Национален ендокринологичен форум, посветен на новостите в заболяванията на щитовидната жлеза, диабета и сърдечно-съдовия риск, бе проведен от 27 до 29 май т.г. в кк „Слънчев ден“ във Варна. Участие в научното мероприятие, организирано от Мерк България, взеха над 130 лекари от цялата страна. Това е поредното научно събитие в рамките на „Академия Мерк Сероно – Кардиометаболитна грижа“, чиято първа проява бе в Трявна (в. „Форум Медикус“, бр. 17-18/2011 г.)
Повод за форума бе организираната за пръв път у нас от 23 до 29 май т.г. Международна тиреоидна седмица.
На заболяванията на щитовидната жлеза бе посветена и първата сесия с модератори доц. Кирил Христозов – началник на Клиниката по ендокринология в УБ „Св. Марина“ във Варна, и доц. Михаил Боянов от Александровска болница. Доц. К. Христозов изнесе доклад за амиодарон-индуцирана тиреоидна дисфункция. Амиодаронът оказва влияние върху щитовидната жлеза, а ефектите могат да бъдат разделени в две групи: присъщи на медикамента и йод-индуцирани ефекти. Към присъщите за медикамента ефекти се отнасят блокиране на вътреклетъчното влизане на щитовидните хормони, потискане на тип 1 и тип 2 5-дейодинази, намалено рецепторно свързване на T3, тиреоидна цитотоксичност.
Доц. Христозов подчерта, че амиодарон-индуцираният хипотиреоидизъм е по-чест в райони с достатъчен йоден внос (13%). Изходният TSH преди започване на лечение с амиодарон е рисков фактор за развитие на хипотиреоидизъм, вероятно отразявайки подлежащо автоимунно тиреоидно заболяване. Според данни от проучване от Холандия средният TSH при лица, развили хипотиреоидизъм, е бил 5,6 mU/L, а съответно 3,9 mU/L при тези, които са останали еутиреоидни.
Амиодарон-индуцираният хипотиреоидизъм може да се срещне при лица с нормална щитовидна жлеза, както и при тези с подлежащо тиреоидно нарушение, напомни доц. Христозов. Всъщност тиреоидитът на Хашимото е най-честият рисков фактор за развитие и персистиране на амиодарон-индуцираният хипотиреоидизъм предимно при жени и по-възрастни лица. Йод-индуцираните неспецифични увреди на тиреоидните фоликули могат да се добавят към предходен автоимунен тиреоидит, което може да ускори естествения ход към хипотиреоидизъм. От лекцията стана ясно, че не е задължително да бъде спрян амиодаронът при хипотиреоидизъм. При наличие на предходни тиреоидни нарушения (тиреоидит на Хашимото) амиодаронът може да бъде продължен, като се включи левотироксинова терапия. При пациенти с нормална щитовидна жлеза се започва с левотироксин при условие, че амиодаронът не може да бъде преустановен. Ако амиодаронът се отмени, е необходимо внимателно проследяване за възстановяване на тиреоидната функция.
В страните с йоден дефицит амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (АИТ) достига честота от около 10%, докато в страните с висок йоден внос е по-рядка от хипотиреоидизма с приблизителна честота от 2%. Антиадренергичният ефект на амиодарона може отчасти да прикрие тиреотоксичните симптоми. Тиреотоксикоза трябва да се подозира при новопоявили се или рецидивни предсърдни аритмии или необяснима загуба на тегло, подчерта доц. Христозов.
Съществуват две форми на АИТ – тип 1 – йод-индуцирана тиреотоксикоза, и тип 2 – деструктивна тиреотоксикоза. Естествено изборът на лечение при заболяването трябва да бъде ръководен от разграничаването на двете форми. Амиодаронът трябва да бъде спрян там, където е възможно. При АИТ тип 1 лечението се състои от комбинация от тионамиди, които потискат хормоналната биосинтеза, и калиев перхлорат, който блокира йодното захващане. При тип 2 АИТ лечението е с глюкокортикостероиди – самостоятелно или в комбинация с тионамиди. Специалистът насочи вниманието към факта, че често тиреотоксикозата се проявява в смесена форма. Ето защо от практична гледна точка той препоръча като подходяща начална комбинирана терапия с тионамиди и калиев перхлорат и добавяне на глюкокортикостероиди след 2 седмици, ако липсва подобрение. При пациенти с липсващ терапевтичен отговор е възможно добавяне на литий.
