Д-р Светослав Йовев – председател на Българското дружество по кардиостимулация и електрофизиология пред „Форум Медикус”

- Кардиостимулаторът е електронно устройство, което се имплантира по хирургичен път на пациенти с ритъмни проводни нарушения на сърцето. Става дума за разнообразни модели апарати, които се прилагат при различни заболявания, като цената им варира от 2,4 хил. лв. до 25-30 хил. лв.
Най-простите устройства са т. нар. еднокохинни или антибрадикардни кардиостимулатори (с един електрод), които са подходящи за приложение в около 23% от случаите. При другите 77% от болните е необходимо да бъдат поставени по-сложни и скъпи стимулатори. Известно е, че тази сфера от медицината се развива много бързо. Днес вече съществуват технологични устройства, които се поставят на пациенти със сърдечна недостатъчност като алтернативен метод на сърдечната трансплантация. Това са най-скъпите устройства с три електрода, които синхронизират работата на сърцето. При добър отговор на терапията дори може да бъде избегната трансплантацията. Някои от по-сложните модели кардиостимулатори могат да разчитат и автоматично да прекъсват опасни аритмии и тахикардии. Това са т.нар. кардиовертер-дефибрилатори. Те са задължителни за болни с висок риск от внезапна сърдечна смърт – т.нар. кардиак арест. По литературни данни в света като процент от внезапна сърдечна смърт умират повече хора, отколкото от рак на белия дроб, СПИН и инсулт, взети заедно. Установено е, че половината от тези болни загиват до първата година, ако не им бъде поставен такъв апарат. Устройствата са много скъпи, но
спасяват човешкия живот
Налице са много сериозни проучвания, които доказват, че  преживяемостта при пациенти с кардиовертер-дефибрилатор е 30% по-висока, отколкото при болни, които са само на медикаментозно лечение.
Според вида на имплантацията съществуват различни видове технически протоколи. Така например протоколът за сложните стимулатори изисква допълнителни изследвания като коронарография, дишодоплер и т.н. Това също са скъпи изследвания, за които са налице клинични пътеки и държавата е поела ангажимент. На практика, за да се стигне до имплантацията на скъп стимулатор, е необходимо да бъде извървян един дълъг път, който включва съответните изследвания и немалко часове тежка работа.
След поставяне на устройството е задължително пациентите да бъдат проследявани, като контролът е много строг. Първият преглед е на десетия ден след интервенцията – виждаме как е зараснала раната, каква е комуникацията между стимулатора и сърцето. На третия месец от интервенцията изследваме специални параметри и по телеметричен път отново наблюдаваме връзката между сърцето и устройството.  Впоследствие на всеки 6 месеца пациентът е длъжен да идва при нас. Това е доста обременяваща дейност, но пък няма друга възможност за проследяване на болните.
През последните години се появиха някои нови технологии. Става дума за специални стимулатори с антена, която излъчва сигнала на спътник, който от своя страна обработва данните и ги предава на изчислителен център. Такъв център съществува в Берлин. Там специални техници наблюдават как функционира устройството и ако има проблем, веднага сигнализират на лекаря, който е извършил интервенцията. При този тип проследяване пациентът не е задължен да се явява на всеки 6 месеца за преглед, а може да дойде преди реимплантацията. Цената на такива стимулатори е много висока, но те са удобни за хора, които много пътуват, не искат да бъдат лимитирани по някакъв начин или пък живеят в отдалечени райони. У нас са поставени 5-6 такива устройства.
В България обаче липсва система, която да пренасочва пациентите. Понякога хората чакат, губят ценно време за по-ранно поставяне на кардиостимулатор. А времето е от изключително значение. Така например в случаите на сърдечна недостатъчност колкото по-рано бъде поставен уредът, толкова крайният резултат и подпроцедурният успех са по-добри. Държа да подчертая, че поставянето на стимулатора не премахва приема на медикаменти. Това е условие, което ние винаги съобщаваме на пациентите. Апаратът помага много, когато бъде избран точно според случая и бъде поставен по строги индикации.
Важно е да бъде отбелязано, че кардиостимулаторите са индивидуални, в зависимост от съответното заболяване. В нормалните държави на пациента се поставя точно този уред, от който той се нуждае. По този начин на лекаря не се налага да се превръща в амбулантен търговец и да изпада в
двоен конфликт
Защото в момента в България съобщаваме на болния, че страда от много сериозно животозастрашаващо заболяване, а в същото време обясняваме, че трябва да заплати между 8 и 28 хил. лв. На практика пациентът сам трябва да осигури средствата, за да се спаси. От друга страна, стимулаторите имат литиево-йонна батерия, която издържа определен период. Според индивидуалния разход на всеки пациент този период е между 3 и 5 години. Това означава, че след известно време е необходимо апаратът да бъде подменен. На практика болният изпада в същия конфликт отново – живее, за да спестява, за да може след пет години да смени устройството си.
