Дискусия на тема „Проблемите на българското здравеопазване, довели до изостряне на отношенията лекари – пациенти, и лекари – държава” бе проведена на 15 март т.г. по инициатива на националния омбудсман Константин Пенчев. Участие в събитието взеха зам.-министър д-р Михаил Зортев, представители на Изпълнителната агенция „Медицински одит” (ИАМО), на БЛС, на БАПЗГ, на синдикални и пациентски организации, както и директори на лечебни заведения.

Повод за срещата е фокусирането на общественото внимание през последните месеци върху качеството на медицинското обслужване в страната и допуснатите лекарски грешки, както и фактът, че липсва механизъм, който да позволи на лекар, за когото има твърдения, но няма данни да е допуснал лекарска грешка, да защити публично името си. Това стана ясно от думите на омбудсмана. По време на дискусията бяха обсъдени причините, довели до загубата на доверие между лекар и пациент в България, зачестилите жалби със съмнения за лекарски грешки, ефикасността на механизмите за контрол на качеството на медицинското обслужване и спазването на правата на пациентите, както и начинът на отразяване на проблемите в здравеопазването в медиите.

Коментар по проблема направи доц. Георги Лозанов – председател на Съвета за електронни медии (СЕМ). Според него медийният регулатор не би трябвало да има позиция в този секторен професионален дебат. Доц. Лозанов уточни, че обсъжданият проблем има две страни – институционална и чисто човешка. Медийният експерт коментира, че се налага впечатлението за хаос и неяснота в здравната система заради честата смяна на моделите на здравна реформа. Според доц. Лозанов дебатът за здравеопазването трябва да бъде преведен на човешки език, а не медиите да бъдат определяни като виновни за сегашната ситуация. Той подчерта, че аудиторията лесно може да бъде настроена срещу лекарите, които са „изчезващ вид” в българското общество, затова е необходимо медиите да търсят баланс при отразяване на проблемите.

Въведение в темата направиха експерти от ИАМО, които представиха две презентации с акцент върху медицинските грешки. Първата презентация бе посветена на чуждестранния опит в нормативната уредба на медицинските грешки. Направен бе преглед на законодателството на страни – членки на ЕС (Великобритания, Дания, Германия, Франция и др.), както и на други страни като САЩ, Нова Зеландия и Австралия. Експертът Димитър Евлогиев коментира общата и специалната правна уредба на Европейския съюз и по-специално Директива 2001/20/ЕС, Директива 2002/98/ЕС, Директива 2005/61/ЕС, Директива 2007/47/ЕС. В Закона за безопасност на пациента на Дания „медицинска грешка означава събитие, резултат от лечение от или при престой в болница и не от болестта на пациента, ако това събитие е едновременно увреждащо или е могло да бъде такова, в случай че не е било избегнато предварително, или ако това събитие не е възникнало поради други причини. Медицинска грешка обхваща събития или грешки, познати или непознати”, стана ясно от презентацията.

Една от най-обширните нормативни уредби на здравеопазването като цяло е в САЩ, подчерта г-н Евлогиев. Нормативната уредба е на две нива – федерална и щатска. Специалната нормативна уредба в САЩ на федерално ниво се урежда в Закона за подобряване на качеството и пациентската безопасност. Всеки отделен щат урежда допълнително специален закон. Например в щата Джърси медицинска грешка означава „събитие, което представлява негативна последица от грижа, в резултат от която е налице увреждане или болест (без намерение), които са били или не са били предотвратими”.

От презентацията стана ясно, че в България липсва легална дефиниция на понятието медицинска грешка. Общата уредба по проблема е в Закона за здравето, ЗЗО, ЗЛЗ и др. Специална уредба има в Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането, където е дефинирано понятието „сериозен инцидент” (всяко нежелано събитие, свързано с вземането, диагностиката, преработката, съхраняването и разпределението на кръв и кръвни съставки, което може да доведе до смърт, застрашаващо живота състояние, инвалидизация или заболяване, водещо до удължаване на болничния престой при реципиент).

Експертът обобщи, че в различните законодателства се срещат най-разнообразни термини за медицинска грешка, въз основа на която се дири отговорност, респективно се изплаща обезщетение според конкретната национална система , а именно „лоша практика”, „грешка”, „небрежност”, „ненужно или нежелано събитие/ сериозен инцидент”.

