Първите данни за лечението на заболяванията на щитовидната жлеза датират от 2700 години пр.н.е., когато легендарният китайски император Shen Nung използва морски водорасли за лечение на „гуша”. От 300 г. пр.н.е. хиндуиски свещени текстове дискутират въпроси за жлезата. Около 1500 г. Леонардо да Винчи я описва подробно. Наименованието „Thyroid” – „щитовидна” e дадено на малка жлеза в предната част на шията от Thomas Wharton поради сходството й с древеногръцки щит.

Щитовидната жлеза произвежда хормони – трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) и калцитонин, които имат многостранно влияние върху всички органи и системи в организма. Те действат директно върху окислителните процеси и клетъчния метаболизъм, развитието на мозъка, скелета, сърцето, хемопоетичния апарат и другите ендокринни жлези. Индиректно те потенцират действието на катехоламините и на симпатикуса. Повлияват синтезата на структурните белтъци и специфичните ензими, растежа и развитието на костите и скелета. Имат и специфично действие върху централната нервна система чрез структурните протеини, миелинизацията и узряването на мозъчните структури, а също така и върху нормалното психическо и интелектуално развитие на индивида.

Синтезът на хормони на щитовидната жлеза е многоетапен и сложен процес, на който в детайли няма да се спирам. Но трябва да бъде подчертана основната роля на йода в тези процеси. Йодът е есенциален елемент в хормоносинтезата, като дневните нужди за възрастни са около 150 mcg, а при бременни и кърмачки – 200-250 mcg/24 часа. Основен източник за доставка на йод е храната със съдържащите се в нея органични и неорганични йодни съединения. Около 95% от общото количество на йод в организма се съдържа в щитовидната жлеза, т.нар. интратиреоиден йоден пул. Денонощната тиреоидна секреция при еутироидни лица и при адекватен йоден прием е определена на 100 mcg Т4 и 10 mcg Т3.

Основен регулатор на функцията на щитовидната жлеза е тиреостимулиращият хормон (ТСХ) от хипофизата. Неговата секреция се потиска от циркулиращите тиреоидни хормони и се стимулира от тиреотропин-освобождаващия хормон на хипоталамуса, т.е. регулира се с негативна обратна връзка на две нива. Освен тази регулация за щитовидната жлеза са характерни авторегулация с основна роля на йода в нея, симпатикусова регулация и перифернотъканна регулация.

Множество екзогенни фактори повлияват функцията и растежа на щитовидната жлеза – голям брой химически съединения: тиоцианат, нитрати, йод, селен, тиоурацил, антиконвулсивни средства, литий. Тиоцианатите са доказани в цигарения дим. Някои растителни храни съдържат т.нар. естествени струмигени – зеле, ряпа, соя, фъстъци, синап и др., затова храната не бива да бъде еднообразна и с големи количества от тези продукти. Безспорна е и ролята на радиационните фактори върху жлезата – факт, който отново стана актуален с последните проблеми в Япония. Ниските радиационни дози могат да провокират увеличаването на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза в първите години след въздействието им, а по-високите дози (като в огнище на ядрен взрив) могат да имат бластомогенен ефект в по-късен период след въздействието – 10-50 години.

Основни методи в диагностиката на заболяванията на щитовидната жлеза са няколко: определяне на функционалното състояние на жлезата посредством изследване на произвежданите и участващите в регулацията хормони и антитела – общите и свободните фракции на трийодтиронина – Т3 и FT3, и на тетрайодтиронина – T4 и FT4, тиреостимулиращия хормон – TCХ, калцитонина (рядко), тиреоглобулина, антитиреоглобулиновите и антимикрозомалните антитела и ТСХ-рецепторните антитела. По отношение на структурата на щитовидната жлеза палпацията е най-старият метод за обследване на жлезата, но в последните години методът безспорно отстъпва на ултразвуковото изследване на щитовидната жлеза, което с помощта на съвременните технически постижения прави възможно  визуализирането на съвсем малки по размери структурни промени.

