоимунните заболявания при жените е, че те имат по-силен имунен отговор от мъжете.

Множествената склероза е

мултифакторно, полигенно заболяване

което се развива при генетично предразположени индивиди в съчетание с рискови фактори от околната среда, които го инициират.

Болестността нараства с нарастване на географската ширина – с отдалечаване от екватора МС засяга все по-голяма част от населението. По този начин светът се разделя на 3 зони:

- Зона с висока болестност (30-80/100 000);

- Зона със средна болестност (5-25/100 000);

- Зона с ниска болестност (под 5/100 000).

Съществуват различия в болестността и заболяемостта от множествена склероза при различните етнически групи, които живеят в една и съща географска област. Множествената склероза е особено честа при северноевропейската бяла раса, особено при скандинавците, поради което се предполага, че генетичното предразположение се дължи на гени, разпространени по време на миграцията на викингите, което донякога съвпада с географското разпространение на заболяването. Някои популации – на чернокожите африканци, американските индианци, австралийските аборигени, новозеландските маори, канадските хутерити, норвежките замиси и лапландците, европейските роми, боледуват рядко от множествена склероза.

Болестността в България е 44.5/100 000 души, а заболяемостта е 1.03/100 000 души население.

Множествената склероза е резултат от

сложни взаимодействия

между генетични фактори и фактори на околната среда, действащи на популационно ниво.

Фамилно засягане се установява при 20% от случаите, като тези случаи обикновено са с по-ранно начало и по-често засягат мъжете.

Рискът за поява на заболяването е в тясна връзка със степента на родство. За цялата популация е 0.2, докато за братя и сестри е 5%, за родители – 2%, за деца – 2%.

Изследванията на близнаци показват, че конкордантността при монозиготните близнаци е 25%, а при дизиготи е 5%. Установено е, че майки с МС по-често предават заболяването на децата си. Рискът за МС при деца с двама болни родители е значително по-висок от този на деца с един засегнат родител, съответно 30.5% и 2.49%.

Сигурна и постоянна асоциация се намира с гените на главния комплекс на тъканната съвместимост II клас (HLA), което обяснява около 50% от генетичния риск. Между различните популации е налице алелна хетерогенност в рамките на HLA II клас.

Гените за тъканната съвместимост  (HLA системата) са свързани с антигенното представяне към Т-лимфоцитите. Те кодират два типа човешки левкоцитни антигени – клас І и клас ІІ. Клас ІІ антигените играят важна роля в регулирането на специфичния имунен отговор и неговия хуморален компонент, който е важен за патогенезата на МС.

В клас ІІ се различават три локуса: HLA DP, HLA-DQ и HLA-DR.

При бялата популация повишен риск има при генотип DR2, DR15 и DQ6, като най-важен е DR15. Той определя риска и тежестта на заболяването. Протеинът, кодиран от този ген, се експресира по повърхността на Т-лимфоцитите и има значение за това как тези клетки разпознават антигените. Този левкоцитен антиген взаимодейства с фактори на околната среда, включително витамин D3 и DR15 вируса. Най-висок риск от развитие на заболяването се установява при пациенти с повишен титър на антитела срещу ядрения антиген 1 на Epstein-Barr вируса, които имат хаплотип HLA DR15.

За северноевропейската популация се намира връзка с HLA DRB1, HLA DQA1, HLADQB1; за афроамериканци – HLA DRB1.

Други гени, които се свързват с МС, са гените за интерлевкин 7 рецептор алфа, с гените за кинезин семейството 1В, за интерлевкин 2 рецептор алфа гена.

При МС са установени три типа епистаза в рамките на HLA:

l Доминантна негативна епистаза – например HLA DRB1 14 е силно протективен и напълно неутрализира ефекта на HLA DRB1 15, който е с висок риск;

l Синергична епистаза – например HLA DRB1 08 умерено повишава риска, но в присъствие на HLA DRB1 15 рисъкт се удвоява;

l Съчетанието HLA DRB1 01/15 е свързано с по-леко протичане на заболяването.

