Не правим никаква аналогия с филма “Полет над кукувиче гнездо”. Поканихме за коментар и анализ д-р Христо Хинков – психиатър, който дълги години работи в различни сфери на здравеопазването, но никога не е спрял да се вълнува от проблемите в любимата специалност. Негова привилегия е фактът, че в професионалното си битие е бил на позиции, които гарантират познаването на материята от различни ракурси. И най-вече – гарантират безпристрастност в анализите и в оценките.
За системата и организацията
- Нека говорим за психичноздравните услуги в България, защото те включват различни дейности – едни са медицински, други рехабилитационни. Сегашното състояние има няколко основни характеристики. Първата е предоставянето на строго медицински услуги и дейности, които са в домейна на Министерството на здравеопазването и респективно в законодателството, което регламентира здравните услуги. В тази категория включваме психиатричните болници, бившите психодиспансери, а сега – Центрове за психично здраве, и всички амбулаторни практики, които са на частен режим. Това, общо взето, изчерпва комплекса от психиатричните услуги. Паралелно с това се развива една огромна дейност, която е под юрисдикцията на Агенцията за социално подпомагане. Това са дневни центрове, защитени домове, различни програми и услуги – например програмите “социален асистент” и “домашна грижа”. Те са разписани в Закона за социалното подпомагане. С външно финансиране, най-вече с пари на програмата “Фар”, бе изградена цяла мрежа от такива информационни и дневни центрове и защитени домове в услуга на населението. Те са предназначени най-вече за хора с увреждания, включително и психични. Големият проблем, който стои в нашата реалност, е, че няма връзка между двете системи – между системата на социалните услуги и системата на медицинските услуги. Такава връзка установяват единствено специалистите, самите доставчици на психиатрични услуги. Например: един психодиспансер работи в тясно сътрудничество с дневния център, който е разкрит по съвсем друга програма и финансиране. Веднага посочвам конкретни факти: диспансерът в Благоевград. Това е голяма структура, тъй като в региона има една специализирана болница в село Хърсово, която фактически е приют. Тя е за лечение на хронично болни, но фактическият й статут е именно на приют. Диспансерът в Благоевград има легла в самата болница в Хърсово. По проект на Пакта за стабилност на неговата територия бе изграден дневен център, който да покаже как може да се съчетаят социалните и здравните услуги в едно. Този дневен център бе изграден именно в района на диспансера на мястото на дневния стационар. Всички стари дейности, които бяха свързани с т. нар. трудова терапия /лепене на пликове, рязане на хартия и всякакъв вид безмозъчна дейност, от която човек не се лекува/, бяха заменени с програми за психосоциална терапия, с модерни методи от типа „Либерман“, които се учат от социалните работници. Учат се и в психиатричното сестринство, доколкото го има у нас и доколкото има психиатрични сестри, обучени по тези програми. Такова обучение се прилага и в Нов български университет. Този модел показа следното: ако няма промяна в законодателството, връзката между дневния център, защитения дом и медицинските дейности /амбулаторията, където се дават лекарства и се прилага терапия, правят се изследвания, изобщо протича процесът на лечение на психичноболните/ се губи. Защото тя не е институционализирана, не е описана в документ, в закон. И щом няма регламент, колегите си сътрудничат на добра воля. Или въобще не го правят, ако например са скарани помежду си. Това е един от големите проблеми. Наричаме го интерсекторно сътрудничество между различни служби, които посрещат и обслужват различни нужди на един и същ човек. Психичноболният човек има потребност не само да бъде нахранен, да има подслон, да получава редовно лекарства, но той има нужда и някои да му намери работа, да се грижи за него, докато се възстанови от тежкото боледуване. Защото е установено от науката, че тези неща се вършат комплексно. Комплексното обслужване е висша форма на мениджмънт и се води от различни специалисти на различни места. Това е един от големите проблеми на психиатричната помощ в България.
Финансирането - другият голям проблем
Съществуващите като институции големи психиатрични болници, които са на подчинение на МЗ, се финансират на принципа на историческия бюджет. Тоест това, което е било преди ерата на здравното осигуряване, си продължава и до ден днешен и изобщо не е променяно. В това число влизат центровете за психично здраве /бившите психодиспансери/, те са 14 в страната и всеки от тях има легла. Защо? Защото диспансерът в старата система „Семашко“ е вършил много базисна функция. Той разпределя болните, той ги диспергира в зависимост от стадия на болестта. От общността ги праща в болницата, след изписването ги препраща в диспансерите, държи медицинската документация, информацията за пациентите. Всичко е съсредоточено в тоя диспансер. Когато се разрушава тази система и се променя цялата философия на здравеопазване по нов начин, естествено и този остарял тип проследяване на болния се нарушава. През годините имаше т.нар. доброволна диспансеризация, което си беше чиста глупост. Защото в цял свят се говори за проследяване и водене на случая, разбира се, и за информация. Съвременните технологии позволяват електронни досиета, телемедицина и това вече е практика в западните страни. У нас обаче това все още се смесва със стари допотопни практики и форми на обслужване. Страшно много са проблемите и аз се боя дали ще мога да коментирам всеки от тях. Различните схеми на финансиране на големите болници и на диспансерите водят до големи проблеми, тъй като болницата е на исторически бюджет, а диспансера – на преминал болен. А съществува и една наредба, според която се дават допълнително 20 лв. на диспансеризиран болен и така рязко нарасна диспансеризацията. Това показва, че начинът на финансиране е мощен инструментариум. Могат да бъдат постигнати много неща, ако умно прилагаш системата за финансиране. За съжаление прилагането се основава на лобистки натиск, а не на някаква концепция и принципи. Има достатъчно натрупани знания и опит, за да бъде изградена такава концепция. Има и хора, които да я осъществят и прилагат. Един такъв опит бяха политиката за психично здраве и планът за действие, които носят всички белези на модерна концепция и съществуват от 2006 година. Програмата обхваща и идната 2012 година, тоест ние все още имаме време за действие. Но истината е, че вече четвърта година тази политика и този план за действие не се финансират. Само две години политиката за психично здраве е получавала пари от бюджета. Какво означава това? Това означава, че проблемите на психиатрията не са приоритет.