Заболяванията на щитовидната жлеза могат да бъдат разделени на няколко групи :

• Заболявания, свързани в промени във функцията на щитовидната жлеза;
• Възпалителни  промени в жлезата;
• Заболявания, свързани с промени в размерите и структурата на жлезата без промени във функционалното състояние;
• Злокачествени заболявания на щитовидната жлеза.

Едни от най-честите заболявания на щитовидната жлеза са свързани с хипертиреоидизъм. Честотата му е около 2% за жените и 0,2%  за мъжете.

Тиреотоксикозата

е състояние на повишаване на нивото на циркулиращите в кръвта щитовидни хормони с последващите от това клинични симптоми. Когато е налице трайно повишаване на функцията на жлезата, говорим за хипертиреоидизъм. Причините за такова състояние са няколко: Базедова болест, Хашитоксикоза, нодозна базедовифицирана струма, декомпенсиран токсичен аденом. При йод-индуциран хипертиреоидизъм и някои тиреоидити има периоди, които се изявяват със същите симптоми – безболков, постпартален или подостър тиреоидит. Основните симптоми са сърцебиене, обилно потене, нервно напрежение, емоционална лабилност, отпадналост и лесна умора, редукция на теглото при запазен или повишен апетит, отоци по долните крайници, безсъние, нарушен менструален цикъл. При преглед се установяват ситен тремор на ръцете, топла и влажна кожа, учестен пулс, бляскав поглед, може да са налице очни симптоми – ретракция на клепачите, често асиметрично, дифузно увеличение на щитовидната жлеза при палпация, като тя може да бъде мекоеластична, плътна или с нодозни промени според причината за хипертиреоидното състояние.

Диагнозата се поставя на базата на щателна анамнеза, статус и хормонални, имунологични и инструментални изследвания. Повишени са свободните фракции на Т3 и Т4 и е понижен ТСХ. Понякога е възможно само ТСХ да бъде нисък и тогава определяме състоянието като субклинично. Могат да бъдат съчетани повишаването само на FT3 или FT4 с нисък ТСХ. При Базедова болест значително се повишават анти-ТСХ рецепторните антитела, а при Хашитоксикоза – антитиреоглобулиновите и антимикрозомалните антитела. Тяхното проследяване е необходимо в началото на лечението и преди оценка на оздравяването. Ехографското изследване е абсолютно необходимо при започване на терапията. То ни дава категорични данни дали се касае за дифузен процес или за нодозни промени. При наличие на нодозни промени в съображение влиза и сцинтиграфията на щитовидната жлеза за разграничаване на хиперфункциониращи нодули или паренхим и за определяне наличието и стадия в развитие на аденомите, включително и на токсичния аденом. Не бива да се забравя, че можем да очакваме сцинтиграфско визуализиране на нодулите само над 1 см. За диференциална диагноза на тиреоидитите много важна е каптацията на щитовидната жлеза, СУЕ и диференциално броене на левкоцитите с белези на възпалителен процес.

Диференциалната диагноза на симптомите е много широка – сърдечно-съдови, психиатрични и неврологични заболявания, болести на стомашно-чревния тракт, хематологични проблеми.

Лечението на хипертиреоидизма е основно медикаментозно, ако не се касае за нодозни промени. При Базедовата болест и Хашитоксикозата основно е тиреостатичното лечение. Разполагаме с няколко препарата: от групата на метил меркаптоимидазола оригиналният препарат Thyrozol на Merk Serono – таблетки от 5 mg, и Metizol – от 5 mg; от групата на пропилтиоурацила – Propycil таблетки от 50 mg. Започва се с 30-40 mg от меркаптоимидазоловата група или 200-300 mg от пропилтиоурацила, разпределени на три приема, като постепенно дозата се намалява при контролни проследявания на 6 седмици на хормоналните изследвания. Необходимо е по-често – в началото на 10 дни, проследяване на левкоцитите и чернодробните ензими, а след това – регулярно месечно или на по-големи интервали по преценка на лекуващия специалист. Необходимо е внимание поради зачестили съобщения за чернодробни нарушения при лечение с пропилтиоурацил. Лечението трае средно около година и половина и е изключително важно да се знаят критериите за излекуване, а те в никакъв случай не се изчерпват само с нормализирането на хормоните. Важно при лечение на жени в детеродна възраст е да се обсъди контрацепция и ако е налице бременност, да се преоцени терапията.

