Коментар на доц. Веселина Първанова – началник на Клиниката по лъчелечение в СБАЛО в София

- Лъчелечението като метод възниква с откриването на рентгеновите лъчи в края на ХІХ в. В този период са създадени първите апарати, при които облъчването се осъществява през кожата –  т.нар. перкутанно лъчелечение. Най-старите устройства са рентген-терапевтичните апарати, които са ниско енергийни. През 50-те години на миналия век е поставено началото на облъчването с кобалтови източници или т.нар. телегаматерапия. Десет години по-късно започват да функционират и първите ускорители, които създават високоенергийни лъчения – рентгенови или с електрони. До 2001 г. в нашата болница разполагахме с такава апаратура (първата на Балканите), която впоследствие бе заменена с по-съвременен линеен ускорител.

При лъчелечението кожата е ограничителен фактор – нарича се критичен орган. Това означава, че ние трябва да съобразяваме дозата и затова обикновено облъчването не може да бъде извършено през едно поле, а се прониква през няколко полета. По този начин дозата се разпределя по кожата, а върху органа се концентрира голям обем доза.

Успоредно с възникване на перкутанното лъчелечение възниква и брахитерапията

Брахитерапията (произлиза от гръцки и означава близо) може да бъде:

l интерстициална – радиоактивните източници се вмъкват в тъканите чрез радиоактивни игли вътре в самия тумор. Прилага се при рака на простатата например.

l интракавитарна – в нормално анатомично съществуващи кавуми (ухо, влагалище на жената, маточно тяло, маточна шийка и т.н.) се поставят радиоактивните източници, които влизат свободно в структурите, атакуват в близост тумора и престояват известно време.

В един период развитието на брахитерапията значително изостана. Причината бе в ръчното натоварване на персонала и последвалите увреждания поради непрекъсната дейност. През последните петнадесет години ръчното натоварване бе изоставено и заменено с автоматично, което даде тласък за връщането на метода като основен дял от лъчелечението.

Днес изключително успешно се поставят радиоактивни импланти, които могат да бъдат постоянни. Това са т.нар. радиоактивни зърна, които остават завинаги в тялото на болния. Източниците отделят своята активност и лъчи в непосредствена близост и пациентът не е опасен за близките. Тази практика е много скъпа и все още не е въведена у нас. Разбира се, методът има и своите недостатъци, защото понякога някое от зрънцата се отделя и по кръвен път отива в белия дроб. В друг случай при разрушаване на тъканта на простатната жлеза болният може да отдели зрънцето чрез урината, което е опасно за околните. Това не означава обаче, че методът няма да бъде въведен в бъдеще.

На Балканите брахитерапия се прилага  единствено у нас и в Атина. Нашият център е уникален за страната – ние сме единствената структура за брахитерапия.  Ще припомня, че тук са се обучавали последователи на проф. А. Сахатчиев – бащата на радиологичната мисъл и на радиологията у нас, както и на проф. М. Мушмов, който беше член на радиологичната колегия на брахитерапевтите в Европа. В момента при нас функционира апарат с максимално добри възможности, като ние сме един от шестте центъра в Европа, които разполагат с толкова модерна техника.

В България прилагаме брахитерапия с временен имплант. Предимството е, че с възможностите на ехографското планиране е възможно да бъде направено разместване при разпределението на дозата на източниците – по време на самото заигляне се натоварва друг център, така че цялата простатна жлеза хомогенно да получи необходимата доза.

Друго предимство на този вид брахитерапия е, че за разлика от постоянните импланти тя може да се прилага при пациенти в различен стадий на заболяването.

Ако болестта бъде установена навреме, разчитаме само на брахитерапия, като простатната жлеза се заигля три пъти. В случай че диагнозата показва по-напреднал стадий на развитие, простатната жлеза се заигля два пъти, а след това се облъчва с линейния ускорител. Според статистиката при пациентите в напреднал стадий на заболяването рискът от появата на метастази е повече от 30%. В тези случаи е необходимо лечението да бъде подпомогнато с хормонотерапия, при която също са налице някои негативи – не може да бъде прилагана продължително при сърдечно-съдови и чернодробни заболявания.

Проучванията, които направихме при около 15 болни, ни дават пълното основание да продължим дейността си. Литературните данни също показват, че пациентът се изписва само за 24 часа след извършване на процедурата, след около 15-20 дни идва за втората апликация, а след това преминава за облъчване на линейния ускорител.

Предимството на апаратурата за брахитерапия с временен имплант е, че поставяме източника и след около 15 мин го изваждаме. Болният престоява докато спре да изтича кръв в урината, а след това е свободен и дори може да работи.