Евлогиев подчерта, че в европейските директиви се правят препоръки към страните членки за докладване на медицинските грешки. Целта е да бъде изградена обратна връзка, която да допринесе за избягване на по-нататъшни грешки от докладвания вид.

От проучването на ИАМО стана ясно още, че основно могат да се разграничат 2 отделни механизма за обезщетения: система за компенсиране на вреда (провеждане на оценка на отговорността и финансиране чрез професионалните застраховки) и компенсация без търсене на вина. Съществува и разлика по отношение на начина на акумулиране на средства в националните системи за здравеопазване и свързаните с това средства за обезщетяване на причинени вреди в резултат на медицинска грешка. Като цяло страни, в които повечето доставчици на здравни грижи са финансирани от държавата, разчитат по-малко на частния застрахователен пазар по отношение на средствата за покриване на медицинската отговорност (Великобритания прави изключение от тази тенденция). Поддържат се нарочни фондове за обезщетяване на пациенти. Точно обратна е ситуацията в държави, в които по-развита е частната практика. Там професионалната застраховка притежава голяма роля при покриването на вреди, нанесени на пациент в резултат на медицинска грешка. Застрахователните компании покриват рискове за вреди, нанесени на пациенти, респективно изплащат обезщетения.

Презентацията на Мина Попова – директор на дирекция в ИАМО, бе на тема „Медицинската грешка – персонална вина или проблеми на мениджмънта”. Експертът представи редица проучвания в областта на медицинската и лекарската грешка. Г-жа Попова подчерта, че едва 8,5% от грешките, констатирани при проверки на ИАМО, са в резултат на лекарска небрежност, а останалите се дължат на слабости в организацията и достъпа до медицинска помощ.

От презентацията стана ясно, че наличието на медицински грешки предполага съществуването на проблеми в цялата здравна система не само от медицинска, но и от икономическа, правна, етична и обществена гледна точка. Това е показател за нивото на качество в здравеопазването, който изисква вниманието да се насочи не само към медицинската грешка сама по себе си, но и към извършване на подобрения във всички аспекти на медицинското обслужване.

ИАМО определя понятието лекарска грешка като „професионално неправилно действие или бездействие или съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално създадени условия на работа, в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици за здравето и живота му, но са могли да бъдат предотвратени”. Според агенцията медицинска грешка е „неизпълнение и/или неправилно изпълнение на планирани действия и/или нормативни изисквания или приложение на грешен план за постигане на целта.

Експертът подчерта, че у нас по-често се прилага „персонален подход” при анализа на грешките в системата – търси се кой е виновникът. В този подход е заложена персоналната вина. За него е характерна културата на обвинението – персоналът не е мотивиран открито да говори и дискутира грешките поради страх от обвинения, наказания, съдебно производство, изолиране от колеги.

Попова изтъкна, че в повечето страни се изследва медицинската грешка чрез анализ на проблемите на мениджмънта – т.е. се прилагат системен подход и култура на доверие. За този подход е характерно, че персоналът е готов да говори открито за проблема, проучват се добрите практики и се предотвратява допускането на грешки.

В заключение М. Попова обобщи, че подобренията в системата водят до осигуряване на качествено обслужване и на безопасност на пациентите, а персоналната вина не води до отстраняване на проблема, а може да го задълбочи.

От агенцията предлагат в бъдеще да се заложи на системния подход. Целта не е да се отправят обвинения и налагат наказания, а да се извлекат поуки от грешките и да се предотврати тяхното повторно допускане.

Председателят на етичната комисия на БЛС проф. Милан Миланов заяви, че в момента лекарите работят под пресата на обществото, което води до страх от предприемане на риск и до понижаване на качеството на медицинската услуга. Проф. Миланов апелира между лекарите и обществото да стои правото така, както е в целия свят, а да не стоят журналистиката и МВР. Според него понятието лекарска грешка трябва да бъде изяснено първо вътре в гилдията. Проф. Миланов увери, че БЛС няма да избяга от своята отговорност по този проблем. Ето защо в края на март или началото на април т.г. съсловната организация ще организира кръгла маса за лекарските грешки. „Нужен е медицински консенсус по отношение на лекарската грешка”, стана ясно от изказването на проф. Миланов. Той допълни, че при изясняването на понятието трябва да се търсят не само чуждестранни източници, а да се вземе предвид и българският опит в това отношение. Като пример проф. Миланов посочи определението за лекарска грешка на проф. Стойчо Раданов от 1996 г.