Друг метод за лечение е с радиоактивен йод. Той потиска функционалната активност на жлезата чрез лъчево увреждане на част от фоликуларните клетки. Прилага се при тежки и рецидивиращи форми на хипертиреоидизъм, при отказ от оперативно лечение или повишен риск от такова, при алергия от тиреостатични препарати, рецидив след оперативно лечение. Не е подходящ метод при деца и при хора в млада възраст, бременност и лактация, левкопения или алергия към йодни препарати, високостепенна или ретростернална струма и йод-базедов.

Хирургичното лечение отстранява част от тиреоидния паренхим или нодулите с цел нормализиране на хормоналната продукция. Основните показания са високостепенни и нодозни струми, ретростернални или с ектопично местоположение, хронично рецидивиращи форми на хипертиреоидизъм, при противопоказания за тиреостатично лечение, медикаментозна алергия или левкопения, бременни или деца. Основно изискване е предоперативно пациентът да бъде в еутироидно състояние.

Необходимо е след спиране на лечението или оперативна интервенция пациентите да се проследяват през определени интервали от време – 3-6 месеца. Често след хирургично или радиойод лечение се налага включване на заместително лечение с щитовидни хормони.

Хипотиреоидизъм

е състояние на намалена или липсваща секреция на щитовидните хормони, и рядко на периферна резистентност към тяхното действие. Заболяването е хронично, еволютивно, но понякога може да има преходен характер в зависимост от еволюцията на патологичния процес. Най-честа причина в глобален мащаб е йодният дефицит, но за наша радост в България от няколко години такъв няма в резултат на йодиране на солта. На този етап основна роля за развитие на хипотиреоидни състояния са автоимунните процеси – тиреоидит на Хашимото, следоперативни състояния или след лечение с радиоактивен йод, литиеви препарати. Основна роля играят генетични фактори, както и изброените в началото на изложението фактори на околната среда.

Вроденият хипотиреоидизъм е рядко състояние – 1:3500 раждания, като въведеният в България неонатален скрининг дава възможност за своевременно диагностициране на това състояние и навременно лечение, което е абсолютно необходимо за нормалното физическо и психическо развитие на новороденото. Честотата на хипотиреоидизма при възрастни в субклиничните му форми (само повишен ТСХ) е около 5% и нараства с възрастта. При жени над 65 г. е около 6%, а при мъжете – 2,4%. При жените над 75 години състоянието достига до 17%.

Клиничната картина на хипотиреоидното състояние зависи от възрастта на изява и продължителността, от тежестта му и причините за състоянието. Обобщаващ белег е забавен метаболизъм на всички системи. Намалена е основната обмяна, забавени са развитието на скелета, растежа и умственото развитие при децата. При възрастни се наблюдава бледа, оточна, студена кожа, отоци по лицето и около очите, забавени реакции и говор, упорит запек, косопад, загрубяване на гласа, сънливост, нарушена концентрация и влошена памет, депресивни състояния, брадикардия. При тежък хипотиреоидизъм може да се наблюдават и изливи – най-често перикарден.

Основните изследвания освен анамнезата и статуса включват на първи етап ТСХ, който – ако е повишен – изисква контрол на ФТ3 и ФТ4, антитиреоглобулинови и антимикрозомални антитела, липиден профил. Основен образен метод отново е ехографското изследване на щитовидната жлеза.