Брахитерапия не може да се провежда в случаите, в които е налице стриктура на уретрата. Това обикновено се случва, когато материалът за доказване на заболяването е взет чрез трансуретрална резекция. Биопсията трябва да се взима с игла. Съществуват и някои анатомични особености, които са много редки, но обикновено те се доказват от специалиста брахитерапевт – на скенера се вижда, че клончетата на пубисната кост са малко по-събрани и е неудобно източниците да бъдат поставени в простатната жлеза. Все пак държа да подчертая, че става дума за противопоказание с пренебрежимо ниска честота.

Наскоро спечелихме конкурс към фонд „Научни изследвания“ и закупихме допълнителна техника към това, което държавата ни отпусна. На практика сега имаме възможност да обслужваме болни с висок риск

Това означава, че прилагайки метода на брахитерапията, дозата от допълнителното облъчване на лимфните възли на малкия таз, която ще подадем в ректалната стена с линейния ускорител, е много по-малка, отколкото ако облъчването бъде извършено само с ускорителя. Така болният ще получи много по-голяма доза в простатната жлеза и една профилактична доза в малкия таз, без да бъдат облъчени червата с количество, което впоследствие да създаде условия за усложнения. Този подход спестява много допълнителни усложнения на болните, но също така е добър и за персонала, който без проблем може да го прилага.

По принцип допълнителните усложнения са големият проблем при облъчването на простатната жлеза. Защото дори и най-модерната апаратура – ЯМР- техниката например, не може да даде толкова малка доза в ректалната стена. Статистиката показва, че в момента между 10 и 14% от пациентите се излекуват, но имат проблем с ректума – чести изхождания, а при някои се стига до – анус претер.

За съжаление повечето мъже постъпват в късен стадий на заболяването  защото у нас все още са налице ниска здравна култура и смущение от изследването за рак на простатата. Според мен е необходимо да бъдат предприети някакви действия, които да популяризират диагностиката и да изострят вниманието на мъжете след 50-годишна възраст. Важно е да се знае, че първо трябва да се направи изследване на простатно специфичен антиген (PSA), а след това пациентът да бъде диагностициран от уролог и от специалист по образна диагностика. Ако първо бъде извършен преглед при уролог, е възможно резултатът да бъде фалшиво позитивен.

Мъжете трябва да знаят, че ако простатната жлеза даде сигнал за високо ниво на PSA, тe трябва да се обърнат към високоспециализирано заведение за доказване – СБАЛО, университетските урологични клиники в страната, както и диспансерите. В тези структури трябва да бъде доказано заболяването и да се назначи съответното лечение. Доказването и стадирането се извършват освен с биопсичното изследване и PSA, но и с ендоректална ехография, което се прави много рядко. А това показва всъщност истинското разпространение на заболяването – дали е преминало капсулата на жлезата или е ограничено само в нея. Разбира се, ЯМР има предимство. Не мога да кажа какви са причините, но пациентите идват при нас без това изследване. Прави се ехография през корема, която не може да даде точни резултати. Необходимо е това да става след почистване на дебелото черво – трансмитерът се вкарва и се оглежда капсулата на простатната жлеза. Изследването може да бъде заменено единствено с магнитен резонанс, но не винаги, защото зависи от уменията на диагностика.

С апаратурата в болницата ни работят четирима специалисти – лъчетерапевт, медицински физик, уролог (задължително звено в изпълняване на терапевтичната задача), както и рентгенолог като диагностик.

Процедурата се поема от НЗОК – работим по клиничната пътека за линейния ускорител, която е оценена на 2 хил. лева. Но проблемът с остойностяването на брахитерапията не е толкова сериозен, колкото е за линейния ускорител, където реалната цена на процедурата е около 4 хил. лева. Все пак трябва да отбележим, че през изминалата година средствата по клиничната пътека бяха малко повишени и се надяваме тази тенденция да продължи.

Новата апаратура бе въведена в СБАЛО през януари т.г., след което започна обучение на екипа. По принцип техниката може да поеме много пациенти, но недостигът на анестезиолози в страната се оказва сериозна пречка. Необходимо е проблемът да бъде разрешен на национално ниво, както стана в САЩ, където бе взето решение възнагражденията на специалистите да не бъдат под съответен минимум.

Засега разполагаме със специалист за един ден от седмицата. Необходим ни е  поне още един анестезиолог, за да можем да обслужваме по четири болни седмично.

В заключение искам още веднъж да подчертая значението и възможностите на уникалната апаратура, с която разполагаме. Необходимо е да бъде използвана и да се знае, че става дума за лечебна техника, която е от изключителна помощ в борбата с раковите заболявания.

Записа Георги ГЕОРГИЕВ