Според д-р Димитър Ленков – гл. секретар на БЛС, напрежението в отношенията лекар-пациент е провокирано от сериозното разминаване между очакванията на българските граждани и предоставяните медицински услуги. От една страна, българските граждани очакват изключително високо европейско качество на медицинските услуги. Но от друга, с отделяните от обществото средства за здравеопазване няма как да бъде осигурено това ниво – то е несъвместимо с финансовите рестриктивни механизми, налагани в извънболничната и в болничната помощ. Според д-р Ленков, ако обществото е готово да задели необходимия ресурс, българските лекари ще могат да осигурят изискваното високо ниво.

„Медиите водят война срещу медицинските специалисти, а резултатът е нарастваща агресия срещу съсловието при изпълняване на служебните задължения”, коментира още д-р Ленков. Според него трябва да бъдат направени промени в Наказателния кодекс, с които да се инкриминира посегателство срещу медицински специалисти по време на изпълнение на техните служебни задължения. „Нека лекарските грешки да бъдат огласявани пред обществото, но това да става едва след обявяване на резултатите от проверките на компетентните органи”, каза в заключение д-р Ленков.

Според вицепрезидента на КНСБ и председател на ФСЗ към КНСБ д-р Иван Кокалов дискусията неправилно е насочена само към лекарските грешки:

- Тази инициатива трябва да бъде стъпка напред в решаването на проблемите на здравеопазването, в частност на проблема с лекарската грешка, – заяви синдикалният лидер. Д-р Кокалов допълни още, че е добре да черпим опит от чуждестранното законодателство, но не трябва да го прехвърляме буквално. Той напомни, че в страни, които отделят голяма част от БВП за здравеопазване, също са налице голям процент лекарски грешки, както и неудовлетвореност от системата. Ето защо според синдикалния лидер не бива да се слага знак за равенство между отделените средства и качеството на здравеопазването. Д-р Кокалов подчерта, че трябва да бъдат подобрени условията на труд и заплащането в областта на здравеопазването. Преди да се предприемат мерки за решаване на проблемите, трябва да бъде оценена реалната социално-икономическа обстановка, а и обществото да разбере, че високото качество струва скъпо, стана ясно от думите на д-р Кокалов.

Д-р Теодора Вълчева от Медицинска федерация „Подкрепа” подчерта, че очаква законодателни инициативи, които да регламентират статут на Лекарска камара, която да осигури по-добро ниво на непрекъснатата квалификация и обучението на лекарите, тъй като кредитната система се е изчерпала. Тя повдигна и въпроса за статута на университетските болници, като апелира за стимулиране на преподавателите в медицинските университети.

В дискусията се включи и юристът Поля Голева от Института по правни науки при БАН. Според нея не е необходимо в българското законодателство да се въвежда понятието медицинска грешка. „По тази логика трябва да бъдат регламентирани и понятия шофьорска грешка, съдебна грешка и т.н.”, уточни юристът. Според Голева у нас и сега има законодателни механизми да се потърси гражданска, административна, дисциплинарна или наказателна отговорност на лекарите. Тя коментира още, че обезщетителни фондове на пациенти функционират в богати държави, а на този етап нашата държава не може да си позволи създаването на подобен фонд.

Според зам.-министър Зортев данните от регистрацията и анализа на лекарските грешки трябва да се използват за медицински цели и за подобряване на качеството на здравеопазването. Д-р Зортев информира, че до края на лятото т.г. ще бъде готов стандартът по съдебна медицина, както и че в момента работи комисия за промяна на Наредба №34 с цел подобряване организацията в специализацията на лекарите.

В края на тази първа дискусия по проблемите на лекарските грешки представители на съсловни, синдикални и пациентски организации се обединиха около становището, че към лекарските грешки трябва да се прилага системен, а не персонален подход, че трябва да се търсят причините за проблемите и да се извличат поуки, а не да се сочат конкретни виновници. В същото време твърде различни се оказаха мненията на участниците в дискусията за регламентирането на дефиниции на понятието „медицинска грешка” и за вида на регистъра на лекарските грешки и отговарящите за него институции. Явно е, че в следващите месеци темата ще продължи да вълнува лекарското съсловие, пациентите, обществото. А за да се стигне до консенсус, ще бъдат необходими още анализи, дискусии и срещи…

Светлана ДИМИТРОВА