Erare humanum est!

Сенека

От тема табу преди години, в момента винаги се търсят лекарски грешки. Медиите всекидневно ни заливат със съобщения за починали или увредени пациенти от медицински лица при недоказани твърдения. Най-отговорният в социалната система, наречена здравеопазване, доскоро действащ акушер-гинеколог каза публично по повод на Горнооряховския случай „Срамувам се“. Същото е и по повод на случая в ИСУЛ – заседава цяла парламентарна комисия (а тя е политически орган и няма право на влияние, защото медицината не е политика). А пък т.нар. етична комисия при Софийската колегия на БЛС и централната не са дали становище и досега.

Никой не обяснява на журналисти, медии, обществени и пациентски организации, че лекарят и смъртта са преплетени (така добре изразено в гравюрата на Дюрер). Не се разяснява в публичното пространство, че лекарски грешки е имало, има и ще има, защото човекът и лекарят не е идеално същество, не е роботизирано, а и въпреки огромния напредък на науката през последните години и най-вече на технологиите, голяма част от човешкия организъм остава непозната от биологично, морфологично, клинично и терапевтично гледище. Грешили са и корифеи, и обикновени селски служители на Хипократ. През 60-те години излезе дори монография по този въпрос от мастити учени с изложение на много интересни случаи. Има литература и за създадените болестни състояния (ятрогения). Проф. Алберт Луканов, основател на спешната хирургия у нас, казваше, че няма големи, средни и малки операции, а всяка операция е рискова. Негови са думите „Апендицитът е най-лесен за изпълнение, но понякога става толкова труден, че може да продължи няколко часа, дори да се загуби човешки живот“. Проф. Георги Янков винаги подчертаваше, че кръвоизливите от тонзилите или плексуса на Киселбах могат да бъдат фатални. Примери за това са известни отдавна на медицинското съсловие. Проф. Лазар Хайдутов, завеждащ Катедрата по обща хирургия в Пловдив, оперира собственото си дете от апендицит и то загива още на операционната маса. От последиците на такава операция преди 45 години изгубихме уважаван лекар от приморски град в разцвета на силите си. Преди 25 години по същия начин си отиде млада колежка далеч под 30-те. Навремето лекар, работил с проф. Херц (така добре представен във филма „Падането на Берлин“, работещ при примитивни условия с последни сили), ми е разказвал как професорът по време на обикновена операция за струма прекъсва клон на нервус рекуренс и пациентът онемява. Никой и не е помислил да търси отговорност.

Медицината не е само наука и практика, но изкуство, философия, психология, социология, а напоследък и икономика, и финанси. Още проф. Москов в книгата си по медицинско право и деонтология е писал, че грешките на лекаря са грешки на изкуството и са неподсъдни (освен ако не са направени нарочно). Може ли да се съди лекар, извършил директен сърдечен масаж при асистолия, но спасил живот въпреки някои усложнения и в разрез на всички алгоритми и правила. Или лекар, направил трахеостомия с подръчни средства, но спасил давещо се дете. Грешка ли е интубацията на болни с увреден впоследствие глас. Когато е започнала стрептомициновата ера за лечение на туберкулозата, болните масово са оглушавали, но болестта е победена. Грешихме ли, когато употребявахме строфантина при кардиачна инсуфициенция или „изливахме“ лидокаина при миокарден инфаркт. Може ли някой да ни обвини със задна дата, че с това лечение сме нанесли щети на болните и близките им?

Наистина обществото понякога е недоволно от лекарите и ги обвинява в некомпетентност, бюрократизъм и бездушие. Екатерина Каравелова в мемоарите си обвинява известния лекар Захарин (зоните на Захарин – Хед), че е причинил смъртта на пастрока й, предводител на московското дворянство. Жената на Карузо е недоволна от Форланини (на него е наречен най-големият италиански белодробен институт), че го е лекувал неправилно. Жената на иранския шах се нахвърля върху известния съвременен кардиохирург Де Бейки/DeBakey за операция, влошила състоянието му. Щом тези високообразовани и с име в обществото жени са недоволни от корифеите, какво остава за обикновените хора?

Понятието „медицинска грешка“ е много добре дефинирано от проф. Ст. Раданов в неговата предпоследна монография и в учебника по медицинско право на доц. Дарина Зиновиева. Сходни са и определенията в по-старите ръководства на Ружа Василева и Попвасилев.

