Хроничният хепатит В е фактор за развитие на първичен рак на черния дроб, ето защо борбата срещу хепатита е и борба срещу онкологичната патология.
Това припомни доц. Красимир Антонов – началник на Отделение по чернодробни заболявания в УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, по време на семинар за журналисти, организиран от Рош България на 8 и 9 октомври т.г. По време на срещата бяха представени тенденциите и перспективите в лечението на хроничните вирусни хепатити.
По света 2,5 млрд. души са инфектирани с вируса на хепатит В (HBV). От тях около 350 млн. души остават хронични носители. Най-висока честота на разпространение на HBV е регистрирана в Далечния изток, Китай, Филипините, Индонезия, Африка. Доц. Антонов информира, че у нас носители на хепатит В са 5% от населението, докато сравнително ниска е честотата на хроничната HCV инфекция – до 1,5% от населението.
Поради значимостта на темата предлагаме на читателите коментар на доц. Красимир Антонов за съвременната терапия на хроничните вирусни хепатити
- Ще започна с факта, че HBV предизвиква хронична инфекция при 100% от новородените. Тъй като при тях процес на самооздравяване не се наблюдава, от изключително значение е ваксинацията срещу вируса. Масовата ваксинация срещу хепатит В, въведена у нас след 1992 г., вече се отразява върху честотата на разпространението на заболяването. Децата до 18-годишна възраст са доста уязвими – при 70% от инфектираните заболяването хронифицира. При възрастните в 1% от случаите хепатит В хронифицира. При тях често заболяването може да премине под формата на остър хепатит, след което те ще оздравеят. При лица с нарушена имунна система заболяването хронифицира.
HCV води до хронична инфекция в 85% от случаите, а процесът на самооздравяване е слабо изразен. Хроничният вирусен хепатит С може да бъде напълно излекуван.
НDV води до заболяване само при пациенти, предварително инфектирани с HBV. D вирусът предизвиква хронична инфекция в 100% от случаите при суперинфекция.
Клиницистите разделят пациентите с хепатит В на две групи – с HBeAg-позитивен хроничен хепатит и с HBeAg-негативен хроничен хепатит. При пациенти с HBeAg (+) е налице „див” вариант на вируса, при който честотата на самооздравяване е много голяма – около 25%. В случаите, когато на мястото на антигена се появяват антитела, говорим за неактивни носители на хепатит В. Вирусът при тях е с ниско ниво на размножаване. Те просто трябва да бъдат проследявани на даден период. Пациентите с HBeAg (-) не синтезират този антиген и при тях процес на самооздравяване не се наблюдава.
30% от пациентите с хроничен хепатит В заболяват от цироза, а 23% от тях за 5 години стигат до чернодробна недостатъчност и умират. 5 до 10% от болните от хроничен хепатит В развиват направо първичен рак на черния дроб (без цироза).
При 70% от случаите на хепатит С е налице безсимптомно протичане. Това е причината пациентите да бъдат диагностицирани много късно. За съжаление общопрактикуващите лекари и специалистите от извънболничната помощ рядко насочват пациентите за диагностика в специализираните болнични звена. 30% от инфектираните с HCV имат постоянно нормален АЛАТ, а 40% – леко до умерено увеличен. При 4 до 24% от пациентите за 20 до 24 години заболяването прогресира до цироза. При част от заразените заболяването прогресира бавно – за период над 30 години. Най-често това се случва при жени и млади хора. По-бързо се развива заболяването (за по-малко от 20 години) при пациенти, които злоупотребяват с алкохол, болни са от HIV или от хепатит В.
При хроничен вирусен хепатит D прогресията до цироза е най-голяма – в 70-80% от случаите.
Лечение на болните от хроничен хепатит В се назначава при следните индикации: постоянно повишен АЛАТ 1,5-2 пъти над горната референтна граница (г.р.г.) в продължение най-малко на 6 месеца; HBV ДНК над 10 000 копия/мл при HBeAg (+) и HBeAg (-) пациенти; хистологично доказан хроничен хепатит с изразена активност (А2; F2) при HBV ДНК под 10 000 копия/мл.
Индикации за лечение на хроничен вирусен хепатит С са: АЛАТ 1,5 пъти над г.р.г. поне в едно измерване за 6-месечен период на проследяване; HCV RNA (+) pol.; METAVIR ≥ A2; F2.
Лечение
Съвременното лечение на хроничната HBV инфекция се провежда с конвенционален или пегилиран интерферон и с нуклеозидни/нуклеотидни аналози. Конвенционалният интерферон се прилага три пъти седмично за период от 12 месеца. С този интерферон обаче не се постигат постоянни плазмени нива, което може да създаде възможност за реактивиране на вируса. Това наложи прилагането на пегилиран интерферон, при който с една подкожна апликация седмично се гарантира постоянното му ниво. Трябва да се има предвид, че лечението с интерферон понякога дава странични ефекти. Най-чести са грипоподобен синдром, умора, главоболие, миалгия, безапетитие, костномозъчна аплазия, автоимунен тиреоидит, косопад, депресия.
