Ще започна с факта, че нашето дружество по белодробни болести е сдружение с идеална цел, в което членуват около 500 специалисти. Ние сме от малкото специалности, които не са формирали и други асоциации, организации и т.н. За съжаление днес пулмологията не е много атрактивна специалност, няма у младите лекари голям стремеж да бъдат точно такива специалисти – средната възраст на членовете на дружеството е 45-50 години. Споделям мнението, че двигател на промените са младите колеги и това е проблем за нас. Къде работят пулмолозите – в университетските клиники, в специализираните белодробни болници в областните центрове, в белодробни отделения към МБАЛ, в амбулаторни практики в ДКЦ или в частни центрове.
Ние пулмолозите все още сме под влияние на прехода, който се оказа труден и болезнен за нас. Започнах работа през 1983 г. във времето, когато се правеха първите стъпки от фтизиатрията към истинската белодробна медицина. Всъщност нещата бяха започнали с основна цел лечението на туберкулозата, която е била бич по онова време – умирали са много хора, много са се инвалидизирали. И благодарение на усилията на фтизиатрите през 40-те, през 50-те години на миналия век е била създадена една перфектна организация за диагностициране, лечение и проследяване на болните – в резултат на това заболяемостта от туберкулоза у нас бе ограничена и достигна 25 на 100 хил. души. По-късно – някъде към 84-85 година се наложи фтизиатрите, занимаващи се активно с туберкулоза, да поемат и другата патология от белодробните болести, белодробния рак, дихателната недостатъчност и т.н. Всичко това подложи на огромно изпитание колегите, защото изискваше преквалификация, допълнително обучение, нови програми и т.н.
Какви предизвикателства преживяхме, преживяваме и стоят пред нас? На първо място – бяха закрити именно тези структури, които решиха адекватно проблема с туберкулозата у нас. Тогава един открит случай с туберкулоза бе лекуван 6 месеца – държавата плащаше за 6 месеца лечение, докато болният бъде трайно излекуван и вече безопасен за обществото. Сега за съжаление се плаща до втория месец и много рядко след това. Липсва и стриктен контрол, което се отразява върху заболяемостта от туберкулоза, а трудностите идват именно защото ги няма тези структури. Поради това се наложи и да търсим помощта на Глобалния фонд срещу СПИН, малария и туберкулоза – помощта бе не само финансова, но и организационна. Целта бе да се сложи ред в хаоса, да се създадат правила и структури – нищо ново. Засега нещата са подобрени в тази посока, но се задава 2015 г., когато Глобалният фонд ще прекъсне дейността си и нашата държава ще трябва да поеме грижата за всичко, което сега прави глобалният фонд.
Когато разглеждаме доболничната пулмологична помощ, веднага трябва да кажем за едно голямо стъпало, за една система, която силно затруднява и забавя диагностиката. Понякога тежките случаи се дължат именно на това стъпало. Става дума, че се разчита на решението на общопрактикуващия лекар да предостави един хартиен документ, обвързан със съответно финансово покритие. Този документ би трябвало да улесни достъпа на болния до специалиста, но всички знаем, че в определени периоди такива направления няма, не достигат. И това кара хората да търсят други пътища, като най-често вадят пари от джоба си, макар да са здравноосигурени. Проблемът с направленията е особено остър, когато става дума за болни с белодробен карцином. Тези пациенти трябва да бъдат обработени, да им се направят образни и други специализирани изследвания и тогава ОПЛ да им даде направление за хоспитализация. Когато няма направление, болният чака, забавя се, състоянието се влошава. Мисля, че това е нещо, което непрекъснато трябва да дискутираме и да изискваме промяна в достъпа на болния до специалист.
В момента амбулаторните лекари извършват и т.нар. диспансеризация. В последните 10 години политиците се отнасят с лошо око към диспансеризацията, но в нашата специалност да наблюдаваш един хронично болен е изключително важно. Така е и в цял свят. И така – специалистът определя диагнозата, предписва медикаменти, а болният отива при своя личен лекар, който изписва съответното лечение. Какво става с проследяването? Наред с това нашите специалисти в амбулаторната практика консултират всички болни, които имат остри оплаквания, свързани с астма и ХОББ.