Вероятно рискът за МС се определя от сумарния ефект на комбинацията на двата родителски хаплотипа и епистазата играе ключова роля. Формирането на риска се определя от сложните епистатични взаимодействия между алели за предразположение и алели за резистентност, както и от влиянието на фактори на околната среда чрез модификация на епигенома.

Епигенетичните процеси като ДНК метилирането и модификацията на хистоните играят роля в регулацията на геномните функции и засягат транскрибцията на гените. Епигенетичните процеси са в основата на взаимодействието между гените и околната среда и са ключови механизми за обяснение на останалите 50% от риска за МС.

Най-значимите екзогенни рискови фактори за МС са:

• Вирусни агенти, които са потенциално отговорни – вирусът на морбили, варицела-зостер вирусът и вирусът на Epstein-Barr. Най-често се намира повишено серумно ниво на IgG антителата срещу ядрения антиген 1 на вируса на Epstein-Barr. Предполага се, че прекарана в детството инфекция (преди 14-годишна възраст) тригерира заболяването.
• Стресът може да доведе до дисфункция на имунната система или хипоталамо-хипофизарно-адреналната ос. Може да отвори кръвно-мозъчната бариера, да наруши продукцията на цитокини, активирането на Т-клетките срещу протеините на централната нервна система.
• Тютюнопушенето според редица автори засилва двойно риска от развитие на МС и скъсява интервала между първия и втория пристъп. При пациентите пушачи има по-често тенденция към първично прогресираща форма на заболяването. Действието на този фактор зависи от количеството изпушени цигари. Дължи се на въздействието на никотина, въглеродния моноксид, свободните радикали, азотния оксид и катраните върху имунната система с нарушаване на антиген-медиираните сигнали в Т-клетките, кръвно-мозъчната бариера и токсичните ефекти на цианидите върху централната нервна система.
• С ролята на витамин D се прави опит за обяснение на влиянието на географската ширина върху заболяемостта от МС. Серумното ниво на витамин D се разглежда като модифициращ протичането на болестта фактор. Предполага се, че адекватни серумни концентрации на витамин D (над 80 nmol/l) имат протективен ефект върху прогресията на заболяването. Това се потвърждава допълнително и от географското преобладаване на болестта. В географските ширини с по-голямо слънцеогряване честотата на заболяването е по-малка. Генетични фактори също имат роля в детерминирането на витамин D. Витамин D-свързващият протеин е асоцииран със завишен риск от развитие на МС. Установена е връзка ген-околна среда между витамин D и основния МС-свързан HLA-DRB1*1501 алел.

Симптомите и признаците

са различни множествени и индивидуални за отделния пациент: внезапно влошаване на зрението; поява на двойно виждане; остро едностранно намаление на слуха; изтръпване на крайниците; слабост в един или повече крайници; нарушено равновесие и световъртеж; нарушение в координацията и поява на тремор; смущение в походката; болезнени тонични спазми в мускулите; лицев хемиспазъм или едностранна лицева парализа; тазоворезервоарни смущения.

Оптичният неврит е първа проява на заболяването при 23-35% от пациентите с МС, а в хода на заболяването 65% от тях развиват оптичен неврит. Цветоусещането се засяга по-често от зрителната острота. Голяма част от пациентите демонстрират дефекти в зрителните полета. Чести са зеничните нарушения.

При почти всички пациенти се установява пирамидна симптоматика. Чести са дискоординационните синдроми и нарушенията на лемнисковата сетивност.

При значителна част от пациентите възникват когнитивни нарушения в хода на заболяването. Депресия се диагностицира в 25-50% от тях.

Основните клинични форми на заболяването са: пристъпно-ремитентна, първично- прогредиентна; вторично-прогредиентна; прогредиентно-ремитентна. По-редки са  малигнената и бенигнената форма.

