Здравето е основа на устойчивото обществено развитие и е директно свързано с повечето обществени сектори. Доброто здраве повишава качеството на живот, способностите за учене, укрепва семействата и общностите. То е важен елемент за икономическата стабилност чрез повишаване на продуктивността на трудовите ресурси и чрез забавяне растежа на обществените разходи за медицинска помощ.
Детерминанти на здравето са фактори, които влияят здравния статус и определят здравни различия или неравнопоставености в здравеопазването. Те са много и разнообразни и включват природни, биологични фактори (например възраст, пол и етническа принадлежност); поведение и на-
чин на живот (например тютюнопушене, консумация на алкохол, диета и физически упражнения); физическа и социална среда (например качество на жилищата, работното място и по-широката градска и селска среда) и достъп до здравни грижи (Lalonde, 1974; Labonté 1993). Всички те са тясно взаимосвързани и разликите в тяхното разпределение водят до неравенства в здравеопазването.
EuroHealthNet (публична ор-
ганизация, съфинансирана от ЕС, е нестопанско партньорство на публични органи, работещи от местно до регионално, национално и международно ниво в цяла Европа) дефинира социалните детерминанти на здравето като условията, при които хората се раждат, растат, работят, живеят и остаряват. Тези обстоятелства, от своя страна, се оформят от по-широк набор от фактори: икономика, социални политики и политика.
Marmot и Wilkinson (1999) определят пет групи детерминанти: биологични и генетични фактори, стил и начин на живот, фактори на социалната среда, фактори на физическата среда (екологични) и фактори на здравната служба. Последните три групи се дефинират като социални детерминанти на здравето.
Социалните детерминанти на здравето са съвкупност от социално контролирани фактори с влияние върху индивидуалното и общественото здраве. Те включват социалната и фи-
зическата компонента на жизнената среда и здравната служба.
Ефектите на социалните де-
терминанти на здравето се определят от нивото на икономическо развитие, доходите, управлението и ресурсите на локално, регионално и национално ниво. Те отразяват влиянието на социалните структури и икономическите системи и създават възможности или ба-
риери за постигане на по-добро индивидуално и обществено здраве.
Социалните детерминанти не се явяват директни, проксимални причини за заболяванията. Те се числят към групата на дисталните рискови фактори, които повишават риска за развитието на проксималните (непосредствени) причини за възникване на болестите. Много от прилаганите подходи за промоция на здравето в последните десетилетия са ориентирани към индивидуалните поведенчески фактори (тютюнопушене, ограничена физическа активност, неправилно хранене, злоупотреба със субстанции), които в голяма степен имат за свои причини бедността, съществуващият социален градиент, нееднаквият достъп до здравни услуги, ниското ниво на образование. Натрупаните научни доказателства показват необходимост да се премине към стратегии и подходи, ограничаващи влиянието на социалните и екологичните фактори на здравето като първопричина за лошо здраве.
Един от най-широко използваните концептуални модели за детерминантите на здравето е моделът на G. Dahlgren и М. Whitehead. Този модел, макар и предложен в 1992 г., продължава да бъде един от най-ефективните в илюстрирането на детерминантите на здравето и на социалните и здравните неравенства в обществото.
Във фокуса на модела се поставят генетичните и биологичните фактори, които не могат да бъдат променяни с политики и стратегии за подобряване на здравето, но оказват значимо влияние върху здравето.
Индивидуалните фактори, свързани със стила и начина на живот, често наричани поведенчески фактори или „избори” на индивида, се представят от широко разпространени рискове като тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и субстанции, нерационално хранене, недостатъчна физическа активност и др. връзки, до приятелския и по-широкия кръг от социални отношения на индивида. Тези фактори имат протективен ефект по отношение на здравето, като качествените им характеристики са от по-съществено значение, отколкото количеството им.
Условията на живот и труд представят достъпа до и възможностите за образование, професионална подготовка, ра-
бота, здравеопазване, социално подпомагане и др. Тук се включват достъпът до основни условия на живот, стоки и услуги, които се явяват предпоставки за здраве – безопасна пи-
тейна вода, храна, жилище, отопление, облекло и т.н.
