Известно е, че пандемичният грипен вирус A(H1N1) 2009, наречен „свински” поради генния си произход, през 2009 г. обхвана всички части на света, причинявайки нова грипна пандемия след период от 41 години (последната грипна пандемия е регистрирана през 1968 г.).
СЗО обяви края на първата вълна на разпространението на вируса през август 2010 г. и началото на постпандемичния за този подтип период. Базирайки се на опита от предишните грипни пандемии, специалистите предполагаха, че през сезон 2010/2011 г. вирусът ще продължи да циркулира като сезонен наред с актуалните представители на подтип A(H3N2) и тип В. Очакваха се нови локални взривове и епидемии, предизвикани от пандемичния вирус, както и сериозно протичащи заболявания при непреболедувалите лица от младите възрастови групи.
На основата на циркулацията на грипните вируси в Южното полукълбо през лятото на 2010 г., прогнозата за страните в Северното полукълбо през сезон 2010/2011 г. бе за едновременна циркулация на представители на грипните вируси от тип А и В, включително и на пандемичния щам. Прогнозата се потвърди не еднакво за страните от Америка и Европа. В Северна Америка заболяемостта от грип в края на 2010 г. започна с преобладаващо разпространение на подтип A(H3N2) и тип В на грипните вируси, докато в европейския регион пандемичният вирус A(H1N1)2009 продължи да бъде доминиращ, като на по-късен етап в повечето европейски страни се прибави и грипния вирус тип В. Още през ноември и декември 2010 г. във Великобритания бяха регистрирани тежки и фатално протичащи случаи на грипно заболяване, свързани с подтип A(H1N1)2009, като 25% от легловия фонд в болниците бе зает от пациенти, болни от грип. Подобна ситуация бе наблюдавана и в редица страни в Европа и Средния Изток.
През сезона 2010/2011 пандемичният вирус A(H1N1)2009 продължи да предизвиква клинично тежки случаи на заболявания и смъртност при лица от различни възрастови групи, включително и при здрави индивиди. Другите сезонни представители на грипните вируси също причиниха тежко протичане на заболяването, но за разлика от вирус A(H1N1)2009 това се случваше по-рядко при лица от младите възрастови групи. Поради това от изключително значение бе навременното започване (в рамките на първите 24 часа) на лечение на грипното заболяване с най-новия клас антивирусни препарати (инхибитори на невраминидазата). Тези медикаменти се препоръчват на пациенти от всички възрастови групи, включително и на бременни, родилки и кърмещи жени.
През сезон 2010/2011 г. бдителността на здравните служби на международно и национално ниво продължаваше да бъде от изключително важно значение, тъй като бе трудно да се предскаже какво ще бъде „поведението” на пандемичния вирус A(H1N1)2009 като сезонен. Епидемиологичните и лабораторните наблюдения имаха за цел осигуряване на текуща информация върху разпространението на грипните вируси, промените в поведението на циркулиращите щамове, селекцията на нови представители за евентуално включване в сезонните грипни ваксини. Според експертите на СЗО през сезона 2010/2011 г. особено ценна бе информацията, която касае:
l Проследяване на тежките случаи на грипоподобни заболявания чрез методите за клинично и лабораторно наблюдение и по-специално – регистриране на кластери от тежко протичащи грипоподобни заболявания или пневмония в отделни фамилии, служебни колективи или социални групи;
l Наблюдение, касаещо респираторни заболявания или пневмонии с повишена смъртност, или промяна на възрастовата група при тежко протичащи грипоподобни заболявания;
l Регистриране на грипни заболявания при персонал, обслужващ болните от грип;
l Отбелязване на скок в продажбите в аптеките на медикаменти, използвани при лечението на грипоподобни заболявания;
l Лабораторно доказване на нециркулиращ до момента грипен вирус на хора.;
l Поява на грипоподобни заболявания при животни, паралелно с тези при хората.
Посочените по-горе критерии са залегнали и в Международните здравни правила (International Health Regulations), приети през 2005 г. Целта на тези правила, отнасящи се до 194 страни членки на СЗО, е да се предпази човешкото общество от заболявания, които имат потенциал да преминават бързо граничните бариери и да предизвикват епидемии или пандемии.
Според международните здравни правила данните за посочените по-горе промени при грипното заболяване би следвало да се съобщават на международните експерти в срок, не по-дълъг от 24 часа. Това прави рутинният сървейланс на грипната инфекция на национално ниво от решаващо значение за навременно планиране на мерките от страна на здравните служби. У нас лабораторните и епидемиологичните наблюдения се извършват съвместно от Националната лаборатория „Грип и ОРЗ” и Епидемиологичния отдел на НЦЗПБ, като на глобално ниво се предоставят епидемиологични, клинични и лабораторни данни, а именно:
l Брой регистрирани и лабораторно доказани случаи от грипни заболявания и пневмонии на базата на сентинелни проби;
l Брой на смъртните случаи с предшестващо респираторно заболяване, сърдечни заболявания, диабет, имунодефицитни заболявания или бременност;
l Брой амбулаторни и хоспитализирани пациенти, регистрирани в системата за сентинелно наблюдение.
