Проф. Дамян Дамянов – председател на Българското хирургично дружество и ръководител на Клиниката по хирургия в УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ”:
- Уважаеми проф. Дамянов, как оценявате състоянието на здравеопазването на предела между две години?
- Посрещаме новата година с много пожелания и с надежда, като се надяваме тя да е по-добра. Какво ще стане, ще покаже времето. Защото нямам впечатления, че 2010 г. бе добра, а липсва и оптимизъм, че 2011 г. ще бъде по-добра.
Работим с нов министър и бих казал, че ако не друго, това бе едно по-добро попадение от предходния министър. Може да се признае на д-р Константинов, че в здравната система настъпи известно успокоение, екстремните преживявания намаляха, екстремистките мисли почти отсъстват. Дано това да не се квалифицира като застиване на състоянието и спиране на реформите. Общо взето, д-р Константинов оставя впечатлението на човек, който се опитва да отговаря с един по-разумен тон и с по-разумни решения на проблемите, които възникват.
Безспорно е, че здравната система и непрекъснатата реформа, ще му заложат мини със закъснител или откровени проблеми. А и не всичко, което се прави в момента, буди одобрение. Затова се радвам, че имам възможност в началото на годината да кажа няколко думи.
- Вие работите в авторитетна болнична структура. Какво според вас се случва или не в българските болници?
- В системата на болничното здравеопазване се сблъскваме с два сериозни и болни проблема – реформите в болничната система и клиничните пътеки.
В болничното здравеопазване се случват драматични хрумвания и действия поне на думи, но реално – почти нищо. В този смисъл бих казал, че е необходимо да бъде налице повече присъствие на държавата. Вярно е, че изпуснахме 21 години в полуреформа, полудействия – започнати и недовършени неща. Здравната система стана пословична с непрекъснатата смяна на министри. Няма как да имаме сериозна здравна реформа при положение, че политическите сили не са се разбрали какво искат да реформират и не са разбрали, че медицината не е синя, червена, жълта или зелена, а още по-малко са оцветени болните, които идват при нас. Това го казвам, за да подчертая, че в болничното здравеопазване е необходимо да има съгласие. Съгласието е първо за срока на тази реформа. Дори да сме единодушни какво трябва да се случи през 2011 г. в болничната система, не означава, че след 3 месеца то трябва да е готово. Не може да се изправя, ако ще и един министър с изключителна тежест да отиде и да каже в болницата в Харманли, че тя след три месеца ще бъде закрита или ще престане да действа. В края на краищата това е обида за цялата тази болница, която засяга и населението. В същото време аз съм от хората, които смело ще заявят, че закриването на болници в България просто няма алтернатива. Това, че у нас функционират 360 или 450 болници – заедно с диспансерите, е повече от безобразие. Да говорим пред колегите, че ще трябва да има определен брой лечебни заведения,без да сме им посочили логични и убедителни доводи, е безотговорно. Същевременно на медицинския персонал не може да се казва, че от утре ще бъде закрита болницата им. Работа на държавното управление (визирам основно МЗ, парламентарното управление и политическите сили) е да кажат: географията и разпределението на болниците в България ще бъдат такива и такива. Говорим за национална здравна карта – изплашихме се от нея и нито я видяхме, нито я чухме. Съвсем импровизирано ще кажа, че преди около година и половина много разумно прозвуча идеята у нас да функционират шест евроболници в шестте еврорегиона. Логично е това да са университетските болници. В рамките на около шест месеца, след като тази идея бе пусната от европейските ни консултанти, тя прекрасно се изроди в България, като се „родиха” 18 евроболници. Защото трябвало да се откликне на исканията на определен район или град, защото политическите ни приятели са там, а враговете ни другаде. Така не се мисли. Има университетски болници, които са своеобразен център на здравеопазването, на обучението, на науката. Ето готови пет евроболници. Като западната част на страната може да се раздели на две половини, защото в София има лечебни заведения, които могат да отговорят на критериите и едната да бъде евроболница за северния район, а другата – за южния. Оттам нататък няма място за дискусия, че трябва да има областни болници. Впоследствие трябва да кажем колко от общинските структури могат да бъдат запазени, за да покрием райони, които са трудни от географска гледна точка, а са богати от гледна точка на население. Което е работа на здравната карта и може би е направено, но ние не можем да го чуем. Този процес е необходимо да бъде регулиран и в рамките от 3 до 5 години да бъде придружен със социална програма. Нужно е да се каже: в рамките на следващите три години вашата болница ще бъде закрита. Какво искате да се случи с вас – да останете в извънболничната помощ или да ви осигуряваме транспортиране и помощ да си закупите апартамент и да се прехвърлите в големия областен град, осигуряваме работа в отделение или в болницата и т.