Общите екологични, социално-икономически и културни условия влияят върху здравето и благополучието на индивида и на обществото. Те отразяват способностите на държавата и правителствата да осигуряват общественото здраве и имат ефект при определянето на обществените и политическите приоритети.
Обсъжданият модел представя причинните връзки между отделните нива. Факторите, съдържащи се на всяко ниво, могат да влияят позитивно или негативно върху индивидуалното и общественото здраве. Влошаването на икономическата ситуация в обществото ограничава възможностите за работа и се отразява върху здравеопазването, образованието, социалното подпомагане и редица услуги, осигурявани от общините. Дълготрайното негативно действие на подобни фактори повлиява отрицателно и социалните отношения, социалната сплотеност и социалната мобилност.
През 2013 г. СЗО, по предложение на Комисията по социалните детерминанти на здравето, призовава всички правителства да предприемат мерки за ограничаване негативните ефекти върху здравето на неблагоприятните условия на всекидневния живот, неравенството в разпределението на власт, пари и други ресурси. Комисията предлага концептуална рамка за социалните де-
терминанти на здравето, която помага да се анализират и разбират факторите и движещите сили на здравето и здравните неравенства. Тя е разработена въз основа на анализирането и обобщаването на доказателства за начините, по които структурата на обществото чрез огромен брой социални взаимодействия, норми и ин-
ституции влияе върху общественото здраве и за възможностите на правителствата и здравеопазването да ги променят.
Социалните детерминанти се описват от редица теории:
Психосоциалните теории подчертават негативните ефекти върху здравето в резултат на хроничния стрес от вредното влияние на психосоциалните фактори в обществата със социално неравенство. В тези теории индивидуалното възприятие за собственото място в обществената йерархия се променя и доминира от негативни оценки и чувства, нарушават се социалните връзки и се ограничават процесите на социално сближаване. Това се отразява в повишено ниво на стрес, което чрез засягане на невроендокринната система повишава податливостта на организма към заболявания.
Теорията за социалното производство на болестта обяснява влиянието на икономическите и политическите детерминанти на здравето, като фокусира върху структурните причини на неравенствата в обществото. Посочват се ролята на политическите решения и икономическите процеси за формирането на материалните условия в обществото – образование, транспорт, здравеопазване, условия на жи-
лищната среда, работната среда, екологичната среда. Политическите и икономическите фактори определят достъпа на хората до ресурсите в обществото, като неравенствата в доходите са израз на различията в множество материални условия, засягащи индивидуалното и общественото здраве.
Екологичната теория разглежда съвременните модели на разпределение на здраве, болест и благополучие в обществото във връзка с нивата на биологична, екологична и социална организация. Посочва се непосредственото биологично влияние на различни фактори от материалната и социалната среда, чието разбиране не е възможно без познаване на индивидуалната и обществената история, и на начина на живот.
Теорията за социалния подбор приема, че здравето определя социалната позиция и свързаните с нея възможности, сигурност и бариери за развитие, контрол над собствения живот и участие в обществото. Индивидуалната социална по-
зиция може да се променя по време на жизнения цикъл чрез придвижване в рамките на социалния градиент (йерархия) от позиции. Възможна е промяна на заеманата лична социална позиция или промяна по отношение на социалната по-
зиция на родителите. Лошото здраве упражнява силно за-
държащо влияние върху изкачването на лицата по социалния градиент и ги придвижва на-
долу. Доказателствата за начините, по които социалната селекция повлиява социалните неравенства, не са еднозначни нито по отношение на действието в отделните фази на живота, нито по отношение на значимостта на ефектите върху социалните неравенства.
Материалните условия на живот и експозиции на въздействие включват жилищните условия, физическите условия на работната среда, непосредствената околна среда и др. Те имат различно натрупване и сила на въздействие в отделните социално-икономически слоеве. Материалните условия взаимодействат със социалните фактори. Известно е, че лицата, притежаващи повече ресурси и социални връзки, по-добре избягват рисковете за здравето и по-бързо и пълно приемат защитни стратегии и поведение, които ги предпазват от заболяване.