Лечението на хипотиреоидизма е заместително с хормони на щитовидната жлеза. В клиничната практика за заместване се използва левотироксин (L-Т4). Основната цел на лечението е пълна субституция, което означава поддържане на ТСХ около средната стойност на нормата. По-внимателна преценка за целите на лечението и таргетните стойности на ТСХ се изисква при възрастни пациенти с исхемична болест, чиято бърза и пълна субституция може да влоши състоянието на сърцето. Заместването трябва да става с постепенно покачващи се дози  и при редовен контрол на ТСХ – 3-4 седмици след промяна в дозата. Препаратите, с които разполагаме, са: оригиналният препарат Еuthyrox на Merck Serono в дозировка от 25, 50, 75 и 100 и 125 mcg, и L-thyroxin – 50 и 100 mcg. Препоръчително е медикаментът в определената доза да се приема сутрин на гладно 30 мин преди храна, за да се гарантира пълна резорбция на приетата доза. Кафето, храната и други медикаменти, приети в този период, могат да намалят резорбиращата се доза.

Лечението с препаратите, освен ако не се касае за период на преходен хипотиреоидизъм (в ранния постоперативен период или провокирано от медикаменти състояние), обичайно е за цял живот и изисква постоянство от страна на пациента. Много пациенти приемат, че нормализирането на хормоните е условие за спиране на терапията и след месец нещата започват отново. На пациентите трябва да бъде обяснено, че това е заместване и то е необходимо непрекъснато. Периодичното мониториране на ТСХ след нормализирането му на 3-6 месеца се налага поради еволютивния характер на състоянието и постепенно отпадане на тиреоидната функция при автоимунните процеси. Това често налага и корекция на дозата на заместване. Проследяването на ТСХ е достатъчно за мониториране на терапията.

Много важен период за оценка на състоянието на щитовидната жлеза е периодът на бременността. При жени, които имат автоимунен процес или родственици с такъв, при планирана бременност трябва да се проследи функционалното състояние на щитовидната жлеза. Изследват се ФТ4, ТСХ и трябва да се има предвид таргет на ТСХ до 2 и ФТ4 в горна граница на нормата. По време на бременност ТСХ се проследява периодично на 6 седмици, както и 40 дни след раждането.

Тиреоидитите

обхващат няколко групи заболявания на щитовидната жлеза. Могат да бъдат причинени от различни етиологични фактори, но обобщаващ белег е развитието на възпалително–инфилтративен или деструктивен процес в щитовидната жлеза. Могат да протичат остро, подостро или хронично.

Инфекциозните тиреоидити са редки и могат да бъдат бактериални, микотични или специфични като етиология. Бактериалните протичат бурно с болка и подуване в областта на щитовидната жлеза, висока температура, втрисане, увеличени шийни лимфни възли. Освен хематологични показатели и СУЕ с белези на инфекциозен процес на помощ идва отново ехографското изследване с установяване на увеличена щитовидна жлеза с неясно отграничени хипоехогенни до анехогенни зони в нея, болезнена при допир и натиск с трансдюсера. Уместно е провеждането на тънкоиглена аспирационна биопсия за верифициране на процеса. Лечението на острия гноен тиреоидит е хирургично на фона на широкоспектърен антибиотик. Необходимо е проследяване на функционалното състояние на жлезата.

Микотичните тиреоидити са редки, доказват се биопсично и цитологично със специфично оцветяване. Лечението е антимикотично. Специфичните тиреоидити са рядко срещани, но трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза.

Подострият тиреоидит (на Де Кервен) е сравнително чест. Обичайно се предхожда от вирусни инфекции на дихателните пътища 2 седмици преди изявата. Има остро начало със силна болка в шията, която може да ирадиира към ухото или долната челюст. Налице са общо неразположение, фебрилитет, тахикардия, тремор. Щитовидната жлеза е силно болезнена, плътна, напрегната. Болката може да бъде локализирана в единия лоб на жлезата, може да премине и в другия или да обхване цялата жлеза. Диагнозата включва клиничната картина, ускорена СУЕ, ехографската находка. Хормоналните изследвания са променливи в различните периоди на протичане на заболяването. В началото ФТ3 и ФТ4 са повишени, ТСХ е нисък, като в диференциално диагностичен план на този етап каптацията е ниска за разлика от истинския хипертиреоидизъм. След 2 до 6 месеца жлезата се възстановява, а ехографската картина може да персистира до 12 месеца. Лечението обичайно е с кортикостероиди в постепенно понижаващи се дози, като отново е много важна продължителността на лечението – 2-4 месеца. Клиничните симптоми изчезват бързо и е честа грешка ранното спиране на лечението, което трябва да се води от специалист.

