Коментар на доц. Павел Теохаров – завеждащ на Националната референтна лаборатория „Хепатитни вируси“ в отдел „Вирусология” към НЦЗПБ
- Когато става дума за хепатитите, най-актуален е проблемът с епидемията от вирусен хепатит А. Най-честите въпроси, които възникват, са:
защо точно сега? защо в такъв мащаб?
Отговорите могат да бъдат потърсени в няколко направления. Необходимо е да се знае, че хепатит А е асимптомно заболяване, особено в по-ранна и в детска възраст.
При хепатит А е налице цикличност, която е обоснована от натрупването на население, неимунно към инфекцията. Преди време проведохме проучване за наличието на маркера аnti-HAV IgG. Става дума за специфични антитела, които се натрупват с пропорционално увеличение в по-високите възрасти. Резултатите от проучването показаха, че при хората между 20 и 30 години положителни за тези специфични антитела са около 20%, при 30-40-годишните – 33%, при 40-50-годишните – приближават 50% и т.н. Любопитно е да отбележим също така, че в зависимост от разпространението на инфекцията светът е разделен на различни зони. Така например в страните около Екватора, в Африка и в Югоизточна Азия специфичният маркер е налице при 80-90 на сто от децата до 5-годишна възраст. На практика в тези държави децата престават да боледуват, защото са имунни към инфекцията.
В България установихме, че този процент се достига едва след 50-годишна възраст, но независимо от това ние сме сред страните със средно разпространение на вирусен хепатит А. Поради този факт през 10-15 години у нас наблюдаваме взрив на инфекцията – разбира се, боледуват неимунни лица. Както е известно, последната по-голяма епидемия у нас бе през 2004-2005 г. в пловдивския квартал „Столипиново” и в някои други региони на страната. Предишното много голямо епидемично разпространение пък бе през 1994-95 г. Това показва, че за този период се е натрупал голям неимунен контингент.
На второ място трябва да се изтъкне, че няма един източник на инфекцията. Разпространението е фекално-орално, чрез замърсени фекални води и поради ниска лична хигиена. За съжаление в нашата страна и двете предпоставки са налице. В малките градове и в селата липсва централна канализация, съответно и личната хигиена не е на високо ниво. Дори и с добра лична хигиена обаче, при положение че храната е контаминирана, също може да се получи заразяване. Това са основните фактори и причини, които доведоха до такова широко разпространение на заболяването в страната. Благоприятен е фактът, че инфекцията не хронифицира, т.е. дори при по-тежките форми смъртните случаи са изключителна рядкост.
Поради есенно-зимния характер на инфекцията можем да очакваме още случаи на заболяването през есента, в случай че е налице неимунно население. Необходимо е да знаем също така, че естеството на самия вирус предполага висока издръжливост както при външни условия, така и на физико-химични въздействия. А това благоприятства разпространението на инфекцията посредством контаминирана вода от локални водоизточници. Централните водоизточници не показаха отклонения от нормите, но те не могат да бъдат фактор за разпространение на инфекцията поради начина на третиране на водата. Най-лесният начин да установим фекално замърсяване на водата е чрез изследване на коли бактерията. Преди Втората световна война в Скандинавия е наблюдавано подобно разпространение на заболяването. За да решат проблема, са осъществили тотално улавяне на всички фекални води, проведени са инженерни мероприятия за местните локални водоизточници (чешми и кладенци), както и активности, свързани с повишаване на личната хигиена и културата на населението в тази насока.
За първи път предстои да бъде публикувано проучване, което осъществихме с един канадски колега след случаите в „Столипиново”. Епидемията там ни се видя необичайна поради факта, че налице бяха болни с изявена клинична картина, като сред засегнатите имаше и доста по-възрастни лица. Оказа се, че няма промяна във вируса – той е от генотип 1А и е много близък до един италиански щам, за който има публикация през 2003 г. Това означава, че не бихме могли да говорим за някакви изменения в биологията на вируса, на базата на които да очакваме да се получат разминавания между наличен имунитет и циркулиращ вирусен агент. На практика водещият фактор за разпространението на инфекцията отново се дължеше на натрупване на неимунно население.
Статистиката сочи, че по-често засегнати са хората на възраст между 25 и 40 години, като съотношението мъже-жени е 60 към 40. Като клинична изява според данните, които достигат до мен, не е имало много тежки случаи.
Както е известно, лечението на заболяването е предимно симптоматично. Няма средство, а и не е необходима противовирусна терапия, тъй като имунната система на организма се справя сама – заразените клетки се лизират. У нас може би бе избран подходът за изолиране на пациентите, с цел инфекцията да не бъде разпространявана. Важно е обаче да се знае, че максимумът на излъчване на вируса е в средата на инкубационния период (около 15-16-и ден). Клиничната картина се проявява след 30-и ден, когато излъчването на вируса във фекалиите е значително намалено. На практика от епидемиологична гледна точка е безсмислено болните да бъдат хоспитализирани. Очевидно, че този подход не е рационален и не е икономически изгоден. Необходимо е да бъдат хоспитализирани по-тежките случаи, правят се интравенозни вливания, без да се налагат някакви по-специални мерки.
Съществуват много добри и високоефективни ваксини за профилактика на тази инфекция.
Например това е комбинираната ваксина за хепатит А и В. Известно е, че ваксинацията за хепатит В започва още в родилните домове. Това е правилният подход. Имунизация срещу хепатит А се препоръчва след 2-годишна възраст и до голяма степен би решила проблема, защото трайността на имунитета се запазва за дълги години. Проблемът е, че цената на ваксината е висока и може би това спира по-масовото й разпространение. Свидетели сме, че дори при грипната ваксина, която струва 12 лв., обхватът на имунизациите се движи между 3 и 4%.