Нуклеотидните и нуклеозидните аналози блокират репликацията на HBV като инхибират действието на ензимите РНК обратна транскриптаза и ДНК полимераза. Те нямат страничните ефекти на интерферона, но пък често се появява резистентност на HBV към тях вследствие на мутиране на генома на вируса. Препаратът Lamivudine например е със сравнително нисък антивирусен потенциал, ниска генетична бариера и често към него се получава резистентност. Telbivudine има голям антивирусен потенциал, ниска генетична бариера и висока резистентност. Adefovir е с нисък антивирусен потенциал и генетична бариера и със средна вероятност за развитие на резистентност. Entecavir се характеризира с голям антивирусен потенциал, висока генетична бариера и ниска вероятност за развитие на резистентност. Tenofovir има силен антивирусен потенциал и ниска резистентност.
Когато медикаментът действа, нивото на вирусите е много ниско. Но в определен момент може да се развие резистентност и нивото на вируса в кръвта постепенно да се повиши, да се получи вирусологичен пробив, последван от биохимичен пробив и възстановяване на заболяването. Ето защо клиницистите трябва да следят пациента на 3 месеца, за да могат навреме да уловят пробива, за да назначат нов медикамент, който да спре покачването на вируса.
Според вирусолозите монотерапията с нуклеозидни и нуклеотидни аналози неминуемо ще създаде биологични чудовища. Според нас, хепатолозите, монотерапията с нуклеозидни и нуклеотидни аналози се базира на клиничен компромис с икономични и реимбурсни политики.
Лечението на хроничен вирусен хепатит С се провежда с пегилиран интерферон и с ribavirin. Комбинирането на двата медикамента е задължително. През първите 28 дни от лечението действа интерферонът, който бързо и мощно блокира вирусната репликация, тъй като вирусът се размножава само в цитоплазмата. След което идва действието на ribavirin, който гарантира излекуването на пациента. Образно казано, интерферонът унищожава вируса, а ribavirin гарантира, че това е трайно. Някои от пациентите бързо елиминират вируса. Ако до шестия месец след края на лечението те нямат вирусна РНК в кръвта, е налице траен вирусологичен отговор и на практика пациентът е напълно излекуван. Оказва се, че в такива случаи резултатът се запазва и през следващите 5 години. Ето защо липсата на вирусна РНК в кръвта шест месеца след терапията е надежден показател за траен вирусологичен отговор. При други болни по време на терапията болният се повлиява добре, но след спирането й вирусната РНК отново се появява. Най-неблагоприятната възможност е пациентът да не отговаря на терапията от самото й начало. Подходът към болните с HCV трябва да бъде индивидуален. При някои от тях поради забавено изчистване на вируса е необходимо терапията да се приложи за по-дълго време.
Напредъкът в HCV терапията значително увеличава вероятността от постигане на траен вирусологичен отговор. При 5 до 15% от пациентите, лекувани с конвенционален интерферон, е постигнат траен вирусологичен отговор. При комбинирано лечение с интерферон и с ribavirin резултатите са още по-добри – излекуваните са около 35%, а при терапия с пегилиран интерферон и ribavirin траен вирусологичен отговор има в 48% от случаите. И при българските пациенти са постигнати добри резултати в лечението на HCV. Отговор в края на лечението с пегилиран интерферон и ribavirin е налице при 94% от случаите, а траен отговор – при 81%.
Сред причините за неуспеха на лечението са недостатъчна продължителност, чувствителност на методите за определяне на HCV РНК, рядко проследяване на вирусното натоварване, липса на колаборация от страна на пациента и нарушаване на протокола.
Терапията с интерферон може да бъде повторена при част от пациентите, които не са отговорили на лечението. След 3-месечното приложение обаче трябва да бъде проследен ефектът от лечението и ако бъде открита HCV РНК, лечението да бъде спряно.
През следващите 5 години очакваме да бъдат разработени нови интерферони, специфични антивирусни медикаменти, нови рибавирини, средства за имуномодулираща терапия. Фармацевтичната индустрия скоро ще предложи на пазара тези нови продукти, за които трябва да бъдем подготвени. Най-вероятно до две години в лечебната схема за хроничен вирусен хепатит С към интерферон и ribavirin ще бъдат включени и нови лекарства с антивирусно действие. В по-далечно бъдеще се предполага, че HCV инхибиторите ще изместят интерферона.
Хроничният вирусен хепатит D се лекува с интерферон. Резултатите от лечението са противоречиви. След спиране на терапията болестта се появява отново при почти всички пациенти, но се наблюдава забавяне на прогресията. В лечението се включват и антиоксиданти – витамин Е, silymarin, които също забавят прогресията на заболяването.
В заключение ще обобщя, че хроничните вирусни хепатити представляват значим здравен и социален проблем. Ранната диагностика и лечение са от ключово значение за изхода на чернодробната болест. Новите медикаменти и терапевтични схеми изискват по-чувствителни методи за изследване на вирусните хепатити, висока квалификация на лекуващите екипи и широка информираност на населението.