Диагностиката на заболяването

е високоспециализирана и основно се осъщестява в университетските неврологични клиники. Клиниката по нервни болести към УМБАЛ „Александровска“ има дългогодишни традиции в диагностиката, лечението и проследяването на болните от множествена склероза. В клиниката се извършват всички изследвания, включени в диагностичния алгоритъм за множествена склероза – ликворно изследване, включително и ликворна електрофореза; МРТ на главен и гръбначен мозък, невроофталмологично, отоневрологично изследване, изследване на предизвикани потенциали.

Личните лекари

първи се запознават с оплакванията на пациентите и от тях зависи много как ще се осъществи диагностично-лечебният процес. При съмнение за заболяването ОПЛ трябва да насочат пациентите за консултация с невролог и за специализирани изследвания. Независимо че повечето пациенти с множествена склероза у нас са своевременно диагностицирани, все още има такива, които идват години след дебюта на заболяването, вече в един напреднал стадий. Това се случва най-често, когато оплакванията са неспецифични, а неврологичните признаци се развиват подостро. Някои от тези пациенти дори са лекувани дълго време за невроза.

Съвременно лечение

Когато говорим за лечение на МС, разграничаваме следните видове лечение:

l Лечение на острите пристъпи, което се осъществява с кортикостероиди;

l Лечение, модифициращо хода на заболяването – ABCR терапия: Бета-1а интерферони – Avonex и Rebif; Бета-1b интерферон – Betaferon;  Glatimer acetate – Copaxon, което цели намаляване честотата и тежестта на следващи пристъпи, като по този начин редуцира активността на заболяването и забавя прогресията му.

l Симптоматично лечение на спастично повишения мускулен тонус, на интенционния тремор, на тазоворезервоарните нарушения, на болки и други сетивни нарушения, депресия, умора, когнитивни нарушения.

В публикация в международното списание „Neurology“ (2012;78:1315–1322 ) са представени резултатите от проучване на ефекта на интерферон β – 1b върху преживяемостта на пациенти с множествена склероза след 21-годишно лечение. Установена е значителна редукция на смъртността при пациентите, получавали 250 μg IFN β-1b в сравнение с плацебо групата. От 81 починали пациенти 37 (30.6%) са били в плацебо групата, 22 (18 %) са получавали 250 μg IFN β-1b и 22 (18 %) – 50 μg IFN β-1b.

В последните години в съображение влизат и някои други антинеопластични и имуносупресивни медикаменти – Azathioprine, Mitoxantrone, Fingolimod, Laquinimod, Teriflunamide, фумаринова киселина; Моноклонални антитела – Natalizumab (Tysabri), Alemtuzumab, Rituximab, Daclizumab. Повечето от тези медикаменти са в процес на клинични проучвания и предстои да бъдат изяснени както тяхната терапевтична ефективност, така и страничните им ефекти и рисковете от лечението с тях. Като цяло те са средства на втори избор и се прилагат при пациенти с по-тежка клинична симптоматика и при които ABCR терапията не е дала задоволителен ефект. Например в България вече е регистриран пероралният медикамент Fingolimod (Gylenia) и отскоро е започнато лечение при някои пациенти с по-тежко протичане на заболяването. При тези пациенти се контролират сърдечният и очният статус поради възможни усложнения. Освен това, преди да започне лечението, е важно да се изследва титърът на антихерпесните антитела, тъй като е възможно, макар и рядко, да се развият херпесни енцефалити.

Къде сме ние?

По-голямата част от пациентите с МС в България се лекуват и проследяват в университетските неврологични клиники в София, Пловдив, Варна и Плевен. Около 1300 пациенти получават от НЗОК скъпо струващо лечение, модифициращо хода на заболяването. Непрекъснато се срещам с тези пациенти и мога да кажа, че те живеят и работят пълноценно, имат нормално качество на живот. Най-важното е лечението да започне рано, още с поставянето на диагнозата.

Проф. Ивайло ТЪРНЕВ, ръководител на Клиниката по неврология в „Александровска“ болница