Първият стимулатор в България е поставен през 70-те години на миналия век – еднокохинен, заплатен от държавата. За съжаление от тогава до днес при нас нищо не се е променило. Независимо че в световен мащаб тази дейност се развива с бурни темпове, ние продължаваме да поставяме основно еднокохинни стимулатори. Защото само тях държавата предоставя на болните безплатно. За всичко друго пациентът трябва да доплати разликата. Хора, които не могат да си го позволят, умират. У нас е налице листа на чакащите, като половината записани вече не са между живите, защото не са могли да си платят. Мекият израз за това, което се случва, е геноцид.
През изминалата година Европейската асоциация по ритъмни нарушения постави България в червената зона – най-ниската точка на развитие на кардиостимулацията на европейско ниво. Това ни нарежда на
едно от последните места
заедно с Грузия и Албания по брой на извършените имплантации. Според европейските стандарти броят им трябва да бъде 700-800 на един милион души, а ние едвам достигаме 150-200.
Държа да подчертая, че кадрите у нас са достатъчно подготвени, но поради малкото извършени интервенции ние се деквалифицираме.
Червената зона показва още, че у нас поставяме предимно обикновени стимулатори. Направих си труда да изготвя статистика, която сочи, че през изминалата година ние сме поставили 73% обикновени стимулатори срещу 23% сложни (заплатени от пациентите). А балансът би трябвало да бъде обратен.
Данните показват, че през миналата година сме имплантирали 66 устройства за сърдечна недостатъчност, само 4 кардиовертер-дефибрилатора и едно комбинирано устройство за ресинхронизация с дефибрилация. За сравнение в Сърбия са имплантирани над 200 кардиовертер-дефибрилатора и над 500 стимулатора за сърдечна недостатъчност.
В България не разполагаме с официална статистика колко хора умират от внезапна сърдечна смърт, липсва регистър на пациентите. В нашата страна около 20 души се занимаваме с този проблем, но дейността ни не е сертифицирана. Наред с това в клиничната пътека трудът ни е оценен на 290 лева. Една ресинхронизираща терапия например или имплантация на кардиовертер понякога продължава 3-4 часа. Става дума за сложна и високоспециализирана процедура. На практика се получава много тежък конфликт между нашето желание и това, което ни е осигурено.
Преди два месеца бях избран за председател на Българското дружество по кардиостимулация и електрокардиология. Личната ми амбиция е да променя сегашното положение. Наясно съм, че в условията на криза това ще бъде много трудно, но промяна е необходима. На последното общо събрание на дружеството единодушно взехме решение да изпратим апел към всички отговорни институции – Народното събрание, МЗ, Министерството на финансите, БЛС.
В България подходът е малко инертен. У нас няма пациентска организация, която да се бори за решаване на тези въпроси. В Сърбия например този проблем е отдавна решен. Това е страна, която е извън ЕС, но там държавата заплаща всичко на 100%. Гост-лектор на общото събрание беше проф. Горан Миласинович – председател на Сръбската асоциация по кардиостимулация и електрофизиология и член на УС на Европейската асоциация по ритъмни нарушения (ЕHRA). Лекцията му бе озаглавена
“От праха до славата”
В западната ни съседка са имали същите затруднения като нашите, но когато на държавниците е било обяснено за какво става дума, проблемът е бил коригиран. Там не съществува конфликт между пациента и стимулатора. Защото у нас такъв конфликт е налице и той е финансов. Не всеки човек би могъл да приеме нормално новината, че трябва да плати 20 хил. лв., за да живее.
Друг много съществен проблем е, че
у нас на децата
поставяме обикновени електроди, които в Европа са абсолютно забранени. При млади хора задължително трябва да бъде поставен електрод с активна фиксация, който винаги да може да бъде изваден, ако дефектира. Ние продължаваме да поставяме електроди с пасивна фиксация, които срастват в сърцето и не могат да бъдат извадени. Това е така, защото много пъти пациентите постъпват по спешност  и няма кой да покрие разликата – обикновеният електрод струва 200 лв., а електродът с активна фиксация – 1000 лв. Според мен за децата и за младите хора имплантациите задължително трябва да бъдат на 100% платени от държавата.
Ако поставим на млад човек обикновен стимулатор, ние го правим инвалид. Като стимулираме едната камера, нарушаваме синхронизацията и пациентът губи около 30% от капацитета си. Наред с това той усеща стимулацията и по този начин е натоварен психически, което при младите хора е голям проблем.
Искрено се надявам, въпреки тежките условия, в които се намира страната ни, отговорните институции да намерят решение на тези проблеми.
ФМ