Тоталната тиреоидектомия позволява да бъде овладяна тиреотоксикозата и да продължи безопасното лечение с амиодарон. Доц. Христозов акцентира върху факта, че този избор на лечение трябва да се има предвид при пациенти с тежки форми, неотговарящи на комбинирана терапия с тионамиди, перхлорат и кортикостероиди, както и при тежко болни, които задължително трябва да бъдат лекувани с амиодарон. Последвалият хипотиреоидизъм може лесно да се контролира с левотироксин. Радиойодлечението е рядко подходящо при АИТ, тъй като райдиойод каптацията е потисната. Може да се използва в редки случаи за дефинитивно лечение при пациенти с доказано адекватен йоден uptake, напомни в заключение доц. Христозов.
Интерес предизвика и лекцията на доц. Жулиета Геренова от УБ в Стара Загора за Hűrtle клетъчните тумори. Акцент бе поставен върху клиничната картина и прогнозата при този вид тумори. Обикновено заболяването се наблюдава при по-възрастни индивиди – с около 10 години по-стари в сравнение с други видове диференциран тиреоиден карцином, стана ясно от доклада. Доц. Геренова напомни, че за поставяне на диагнозата са необходими изследвания като Color Doppler и Power Dopler ехографско изследване на щитовидната жлеза, тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза, хистологично изследване на тиреоидната тъкан, извършване на 18F-FDG PET scan на предна шийна област. Специалистът представи възможности за терапията на заболяването и в заключение подчерта, че при навременна диагноза тоталната тиреоидектомия с последващо 131-I лечение и супресия с левотироксин са ключови фактори за добрата прогноза за болните.
Форумът продължи с обсъждане на 4 клинични случая на пациенти със заболявания на щитовидната жлеза, представени от д-р Мира Сидерова от УБ „Св. Марина“ във Варна. След запознаване с основни клинични данни за всеки от пациентите под формата на интерактивна игра участниците във форума имаха възможност да се включат в решаването на всеки от казусите. Разнообразните отговори предизвикаха ползотворна дискусия сред ендокринолозите.
Диабетът бе във фокуса на втората сесия. Доц. Михаил Боянов от Александровска болница представи нови данни за метформин, свързани с ползите от медикамента отвъд гликемичния контрол. Той се спря на няколко основни направления. Едно от тях бе приложението на метформин при пациенти с диабет тип 2 и канцерогенеза. Специалистът обобщи данни от различни проучвания, които показват, че метформинът намалява риска от рак при пациенти с диабет. Цитирани бяха и данни за влиянието на метформин при сърдечно-съдови заболявания. Редица рестроспективни проучвания показват, че приложението на медикамента се свързва с по-нисък риск от смъртност от инфаркт и инсулт в сравнение с пациенти, употребяващи сулфанилурейни препарати или инсулин. Доц. Боянов коментира и възможността за употреба на метформин при бременни жени – теза, която се налага в някои нови проучвания. Метформин е средство на избор и при предиабет. В това състояние терапията трябва да започне с ниска доза, която постепенно да се увеличава, напомни доц. Боянов.
След обзорната лекция за метформин отново бе проведено обсъждане на клинични случаи в областта на диабетологията. Д-р Мила Бояджиева от УБ „Св. Марина“ във Варна представи клиничните особености на всеки пациент и бе водеща на интерактивната част от сесията, в която ендокринолози даваха своите предположения какви изследвания да бъдат извършени, поставяха диагнози, определяха терапия.
Последната трета сесия бе посветена на връзката между сърдечно-съдовите заболявания и диабета. Лекторът д-р Борислав Георгиев от Националната кардиологична болница подчерта, че профилактирането на диабета при пациенти със сърдечно-съдови заболявания би имало не само здравни, но и икономически ефекти. Специалистът напомни колко много средства струва на здравната система лечението на сърдечно-съдовите усложнения на захарния диабет.
Д-р Георгиев представи на аудиторията още статистически данни, които красноречиво показват пряката връзка между сърдечно-съдовата заболяемост и диабета. Около 60% от възрастните пациенти с диабет страдат и от високо кръвно налягане. Те имат значително по-висок риск от миокарден инфаркт и инсулт, освен това по-трудно преживяват коронарните инциденти. Повече от 65% от смъртните случаи при болни с диабет са причинени от сърдечно-съдови заболявания.
Лекцията на д-р Георгиев продължи с въпроси към ендокринолозите и обсъждане на сложни случаи на пациенти, страдащи от сърдечно-съдови заболявания и диабет. Специалистите се обединиха около тезата, че е необходимо да се подобри колаборацията между ендокринолози и кардиолози с цел постигане на оптимален контрол в терапията на пациенти с диабета и сърдечно-съдови заболявания.
Вместо заключение е важно да се изтъкне, че научното събитие, организирано от Мерк България, надхвърли познатия формат на лекции и доклади за новостите и се превърна във форум за професионално обсъждане на сложни практически казуси. Това красноречиво доказва, че колегиалната дискусия е неизменна част от пътя към познанието.