н. В същото време на населението трябва да му бъде обяснено какво се случва в неговия район. Това означава, че в регионите, в които е имало болница, трябва да бъде запазен най-малкото един медицински център с 5-10 легла, за да може да бъде отговорено на спешни нужди, както и определен брой специалисти, съответни на заболяемостта. Тази география би трябвало, след като толкова дълго време се работи по националната здравна карта, вече да е ясна. И в края на краищата с помощта на районните здравни центрове това нещо отдавна трябваше да се реши. Това разбирам под здравна реформа и действие. Същевременно здравната карта трябва да бъде разяснена на населението и да бъде с ясен държавен ангажимент. След като сме разкрили медицински център, какво правим с транспортирането на болните и какво правим с пътищата и инфраструктурата. Ако не можем да решим въпроса със спешната помощ, ако не можем да решим въпроса с транспортиране на населението до големи центрове, срокът за здравната реформа трябва да бъде не 3 години,а може да бъде и 7 години. Всякакво друго решение е или политически поставено, или недооценено и това води след себе си здравни последици, които са с катастрофален характер.
Безкрайно дразни факта, че като се говори за реформа в болничното здравеопазване, се пропускат такива неща, при които държавата единствено може и трябва да взима нормални решения. Не може в Стара Загора с десетилетия да функционират окръжна и университетска болница в една сграда и няма един министър-председател или здравен министър, които да могат (независимо от политическите и местните страсти) да наложат нормалното решение за сливането на тези болници. Всичко друго е аномалия. Не може на територията на университетска, областна или общинска болница да бъде разкривана частна болница. Това е безобразие и беззаконие в държавата. Това значи, че регулациите са под всякаква критика. Не може на територията на един град да се разрешава разкриването на 4-5 частни болници, което е своего рода безобразие. Тук е мястото на държавата да разпише регулативни норми и да каже: за територия от 30, 50, 100 хил. население има нужда от толкова болнични легла. Те могат да бъдат разкрити в частна или държавна болница, няма значение. Но достигне ли се този брой – забрана. Не виждам нито една западноевропейска страна, в която – ако в една болница има компютърен томограф, на два километра в другата болница също да има такъв апарат. Или да имаме ядреномагнитни резонанси в София десет, а в цялата страна – още 5. Това е аномалия. Тук е регулативната роля на държавата. В България няма разписани правила, което е една от причините здравната реформа и в частност реформата в болничното здравеопазване да не вървят.
- Наред със структурните неудачи как виждате всекидневието в болниците, белязано от недоимък и неизряден начин на финансиране?
- Това е друг проблем, който силно ме вълнува. Новата година дойде, с „голяма радост” разписахме НРД’2011, за който председателят на БЛС каза, че го подписва с отвращение. Общо взето, и ние възприемаме този рамков договор с учудване, като една необходимост безспорно, защото процесът на договаряне на някакво ниво няма алтернатива. Не сме против подписването на НРД, но този рамков договор е една политическа и административна сделка. Лекарското съсловие отговори на някаква появила се нужда у правителството да се върнем към договорното начало, защото такъв е политическият момент. Националните консултанти и председателите на националните дружества в една или друга степен сме употребени в процеса на тази реформа. И това е един от поводите да се радвам, че чрез вашия вестник ще имам възможност на някакъв по-широк отклик. Дано колегите хирурзи да прочетат и ние да им обясним, че в никакъв случай не сме виновни за това, което се случва. Защото с учудване, отивайки в НЗОК, разбирам – всичко, което тръгва като договаряне, било предварително съгласувано с председателите на научните дружества и с националните консултанти. А ние, заедно с националния консултант по хирургия гледахме с учудване и чудехме кой го е съгласувал, без ние да знаем.