Вземането и изпращането на клинични проби за вирусологично изследване по време на постпандемичния период следват същите процедури, като тези на пандемичния. Лабораторните данни включват подробна информация за детекция както на пандемичния вирус A(H1N1) 2009, така и на другите сезонни грипни вируси от подтип A(H3N2) и тип B. Вирусологичните изследвания се базират на рекомендациите на СЗО и включват комплексно изследване за изолиране на щамовете и използването на молекулярните методи за бърза детекция на причинителите. Получените лабораторни и епидемиологични данни се съобщават ежеседмично и се включват в Интернет-системите FluNet и EuroFlu на СЗО и Европейския център за контрол на заболяванията. Според рекомендациите на СЗО репрезентативни проби от изследванията за грип на национално ниво се предоставят на Колабориращите центрове към СЗО за допълнителна характеристика и анализ. Критериите при селекция на изпращаните проби за вирусна детекция и изолация включват:
l Репрезентативни проби, събрани през различни периоди от епидемичното разпространение на вирусите;
l Изолирани щамове с по-ниски титри от очакваните;
l Изолати, които не могат да бъдат субтипирани;
l Клинични проби или изолати от тежки случаи на заболявания и необичайни взривове.
Според рекомендациите на СЗО е необходимо националните лаборатории да продължат изследването на антивирусната резистентност на циркулиращите грипни вируси с доказване на нови мутации и генетични маркери. Благоприятен бе фактът, че през сезон 2010/2011 г. резистентността на грипните вируси към широко прилаганите противогрипни препарати озелтамивир (Tamiflu) и занамивир (Relenza) бе рядко явление.
По отношение на ваксинирането СЗО препоръча приложението на актуална за сезона тривалентна грипна ваксина, съдържаща задължително като компонент пандемичния щам A(H1N1)2009. Целта на ваксинирането бе да се намали заболяемостта и смъртността от грип и да се редуцира трансмисията на вируса сред обществото. Моноваксина към пандемичния вирус също би могла да се приложи след консултация с компетентни здравни лица.
През сезон 2010/2011 г. бе установена незначителната антигенна изменчивост на циркулиращите грипни вируси, поради което рекомендациите на СЗО за състава на ваксината през следващия епидемичен сезон 2011/2012г. остават непроменени, а именно:
- A/California/7/2009 (H1N1) – подобен;
- A/Perth/16/2009 (H3N2) – подобен;
- B/Brisbane/60/2008 – подобен.
Независимо от еднаквия състав на грипната ваксина през отминалия и идващия грипен сезон и наличието на остатъчен имунитет при имунизираните, през сезона 2011/2012 г. се препоръчва задължителна имунизация на лицата от рисковите групи, при които имунитетът е по-краткотраен.
У нас епидемичната ситуация подобно на тази в другите европейски страни в началото на сезона 2010/2011 г. се дължеше на разпространение на пандемичния вирус A(H1N1)2009, а по-късно и на грипния вирус тип В. От изследваните в Националната лаборатория „Грип и ОРЗ” на НЦЗПБ от началото на годината до средата на март 2011 г. 670 проби от предимно хоспитализирани болни с грипоподобно заболяване, 32% показаха положителен резултат за пандемичния грипен вирус A(H1N1) 2009, а 22% – за вирус тип В. Изследването бе проведено с препоръчания от СЗО молекулярно-диагностичен метод Real Time PCR, чиято висока чувствителност и специфичност позволи да се разшифроват етиологично 56% от случаите на грипоподобни заболявания в страната. През декември 2010 г. бяха доказани само единични вносни случаи на заболявания, причинени от грипен вирус A(H1N1)2009, а епидемичното разпространение на вирусите A(H1N1)2009 и тип В достигна максимални стойности през месеците януари и февруари 2011 г. В края на март т.г.подобно на ситуацията в другите европейски страни и у нас се наблюдава намаляващо доказване на грипните вируси. Диагностичните изследвания за циркулацията на грипните вируси, проведени в Националната лаборатория „Грип и ОРЗ” на НЦЗПБ са част от Националната пандемична програма по грипа 2006-2013 година.
Доц. Нели КОРСУН,
Доц. Росица КОЦЕВА
Национална лаборатория „Грип и ОРЗ”, Отдел „Вирусология” при НЦЗПБ