Параграф 22 или съществува възможен ход?
- Онова, което трябва да бъде направено в сектора, никак не е сложно и скъпо. Просто трябва чрез създаването на работни групи или чрез Националния съвет за психично здраве, който обединява специалисти от различни ведомства и институции, да бъдат конкретизирани стъпките по отношение на психиатричната помощ в България. И да бъде изграден на базата опита и знанията цялостен план. Иначе можем да си говорим и да действаме дълго време “на парче”, но това няма да доведе доникъде. Мога да кажа малко популистки, че проблемите в психиатрията у нас са страхотни. Отидете в Курило и ще видите. Аз съм работил там преди повече от 25 години и ви уверявам, че нищо не се е променило. Падат таваните, пада мазилката – всичко е старо и порутено. Наскоро говорих със Славка Гълъбова, която е шеф на болницата и е една доста борбена жена. Тя нарече проблемите с истинските им имена, нарисува цялата тъжна картина открито и честно, едно към едно. Но това не променя нищо. Това, от което се нуждаем, е цялостна концепция, а не работа на парче. Има едни големи пари, които са дошли по линия на норвежка програма. Това са два гранта – с Кралство Норвегия и със страните от ЕФТА. Тези държави са от Стария континент, но не са членове на ЕС. Сред тях са Исландия и Лихтенщайн. Тези два гранта, дадени за България, са за различни области. Но в областта на общественото здраве са в размер на 12-13 млн. лева. И там ясно са записани приоритетите. Един от важните, от централните приоритети, е психичното здраве. Моята персонална борба и битката на колегите се свежда до това: тези средства да не бъдат усвоени “на парче” по отделни, независещи един от друг проекти, необосновани на обща философия и концепция, и да потънат в пясъка. Още отсега виждам как са подредени цяла верига от субекти и неправителствени организации да “пуснат коловете” и да тръгнат с проекти. Това сме го виждали много пъти, изживели сме го. Не е лошо, но то става хаотично и за жалост досега нещата се случват само по този начин. За цялостна реформа, за т.нар. деинституционализация на психиатричната помощ трябват много време, усилия и пари. А тази промяна – чрез изграждане на мрежа за психиатрична помощ, среща и много съпротива. Реформата в Италия, включително и със закриването на психиатрични болници, продължава вече 20 години. На мястото на болниците обаче са изградени клиники, дневни центрове, защитени жилища и там грижата за психичноболните е съвсем друга. Например вече никой не се лекува в продължение на 20-30 дни, няма го и задължителното медикаментозно лечение, което е изключително нечовешко. То е наказание, не е лечение, защото може още на другия ден да се почустваш добре и тогава съдът може да определи продължителността на лечението. При нас всичко е една особена смесица от стари технологии и те трябва да бъдат преоценени, защото носят духа на миналото. За такава промяна е необходима политическа воля, енергия и финансиране. Пак повтарям– може да се каже, че финансиране е осигурено, има и няколко ентусиасти сред експертите, готови да работят в тази насока. Остава единствено политическата воля.
Проблемите в гилдията са огромни
Ще започна с ниското заплащане. Аз преглеждах преди време една статистика от Центъра за здравна информация и се оказа, че заплатите в психиатричните болници са най-ниски. Това от една страна. От друга – заплатите на колегите от психиатричните клиники в соматичните болници са също най-ниски. Макар че те са интегрирани в т.нар. МБАЛ, пак има различия поради принципа на формиране на заплатите. Като видях общата ставка на заплатите в многопрофилната болница, най-ниски са заплатите на психиатрите.