От друга страна, в последно време у нас се засилват т. нар. антиваксинални течения – пишат се изключително неверни неща, особено в интернет форумите. Така например за ваксината срещу човешкия папилома вирус се говори, че има починали жени. Подобни изказвания има и за ваксината срещу хепатит В. Истината е, че сериозни реакции в резултат от ваксинация се срещат в изключително редки случаи, като причината обикновено е друга – например придружаващо заболяване, което не е било проявено. Преди време по телевизията едно медицинско лице обяви, че от морбили боледуват предимно ваксинираните. Това е изключително некомпетентно и злонамерено изказване. Защото всички знаем истината – боледуваха предимно деца от малцинствените групи. Епидемията засегна над 40 хил. души – основно неваксинирани деца от ромската общност.
Комбинираната ваксина срещу хепатит А и В не влиза в задължителния имунизационен календар, но е удобна, защото над 60% от случаите на заболяване се дължат на тези два хипопотропни вируса – А и В.
Инфекцията от хепатит В е парентерално предавана – най-вече по кръвен и по сексуален път, но това е подвид на кръвния път на разпространение. Преди 10 години съвместно с медицинските университети осъществихме големи проучвания, които показаха, че при 27% от населението са налице маркери за среща с хепатитния В вирус. От тях носителите са около 3,8% средно. Това показва, че инфекцията е масово разпространена и е изключително важно да бъде профилактирана. От 1992 г. имунизацията за хепатит В е задължителна у нас, прилага се в три дози, като се започва още в родилните домове и завършва на 6-месечна възраст. В момента имунизираните лица достигнаха 18-19-годишна възраст и трябва да отбележим, че в тази възрастова група заболяемостта рязко спадна. За да постигнем необходимия ефект обаче, ваксиналният обхват трябва да достигне 90% от подлежащите на имунизация лица.
В Национална референтна лаборатория „Хепатитни вируси“ осъществяваме както диагностична, така и мащабна научна дейност. В средата на 90-те години например с колегите от Инфекциозна болница описахме първите случаи на хепатит Е в страната – един от петте хипопотропни вируса. Както споменах, активно участвахме в голямо международно проучване съвместно с медицинските университети, като ние бяхме координатори на изпълнението на лабораторната част на проекта. В рамките на проекта бяха изследвани над 10 хил. души от общата популация в цялата страна. Това е може би единственото толкова мащабно изследване в страната, чиято цел бе да установи разпространението на хепатит В и С вирусните инфекции. Разбира се, би било добре подобни инициативи да бъдат извършвани регулярно, но за съжаление това изисква много средства – тогава проектът бе финансиран от програма на ЕС.
Наскоро повторихме изследването в по-малък мащаб. Резултатите бяха приблизително същите – около 3,8% хронични носители за пловдивския регион, като повечето от тях са с благоприятна прогноза. Става дума за т.нар. неактивни носители с ниско ниво на вирусна репликация, които по трудно предават инфекцията както по хоризонтален, така и по вертикален път. Около 20% достигат до по-тежки прояви на инфекцията (като цироза например) и съответно е необходимо да бъдат лекувани в отделенията по гастроентерология. Но отново ще подчертая, че болшинството от тях не подозират за инфекцията, защото тя няма клинична проява. Много малка част от пациентите са с раздвижени трансаминази, което би могло да бъде указание за наличие на хронична, включително и хепатит С инфекция.
За съжаление все още не е открит такъв антивирусен препарат, който максимално ефикасно да премахва инфекцията. Съществува обаче един естествен процес, при който организмът се справя сам, като елиминира заразените хепатоцити – обхваща между1,5 и 2% от неактивните носители. На практика за 20-годишен период, в една такава популация около 40% от хроничните носители ще се изчистят от инфекцията с помощта на имунната система. Този естествен процес е все още подценяван, наблюдават го предимно далекоизточни учени, защото там хепатитът е широко разпространен. Но това също е благоприятен момент, наред с факта, че неактивните носители са с добра прогноза.
Друго направление, в което работим, е проследяване на генетичното разнообразие на В и С инфекциите в общата популация. Наскоро приключихме проучване за определяне на генотиповете за хепатит В при пациенти с остра и хронична инфекция. През последните години са налице доста публикации (някои от тях противоречиви) за значението на генотиповете върху хода на хепатит В вирусната инфекция. Според някои автори определен генотип води до по-широко разпространена хронификация при засегнатите впоследствие на острата инфекция. Но тези проучвания ще искат допълнителни потвърждения. За информация, в България преобладава генотип D на хепатитния В вирус.
Заедно с колеги от Националния център по наркомании осъществихме проучвания и за най-разпространените генотипове при хепатит С. Защото
лицата, употребяващи наркотици интравенозно, са най-засегнати от хепатит С вирусна инфекция – надхвърлят 60%. Това, което установяваме,е, че най-разпространени са генотиповете 1В и 3А. Това е важно да се знае, защото генотип 1В например се поддава по-трудно на лечение и трябва да бъде лекуван една година, докато 3А се повлиява по-лесно от терапията в рамките на 6 месеца.
През изминалата година отделът по „Вирусология” понесе малко тежко бюджетните ограничения, но в момента успяхме да се стабилизираме – имаме нови назначения, обединение на лаборатории и т.н. Както е известно, през зимния сезон обикновено грипната лаборатория е лице на НЦЗПБ. Тя е оторизирана, и то неслучайно да извършва определянето на щамовете на грипните вируси. А това е важно да се знае, защото цялата тази информация се изпраща в СЗО, като на базата на данните от лабораториите в над сто страни се определят ваксиналните щамове, които ще бъдат разпространени по света. Това също е една от важните задачи на отдела по „Вирусология” като цяло.