Тиреоидитът на Хашимото е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза с хронично протичане, при което е налице лимфоцитна инфилтрация на щитовидната жлеза с пролиферация на съединителната тъкан. Това е едно от най-честите заболявания на щитовидната жлеза с пик около 30-50 години и преимуществено засягане на женския пол (до 20:1 спрямо мъжете). В последните години честотата нараства значително във връзка с повишения прием на йод (в т.ч. самолечението!), вирусните инфекции и променената имунологична реактивност в резултат на въздействие на редица външни фактори. Клиничната картина е свързана с плътна, налобена и увеличена при палпация щитовидна жлеза. Функционалното състояние може да бъде различно със съответната  клинична картина. Около 30% от пациентите имат субклиничен хипотиреоидизъм, като в някои случаи той е преходен, а в други остава траен. При 5% има Хашитоксикоза, при която тиреостатичното лечение е с по-ниски от обичайните при Базедова болест дози. Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина, наличие на тироидните антитела в серума (повишени значително в 90% от случаите), специфичния ехографски образ  на жлезата, понякога ТАБ. Сцинтиграфията не е показателна. В диференциално диагностичен план трябва да се обсъдят всички струми. Лечението на автоимунния тиреоидит с Левотироксин е показано във всички случаи на субклиничен и изявен хипотиреоидизъм. При еутироидните форми преценката е индивидуална според възрастта на пациента, големината на струмата, предстояща бременност, други заболявания. Хирургично лечение е показано в редки случаи на голяма жлеза с компресивни прояви или суспектен злокачествен процес. При болни с автоимунен процес не бива да се прилагат йод-съдържащи препарати поради активиране на автоимунните нарушения. По тази причина самолечението и билколечението най-често са опасни. Пациентите трябва да се следят на 6 месеца след стабилизиране на състоянието поради еволютивния характер на заболяването.

Възлите

на щитовидната жлеза са често срещано заболяване. Нодозната еутироидна струма се установява в до 40% от индивидите при ехографско изследване и до 60-65% в аутопсиите, отново доминиращо при жените. Най-често възлите не дават функционални промени и се установяват късно и при случайни изследвания. По тази причина и проследяването при наличие на нодули само на хормоналния статус е крайно недостатъчно  и не носи информация за развитието им. При наличие на възли в щитовидната жлеза основен метод на оценка и проследяване е ехографското изследване. Има комплекс от ехографски критерии, по които опитният ехографист може да определи вероятността за злокачествен процес в някои от нодулите. Референтен диагностичен метод е тънкоиглената аспирационна биопсия на щитовидната жлеза под ехографски контрол. Сцинтиграфията има своето място в диагностиката на по-големите нодули и при необходимост от диагностициране на токсичен аденом, постоперативния остатък, наличие на рецидив след аблация. Основното лечение на нодозната струма е оперативно. Основни индикации са: възли с размер над 3 см и с данни за компресия, токсичен декомпенсиран аденом, възли с цитологична суспекция за малигнен процес.

Ако трябва да обобщим рисковите контингенти за заболявания на щитовидната жлеза, трябва да посочим няколко групи: бременните, жени над 50-годишна възраст, тези, които имат родственици със заболявания на щитовидната жлеза, тези с наличие на автоимунни заболявания – ревматоиден артрит, алопеция, захарен диабет тип 1, при проблеми с фертилитета, при облъчване в областта на щитовидната жлеза и шията, при депресивни симптоми и резистентни на лечението депресии, при пациенти с ритъмна патология, употреба на литий и йод-съдържащи медикаменти – амиодарон, контрастни вещества, водорасли и др. При тези групи пациенти трябва да се проследят функционалното състояние на щитовидната жлеза и структурните промени и според находката да се назначи съответното проследяване и/или лечение.