Грешките трябва да се различават от престъпленията

С медицинските грешки трябва да се занимават съсловните организации, а с престъпленията – прокуратурата и съдопроизводството. Някои делят грешките на системни и индивидуални. Здравната система в момента в цял свят поражда недоволство въпреки големите средства, които поглъща. Това е политическо понятие и отговорността се носи от политиците и назначената от тях администрация, която в българските условия е слаба и неефективна. Индивидуалните грешки са най-видими и атакуеми. Те се отчитат най-добре на вътрешноотделенски колегиуми, на клинико-рентгенологични и клинико-патоморфологични срещи. За съжаление през последните години такива срещи са игнорирани. Ежегодните конгреси все повече се комерсиализират, разискват се общи теми, няма дискусии или доклад на интересни случаи. Интернет не може да замени вербалния контакт. Не се обръща достатъчно внимание и на грешките на параклиничните звена. Многобройните клинични лаборатории, въпреки усилията на националните консултанти, не работят по общ стандарт, често са без нужния метрологичен контрол на апаратурата, която понякога е много стара. Образните диагностици пишат невероятни диагнози, без да описват находките, ехографите са навсякъде от различни видове и фирми, с тях си служат абсолютно некомпетентни и непреминали през елементарен курс на обучение. Същото е и с апаратите за изследване на костна плътност от петата, въпреки протестите на научните среди тези „изследвания“ се признават дори от ТЕЛК. Има и патоморфологични грешки, особено при прилагане на инвазивната диагностика. Вече десет години съсловието е атакувано от агресивни представители на медицински фирми, които срещу парично доволствие пробутват на пазара препаратите си, което води до много терапевтични грешки. Но да се дискредитира цялото съсловие за отделни грешки (не повече от 10% от общата работа по неофициални данни, въпреки че американците дават фрапиращи статистики) е недопустимо и съответните съсловни, синдикални, обществени и пациентски организации трябва да вземат мерки

тази вакханалия да спре

Медицински грешки се разглеждат при комисиите по морал и етика на БЛС. Има Централна и регионални комисии. В миналото такива комисии съществуваха във всяка болница, но те се занимаваха повече със сексуално-морални теми и отсъствия от партийни мероприятия (доста добри страни от старото здравеопазване са забравени, а тези комисии, които бяха неприятни на повечето, останаха). Сегашните, макар и по-делови, са неефективни, защото членовете им на местно ниво не са достатъчно подготвени, ерудирани, не желаят да си развалят отношенията с колегите, не се задълбочават в разискваните проблеми, нямат и волята да се справят и да характеризират явленията. Същото е и с одитната агенция към министерството. Макар и млада институция, досега не оправда надеждите за обективност и безпристрастност. Работи се основно по документи, постфактум, при вербална атака от заинтересовани лица – ръководство, болни и лекари. Колкото до „data repository” (което буквално се превежда като „събирач на данни“), предложението да ги има във всяка болница е дискутабилно. В американските болници има такава длъжност, но тя събира база данни и ги анализира с възможности да се оказва давление върху някои фирми и застрахователни дружества, тъй като там няма осигурителна медицина, а фондова и застрахователна. При нашата народопсихология, тщеславие, самоизтъкване, завист съществува реална опасност тази институция да се превърне в полицейщина, да се корумпира, дезеволюира и бюрократизира. Това съвсем ще парализира самостоятелността, отговорността и решителността на медицинските кадри, които и сега са ограничени от каса, одит, феодални началници, медии и гражданство, а клиничните пътеки и алгоритми обезличиха най-важното за лекаря – клиничната свобода.

Преди 1948 г. в най-големите градове са съществували лекарски съдилища. Те се занимавали с грешките, корупцията, с действия, уронващи престижа на съсловието, с нелоялната конкуренция и фармацевтичните волности. На квотен принцип (и избиран от свободно практикуващите общински и държавни лекари) те са се председателствали от най-възрастния и опитен лекар в областта си, доказал се чрез любовта и уважението на пациентите, обществото и колегите, строг до прецизност и неподвластен на политически и финансови облаги. Имало е трима членове (единият по възможност юрист или длъжностно лице, а председателят е бил с право на два гласа). При преценка за престъпно деяние случаят се предавал на съдопроизводството. В момента има пет медицински университета с катедри по социална медицина със сектор по медицинско право и деонтология, катедри по съдебна медицина, патоанатомия и подготвени медицински юристи – ето защо има кадри, възможности и инфраструктура за образуване на такива съдилища. Предимствата на академичните среди са, че по принцип те не са заинтересовани страни, много по-обективни са при взимане на решения, имат педагогичен, психологичен и житейски опит и съвест. Изисква се само воля и желание за промяна на статуквото. Такива институции има в много страни на Западна Европа, където на медицинските грешки (ако няма умишлено престъпление) се гледа като грешки на великото изкуство на хуманната медицина. Навремето в клиниката на проф. Васил Моллов, най-големият клиницист тогава, е имало голям надпис „Primum non nocere“. Този постулат още от времето на Аристотел трябва да бъде настолен образ на всеки медик, за да бъдат сведени грешките до минимум.

Д-р Камен ГЪРДЕВ – специалист по вътрешни болести, пулмология и фтизиатрия, по социална медицина и мениджмънт