Отдавна вече сме убедени, че клиничните пътеки се изконсумираха като начин на работа. Но пак се договаряме за тази година по тях, без да можем да ги усъвършенстваме, без да можем да говорим по цените, по названието им и по тяхното съдържание. За какво да говорим? В нашите очи договорният процес става смешен и с много нисък коефициент на полезен ефект. Специално в хирургичните клинични пътеки, реално не виждаме особена полза от подписването на рамковия договор. Цените се променят относително минимално, и то на някои от тях, по съдържание нищо не се променя, не ни позволиха да ги усъвършенстваме. Когато говорим за една клинична пътека като остър панкреатит, ние казваме, че 10% от острия панкреатит протичат по тежък начин. Дайте да го отделим във висока категория и да решим, че 10% от панкреатитите трябва да бъдат финансирани много високо. И останалото да го развием на 2 или на 3 степени. Откога се говори за една клинична пътека като животозастрашаващи инфекции, на която са дали около 500 лв., а реално тя излиза около 10 хил. лв. като лечение. Това са тежки инфекции на кожна и подкожна тъкан – финансирането е безумно.
Съществуват разумни предложения, направени през последните 7-8 години, които сме готови да реализираме. Коя е тази държавна машина, която не може да се пренастрои и да модифицира дейността си, за да отстрани тези небивалици, тези невъзможни неща. В този смисъл сам се налага изводът, че докато НЗОК зависи от държавата, изцяло се финансира под контрола на държавата, тя ще реагира тромаво като цялата ни държава. Тази национална здравна каса трябва да бъде изведена като самостоятелна структура, трябва да се ръководи като едно публично дружество, което трябва да реализира икономии и печалба, но да реализира преди всичко качество на медицинското обслужване. Тогава, когато парите влизат в това публично дружество, то трябва да показва добра медицина. Сега зависи ли как ще работят болниците от НЗОК? Тя ни пуска ограничени суми. Болниците функционираме някак си, защото касата отпуска пари, но никъде няма обвързване на качество със здравна каса. НЗОК в момента не се вълнува от качеството. На нея бизнесът й не зависи от това, а зависи кой ще бъде премиер, министър на финансите, коя политическа група ще бъде на власт и как ще изпрати свой човек там. А не компетентен, отговорен, който трябва да ръководи публичното дружество към просперитет. Затова казвам, че ние като национални консултанти и председатели на научните дружества не можем да поемем отговорност за чисто административните дейности, които се правят и от страна на екипите на МЗ, и от НЗОК.
Начинът, по който се определят цените, нека да бъде с помощта на икономисти и финансисти. Но абсолютно неясен е моделът. Никой не може да ни обясни какъв медицински анализ е направен. Като цяло начинът на договаряне се нуждае от усъвършенстване, като се включат по-активно експерти по специалностите, както и мениджъри на болниците.
-А как процесите се отразяват на българските хирурзи? Може би вашата къщичка е по-подредена.