Психосоциалните фактори като повишен стрес, неблагоприятни житейски събития и напрежение, липса на социална подкрепа повлияват социалните неравенства, но не ги обясняват изцяло.
Здравната система също е интермедиерен фактор за увеличаване на здравните неравенства, действащ чрез различията в достъпа на социалните групи до здравна помощ и възможностите за подобряване на здравето.
Социалните неравенства произхождат от социалната стратификация – съществуващо систематично нееднакво разпределение на власт, престиж и ресурси между групите в обществото. Както посочват експертите на СЗО от групата за социалните детерминанти на здравето, властта е централно организационно по-
нятие в съвременната социална и политическа теория, което все още се дискутира и интерпретира различно.
Социалната стратификация и социалната класа са понятия, описващи социалноикономическата позиция на индивидите в обществото. Социалната стратификация представлява разпределението на хората в подредени обществени йерархии въз основа на дадени ха-
рактеристики, например ни-
во на образовине или доходи. Социалната класа се определя въз основа на собствеността или властта за упражняване на контрол върху ресурсите за производство (материални, фи-
нансови, организационни).
Редица автори посочват като измерители на социално-икономическата позиция различни променливи – доход, образование, професия. Доходите и образованието са социални резултати, които отра-
зяват процесите на стратификация в обществото. Доходите директно измерват материалните ресурси на индивида, които могат да се трансформират и изразходват за услуги и средства за поддържане и възстановяване на здравето.
Образованието на индивида в перспективата на жизнения цикъл често отразява прехода от социално-икономическата позиция на родителите към собствената социално-икономическа позиция в зрелия живот. То зависи от материалните, интелектуалните и други ресурси на родителите в семейството, от достъпа до образование и личните образователни постижения, като по този начин отразява ефектите на ранните и по-късните условия на живот върху здравето на индивида. Придобитите знания и умения помагат на индивида да възприема и отговаря по-добре на здравнообразователните интервенции и улеснява ползването на здравни услуги. Лошото здраве в детството може да ограничи възможностите за обучение и образователните постижения на индивида и да създаде предразположение към болест в зрелия живот. То е свързано силно с бъдещите възможности за работа и доходи.
Професията описва мястото на индивида в социалната йерархия. Тя е свързана с до-
ходите и чрез тях може директно да влияе върху здравето. Професиите с висок социален престиж често са носители на определени привилегии с позитивен ефект върху здравето, например лесен достъп до здравна помощ или по-добри жилищни условия. Чрез социалните контакти, нивото на стрес, чувството за автономност, професионална удовлетвореност и чрез други психосоциални процеси професията може да повлиява върху здравето.
Принадлежността на индивида към определена социална класа оформя в значима степен неговия живот. Правото и властта за упражняване на контрол върху средства за производство определят начина на формиране на доходите и стандарта на живот. Принадлежността към социалната класа на бизнес собствениците означава възможност да се наемат други хора и да се използва техният труд, докато принадлежността към работническата класа означава търсене на работа и извършване на определена трудова дейност. Работниците изразходват повече енергия, изложени са на повече вредни влияния, докато собствениците изразходват по-малко енергия и получават повече. Това е в основата на повлияването на здравените резултати при тези класи.
Социално обусловените правила, роли и поведение на двата пола също са сред факторите, стратифициращи обществото и здравето. В редица общества полът представлява водещ фактор за дискриминация. Дискриминацията към жените се изразява в систематично несправедливо ограничаване на достъпа до власт, престиж и ресурси.
Съвременните разбирания за здравна политика включват обединени усилия на институции и държавни органи успоредно с личните и персоналните промени в нагласите, поведението и начина на живот на хората. Обществените и индивидуалните нагласи и усилия все повече поставят акцент върху социалните детерминанти и здравните неравенства, последните, особено при хората в неравностойно положение. В този смисъл здравните политики, както и практическите решения следва да бъдат в унисон за постигане на позитивни промени в здравния статус на нацията, чрез повлияване върху основните социални детерминанти.
Станимира Томова