Един от проблемите, които се опитваме да преодоляваме, е свързан с работата по стандарти – трудно научаваме колегите от амбулаториите към стандартите, за съжаление те не са им приоритет. Особено като се има предвид, че доболничните специалисти са непрестанно проверявани от РЗОК и НЗОК – става думи за проверки с наказателен характер, защото те проверяват количеството, но не и качеството. Последствията са ясни, когато стимулираш количеството, а не качеството.
Какви са предизвикателствата в болничното лечение? На първо място са клиничните пътеки, по които се работи по договор с НЗОК. Клиничните пътеки сами по себе си са абсурд, защото как можеш да обхванеш природата и да я сложиш в рамки? Това, което е известно, е, че слагаме болния в рамките на клиничната пътека с всички здравни, юридически и социални последствия. Проблемът е известен, но продължава да съществува. Единственото решение е финансиране на дейности.
Още по-големият проблем обаче е оценяването на работата по пътеките в пулмологията. Пример – болен с ХОББ, екзацербация, задух, кашлица. В университетската клиника, която ръководя в Плевен, един леглоден струва 90 лв. Седем дни трябва да лежи болният, което означава 630 лв., като в сумата не влизат предписаните медикаменти, процедури и т.н. Реалната цена е около 1300 лв. А по клинична пътека получаваме 380 лв. – за ХОББ. Как тогава да говорим за реална медицина и качествено лечение? Говорим за абсурд, който трябва да бъде променен. Такава е ситуацията и с другите пътеки в пулмологията. Това обяснява защо частните болници нямат белодробни клиники или отделения. Защо ние например всекидневно говорим с нашия директор – какво сме изхарчили, защо има недостиг и т.н.
От казаното става ясно, че има заплаха за специализираните белодробни болници и клиники, които оказват квалифицирана помощ – те не могат да издържат. В такава ситуация не е трудно да си отговорим и на въпроса защо никой не желае да хоспитализира тежко болните пациенти, които изискват денонощна битка. Защото парите не следват пациента.
Смятам, че обществото трябва да знае при какви условия работим, на какъв стрес сме подложени.
Какво още липсва? Липсват епидемиологични данни. Работим по този въпрос, защото това е пътят да обясним на институциите, че има проблеми. Например ХОББ – късно се диагностицира, никой не финансира профилактични дейности. Известно е, че при една профилактика държавата трябва да плати попълването на един въпросник и една спирометрия – лесни неща, малка стойност. А после ще бъдат спестени хиляди левове – известно е как протича и се лекува ХОББ. Затова и поставяме въпроса за необходимостта от национална програма за респираторните заболявания – рано да ги откриваме, навреме да ги лекуваме, да ги предпазваме.
Липсват и регистри – дружеството опитва да работи и в тази насока. Днес например не се знае колко души в България имат нужда от кислородолечение. Не се знае какво е страданието на един пациент в домашни условия – апаратът е скъп, никой не финансира закупуването. Регистрите ще ни помогнат да докажем необходимостта от този тип лечение, колко трябва да отделя НЗОК за тези болни. Защото кислородолечението удължава живота на болния с 3 до 5 години. Пет години повече живот!
Липсва ни и лобиране пред институциите. Примерът е ясен. Една бронхоскопия е тежко изследване, съпроводено със стрес и за лекаря, и за болния. НЗОК плаща 200 лв. Същата процедура върху хранопровода и стомаха струва 700 лв. Какъв е аршинът или говорим само за лобиране.
Чудесен е напредъкът с интервенционалните процедури. Но не бива да се забравя, че те решават единични случаи. А белодробните специалисти решават случаи на много хора, поддържат живота и здравето на много хора. Затова трябва да има баланс – кой какво работи и каква работа е свършил.
Вместо заключение ще кажа само, че повечето лекари и медицински сестри у нас се трудят почтено. Затова смятам, че е грях отрицателната информация да превалира. Такава среща между лекари, пациенти и медии винаги е била мечта за мен. Защото е нужно заедно да работим в посока изясняване на истината за нашата специалност, за нашата лекарска професия.
Доц. Явор Иванов