Друг проблем – никаква реформа, нищо не се променя
Самият факт на промяната също мотивира хората и ги задържа, дава им някаква надежда. А запазването на статуквото, управлението на едни и същи хора просто води младите до отчаяние. И това е навсякъде – в катедрите по психиатрия, в психиатричните клиники и специализираните болници. В частната практика има някакъв шанс, но там пък попадате на фармацевтичните компании. И стана така, че ако един специалист иска да просперира, да види Мексико и Рио де Жанейро, ще трябва да прави доста компромиси със своята професионална съвест. Поради всичко това, общо взето, гилдията е разделена. Малко са специалистите психиатри, които отново биха прегърнали идеята за въвеждането на психиатрията в общността, на психосоциалната психиатрия, на новите форми на водене на случаите, на клиничните интервенции. Това са все повече изоставащи идеи, които от ден на ден губят своята актуалност, защото не са подплатени нито с политическа воля, нито с достатъчна информираност и публичност, нито с финансиране.
Значи няма такава перспектива – ако ти си в състояние да възвърнеш социалните умения на един психичноболен, да се занимаваш с него в продължение на години, просто няма кой да ти плати. Той самият е неплатежоспособен, а и няма съзнанието за това. Ето защо е за предпочитане да работиш частна практика с по-леки случаи, за които има перспектива за излекуване. Може да се прави психотерапия, новите медикаменти дават добри резултати, ефектът е налице и хората плащат. Спасението е /ако изобщо можем да използваме думата в този случай/, че при наличието на около 1% тежко болни и при нормално финансиране с политическа и експертна воля може да бъде направена реформата. Системата на психиатрична помощ в България може да бъде променена,
но по-трудното е да бъдат накарани клинично практикуващите психиатри да разберат своята роля като консултанти, а не като образовани пазачи на болните в затворените отделения. Ако отидеш на работа в Курило и попаднеш в мъжкото отделение, което е на затворен режим, ти се превръщаш в образован пазач. Учил си 6 години, 4 години си специализирал, за да пазиш тежко болните. Това е много тъжно и деградиращо. Впрочем такава е картината и в Европа. Много клинични психиатри работят в стационарите и те също се превръщат в пазачи. И поради този голям проблем в европейските страни търсят непрекъснато специалисти от чужбина.
При нас частната психиатрична помощ според мен не е скъпа. В Америка например хората са вече зависими от психоанализата. Навремето Фройд и останалите буквално са разчистили пазара за своите услуги и сега наблюдаваме един вид зависимост на обществото от психиатъра. Ти имаш непрекъсната необходимост той да те анализира, да те “преобръща”, защото заместваш и една друга потребност – нуждата от проповедник, от старейшина, от институцията на старците, от изповедник. Тоест те съвсем целенасочено са създали своята пазарна ниша и я обитават, и печелят много добре от нея. Не казвам, че не помагат. Но те предлагат услуги, които навремето не са били осъзнати по този начин. Преди да се появи психоанализата, хората не са имали идея, че ще ходят всяка седмица на психоаналитик. У нас се прави опит да бъде направено нещо подобно, но поради особеностите на българския народ, който е крайно недоверчив, а и беден, нищо такова не се случва.
Къде сме ние?
- Имаме статистика и епидемиология за страдащите от психиатрични болести у нас и по света. Съотнесено към останалите, ние сме някъде по средата. Значи средно всеки пети боледува, 19% от населението е страдало или страда от някакви психични разстройства или проблеми. Ние разполагаме с достатъчна база данни, която се ползва и от екип психиатри в Харвардския институт. Те имат право да я ползват и да правят своите крос-национални проучвания, а резултатите да публикуват в престижни научни списания. За съжаление ние нямаме достатъчно капацитет да подготвяме такива статии, с много голям труд го правим, защото екипът ни е от четирима колеги.
Да вземем пример със самоубийствата. Според редица проучвания ние, българите, се чувстваме най-нещастни. При нас има информация за самоубийствата в България и в Европа. Тя е основана и събрана на базата на едни карти, които се попълват всеки месец от РЗИ и съдържат информация както за опитите, така и за самите самоубийства. Ние сме единственото звено в цялата страна, което събира данни за опитите за самоубийства. Обработваме тези карти с попълнени данни от РЗИ вече три години. И какво установихме? Освен детерминантите, причините, способите, възрастта, мястото, установихме, че българите се самоубиват много по-успешно от другите народи. От всеки четири опита един е успешен. И ако при нас това съотношение е четири към едно, в Европа и по света то варира от шест към едно до двайсет към едно. В зависимост от културата, от религията и народопсихологията. При това ние не се нареждаме сред нациите с най-много самоубийци. Такива са скандинавските страни, финските народи. Може би има нещо генетично заложено, не е само от полярната нощ и късите дни. Много изследвания се правят в тази област, но все още никой не е дал категоричен отговор. При нас обаче този странен факт трябва да бъде проучен задълбочено, да бъде “разчепкан”. Като приключи статистиката и за тази година, ще бъдем готови с някакво заключение. Ако това съотношение се запазва, значи нещата са много сериозни. Или пък обяснението може да бъде свързано с това, че ние просто не получаваме пълната информация за опитите за самоубийство и това променя статистиката. Но ако данните са константни за последните три години, това означава, че има сериозен проблем. Ето един малък щрих от работата ни, който има огромна социална и обществена значимост. И така е в много други сектори на психиатрията като цяло.