- В края на миналата година проведохме ХІV хирургичен конгрес. Това ни накара да обърнем поглед върху хирургическото съсловие, да направим някои анализи. Бих казал, че все още хирурзите в България са достатъчно на брой. Но анализът събужда доста тревожни мисли, които рефлектират в една или друга степен върху цялото лекарско съсловие. Оказа се, че в България практикуват 42 детски хирурзи. От тях един е до 35 години. От другите хирургически специалности (без неврохирурзите, защото не разполагам с данни) като кардио-, съдови, гръдни – цифрата варира между 60-65 души за всяка от тези специалности. Докато за една сърдечна хирургия е разумно тези специалисти да бъдат концентрирани в големите болници, то за другите специалности присъствието на тези специалисти дори в областни болници започва да става затруднено и нереализуемо. Този факт обаче не вълнува никого. Следващият факт, който буди сериозна тревога, е, че близо 55% от хирурзите у нас са над 50-годишна възраст. Младите хирурзи, които регистрираме, са около 210 души или 12-13%. Те са концентрирани преди всичко в големите болници. На практика попълнения за общинските болници в страната почти няма. Това означава, че след около 10-15 години ние залагаме една много остра криза, в която няма да питаме дали можем да намерим супер специалист по определена хирургическа специалност, а ще питаме въобще ще има ли специалисти, на които да се доверим да ни оперират, или ще ходим в чужбина.
Третият момент, който не може да не се отбележи, е, че съществуват 110-120 хирурзи, които работят само в извънболничната медицинска помощ. Никой не отговаря как ще поддържаме тяхната медицинска квалификация. Според мен тези хора трябва да работят в контакт с болничните центрове – да имат болнични дни, в които да ходят да оперират като задължение. Или пък въобще да приемем, че само в болницата ще се оказва специализирана хирургическа помощ. Това трябва да бъде държавна политика и да има някой, който да го приеме като решение.
Четвъртият въпрос е, че хирургическото образование като цяло куца. Предполагам, че не съобщавам новина и за другите специалности. В една или друга степен начинът на обучение на младите специалисти, самата специализация като процес изисква един голям разговор и избистряне. Защото в дисциплините, насочени към практиката, не можем да обучаваме един млад специалист, без да го пускаме в операционната зала. Това нещо не е регламентирано нито като законова норма, нито по някакъв задължителен начин. Поради което явяващите се при мен млади специалисти петдесет на сто са в катастрофална позиция. Те са с неясно бъдеще, неясни интереси. Често гледат навън, често дипломата им трябва като форма и начин, за да се пласират по-добре в чужбина. Трябва да се отчита изключително вредния ефект на комерсиализацията в медицината – проблем, породен от досегашната реформа.
И на пето място бих поставил проблема за медицинската наука, която е тотално пренебрегната в момента като държавен приоритет. Това между другото се наблюдава не само в медицината, а и към науката като цяло. Дори самото отношение към БАН е една подигравка към хората на науката. Като цяло не се демонстрира кадрова политика за лекари и медицински сестри, липсва анализ на очевидната криза в някои специалности, прогнози на МЗ и мерки за корекция.
Вероятно тъмните краски, които използвате, се дължат и на небивалото досега дискредитиране на българския лекар. Неволно или целенасочено в обществото се формира толкова негативна нагласа?
- Може би поради това непостоянно и в много случаи непремерено поведение към здравеопазването и към здравната политика, може би поради дългогодишната реформа и катастрофалните последици, които тя има върху населението, върху морала, етиката и взаимоотношенията – лекар-пациент, лекар-лекар, правителство-лекари, се стигна до някои аномалии, които в никакъв случай не бива да бъдат подценявани. Смятам, че въпросите за морала и етиката са последица. Много сериозен принос за очернянето на лекарите и на медицинските сестри има и журналистическото войнство. Защото както в политическите, така и в журналистическите среди е налице един сериозен хъс лекарите да бъдат очерняни, да се очертава най-малката постъпка като нещо, което едва ли не обрисува целия образ на съсловието. В медицината нещата никога не са 100%. И при най-доброто супер лечение в света имат усложнения, смъртност, неочаквани последици. И всеки медик има случаи, в които е направил като по учебник най-доброто лечение и действия, а работата се проваля и завършва изненадващо и дори фатално за пациента. Приемаме, че трябва да се търсят лекарските грешки, срещу тези грешки трябва да се борим. Но тогава, когато ние работим в пълен паричен недоимък, когато лечението на болния излиза хиляда лева, а ти получаваш петстотин лева, или терапията стига 15 хил. лв., а ти си получил 1 или 2 хил. лв. – това са безобразия, които държавата допуска.
