„Основен проблем на здравеопазването в световен мащаб е конфликтът между ограничените ресурси и постоянно увеличаващите се разходи – в резултат на демографски промени, нарастващи потребности и непрекъснато въвеждане на нови, все по-скъпи методи на лечение. Във всяка държава политиците са изправени пред дилемата как по възможно най-добрия начин да използват ограничените средства и да повишат качеството на здравните услуги, да подобрят взаимоотношенията между отделните нива на здравната система и между различните участници в процеса на предлагане и ползване на здравните услуги и да осигурят финансовата и структурната устойчивост на здравната система”. (Национална здравна стратегия 2008 – 20013 (ДВ 107/16.12.2008)
Известно е, че НЗОК разходва определен бюджет, като размерът на годишните здравноосигурителни плащания се регламентира със закон. Увеличаващите се здравни потребности на населението се конфронтират с лимитираните средства за здравноосигурителни плащания, което изправя системата пред остър социален проблем. При предварително определени средства и сравнително неподдаващи се на предварително изчисление здравни потребности, за да се гарантира финансовата стабилност на системата, следва да се намери регулиращ и ограничаващ механизъм за контрол върху разходите за медицински услуги.
Законът за бюджета на НЗОК за 2011 г. (практика, въведена през 2007) регламентира двата основни механизма за ограничаване разходите на НЗОК. За пръв път НРД’2011 не съдържа разпоредби, относими към въпросите за ограничаване заплащането на медицинската дейност.
Регулация в извънболничната помощ
Член 3 от ЗБНЗОК за 2011 г. дава право на НЗОК всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ да определи:
1. Броя на назначаваните специализирани медицински дейности.
2. Стойността на назначаваните медико-диагностични дейности.
Това е добре познатият механизъм на т. нар. „регулативни стандарти”.
Бюджетният закон задължава Надзорния съвет на НЗОК да утвърди ред за прилагане на регулиращия механизъм.
Постановление № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (ДВ 101/28.12.2010) съдържа препращащи норми, свързани с административното ограничаване разходите на НЗОК.
В Методиката за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ (Приложение № 11 към ПМС 304/17.12.2010) е записано, че „Регулацията на дейностите по цени и обеми в извънболничната помощ се осъществява съгласно ЗБНЗОК за 2011 по ред, определен от НС на НЗОК”.
Регулация в болничната помощ
Отново в ЗБНЗОК за 2011 (чл.5) е дадено право на НЗОК в глобалната стойност на разходите, определени за болнична помощ, да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци. От своя страна всяка РЗОК определя задължителна годишна прогнозна стойност за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите, разпределена по тримесечия. Изпълнението на определените дейности се контролира по месеци, а прогнозната стойност се коригира на тримесечие.
За определяне на прогнозните стойности и техните корекции НС на НЗОК трябва да приеме правила.
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (Приложение № 13 към ПМС 304/17.12.2010) определя, че регулацията в болничната помощ се извършва за дейности за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и имплантати за болнично лечение и високоспециализирани дейности.
Важно условие, което поставя методиката за заплащане на изпълнителите на болнична помощ, е сумата по фактурата да не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на ЗБНЗОК за 2011. Методиката не предвижда изключение от цитираното правило.
НРД’2011 е в сила от 01.01.2011, оттогава са в сила и регулиращите разходите на НЗОК норми. Към настоящия момент (20.01.2011) НС на НЗОК не е изпълнил задълженията си по приемане на реда за определяне на дейностите и стойностите в извънболничната помощ и правилата за определяне прогнозните стойности в болничната. Бъдещите решения на НС на НЗОК като подзаконови нормативни актове следва да бъдат обнародвани в ДВ – задължение, което НЗОК системно пренебрегва в последните години.
Съдебна практика за административната регулация на разходите
При приемането през 2007 г. на аналогичен на действащия чл. 5 от ЗБНЗОК 2011 текст е сезиран Конституционният съд (конституционно дело № 12/2006 (обн., ДВ, бр. 20/2007).
Направеното искане за установяване на противоконституционност на разпоредбата, даваща възможност да се определят бюджетите на болниците, е отхвърлено. В мотивите на решението се казва: „ … Законът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за разходването им. Съдържанието му не може да се свърже с традиционното определение за закон. Поради това, за да бъде определен смисълът на оспорените текстове, трябва да се държи сметка за общата уредба на здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Или по друг начин казано, след като бюджетът на касата на основание чл. 29 от Закона за здравното осигуряване е елемент от системата на осигуряването и здравната помощ, тълкуването, което му се дава, трябва да държи сметка за другите елементи от нея.
Това налага да се обсъди съдържанието на общите принципи и цели, заложени в Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на касата за 2007 г. и по-точно чл. 4. Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Прилагателното „определен” показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение „чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности” би било излишно. …
В заключение: по принцип социалните права се реализират трудно и в зависимост от това как държавата изпълнява задълженията си да организира здравното осигуряване, което обезпечава здравното обслужване и лечебната помощ, поведението й ще е похвално или укоримо, ако не прави това…”
След решението на КС, Върховният административен съд променя практиката си по делата за т. нар. надвишения на регулативните стандарти и започва да се произнася в полза на РЗОК с мотива, че: „с договора между НЗОК и лечебното заведение са установени правила и рамки, в които това лечебно заведение може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, които другата страна по договора – НЗОК, е приела да финансира”.
В края на 2010 г. тричленен състав на ВАС отхвърля искането за обявяване нищожността на аналогичните, действали през 2010 г. правила за определяне на бюджетите в болничната помощ, приети от НС на НЗОК. „Съдът счита за неоснователни твърденията в жалбата, че Правилата създават предпоставка за административно въвеждане лимит на извършваните медицински дейности в болниците; за налагане на ограничен максимален брой извършвани медицински дейности на договорните партньори на НЗОК; за ограничаване обема на извършваните дейности в едно лечебно заведение и за преразпределяне на пациентите и нарушаване на принципите за свободен достъп до изпълнители на медицинска помощ и на свободен избор на лечебно заведение.”
В заключение
Регулацията на разходите на НЗОК както в болничната, така и в извънболничната помощ е факт, потвърден от различни съдебни инстанции. Пред изпълнителите на медицинска помощ не трябва да стоят въпросите за тяхната задължителност и приложимост. При неспазване на регулиращите норми за лечебните заведения ще възникнат съответните неблагоприятни последици.
Приемайки факта, че разходите, заплащани от НЗОК, са ограничени, за лечебните заведения е задължително да намерят съответните механизми, гарантиращи правата на пациентите, и в същото време – защитаващи и самите лечебни заведения, които работят в условия на административна регулация на дейностите.
Мария РАДЕВА
докторант по административно право