Държавата сама разстрелва здравната си система с това, че не събира здравните си осигуровки, а тя самата не плаща здравните си вноски, съответни на изискванията. Затова да обвиняваме лекарите и съсловието е неблагодарно. НЗОК излишно записва, че не заплаща за един куп консумативи. При това положение лекарят е този, който трябва да се изправи да разговаря с пациентите и с техните близки и да каже: необходими са пари за закупуване на такива и такива консумативи, лекарства или апарат, които просто ги няма в болницата. И ако този пациент завърши фатално, как да се извиняваме ние. Поставени сме на „топа на устата”, а всички други си измиват ръцете. При това положение – да тръгнат да ни обвиняват, а след това да ни поднасят някакви фалшиви извинения или въобще нищо да не чуваме, звучи драстично. Преди около 2-3 години лекувахме съпругата на един от много обичаните от мен журналисти. Тя почина, а от неговите уста излязоха черни обвинения. Тъй като сме лекари, ние знаехме от какво почина пациентката. Но нещо да прозвуча като извинение – не. Бяхме очевидци на безобразно говорене за случая в УБ „Св. Анна”, където един безотговорен колега изпраща пациента (два часа преди смъртта му) да пътува, което само по себе си е безобразие. Колегите са били натоварени и не са реагирали бързо и на секундата. И това се случва. Трески за дялане има, но тежки думи като убийци и т.н. са недопустими. И никакво извинение. В случая с гинеколозите от Горна Оряховица. Да, безобразен речник, присъщ (като и премиерът спомена) на цапнатите в устата лекари. Ако ние пред прага на смъртта не успеем да се пошегуваме с черен хумор или да избием нанякъде, трябва просто да откачим. От друга страна, министър или вицепремиер да се изправи и да оплюе тези лекари и след това да чуем едно тихо извинение – не върви така. Остро поставям въпроса пред БЛС: в края на краищата има ли смелостта ръководството на съсловната организация да повдигне съдебно дирене срещу някой, който оплюва лекар, медицинска сестра, лекарското съсловие, и това е необосновано. Хайде най-после да започнем да съдим и ние тези, които плюят срещу нас. Като ще се води битка, нека да бъде като на битка. Но такава ниска реактивност от страна на нашата съсловна организация към тези чисто етични проблеми, е неразбираема.
Нима в нашето здравеопазване преобладават негативните неща. Пишете повече за лекарския труд, за това, което се случва, за новите методи, които се прилагат. Сред стоте най-известни лица присъстват едва един-двама лекари, и то защото са популярни телевизионни лица. В тази класация бих поставил поне десет, които правят много за българската медицина.
- Може би ще обобщим казаното малко по-оптимистично?
- Смятам, че за момента е необходима тотална ревизия на цялата досегашна здравна реформа. Очевидно е, че има грешки във всички посоки. Общопрактикуващите лекари не са това, което трябваше да бъдат. Тяхното прехвърляне изцяло като еднолични търговци не бе нормално. Разбиването на доболничната помощ беше грешка. Сега издигаме девиза, че семейните лекари трябва да се обединяват в групови практики, т.е. форма на връщане към някаква поликлинична дейност. Очевидно решения в областта на болничното здравеопазване са нужни и аз ги маркирах. Необходими са реформи в образованието, в специализацията, както и във финансиране на медицинската наука. На практика, необходима е нова концепция за реформата. Всичко това обаче няма да стане, без да бъдат изпълнени две важни условия. На първо място това е политическият консенсус – съгласие около действията. Когато един започне да прави нещо, не десет да го отричат. Ако наистина искаме да оправим здравната система, това трябва да стане дългосрочно и добре финансирано, а не недофинансирано, което е присъщо на цялостния подход към здравната реформа в България.
- Оптимизмът се сломи…
Разговаря Дарина СТОЕВ
