Посланията, предложенията, всички изказани думи и светли мисли за българското здравеопазване нямат равни на себе си в света. Вместо да подпомогнат и съдействат създаването на теоретични концепции на една съвременна и ефективна здравеопазна система, идеите, заливащи българското общество, имат характер повече на упражнения по реторика или на откъслечни и извадени от контекста разсъждения. Те компрометират нереализираните дългосрочни цели на здравната реформа и искрените намерения на хората, които наистина страдат за здравеопазването в страната ни.

В последните години българското общество беше подложено на ураган от излияния от определени здравни „реформатори”, които положиха изключителни усилия да ни убедят, че е необходимо да се експериментират необосновани и рисковани модели на здравеопазване при пълна липса на анализи и прогнози за бъдещо развитие.

Станахме свидетели на критики и нападки към съвременното здравеопазване, без да бъде представена полезна идея за това как парите от здравни вноски могат да доведат до по-добър здравен ефект и да се използват най-вече в интерес на хората.

От дълги години насам повечето коментари и идеи за здравеопазната система не надхвърлят представянето й като моментна снимка с нейните дефекти, без да се дават обосновани и практически приложими насоки за развитие. Със завидно постоянство се прилага принципът за решения с дребни и невписващи се в един общ стратегически план подходи (например стоте лева за работа в спешни кабинети). Наистина ли някой сериозно повярва, че сто лева за дежурство ще решат проблемите на спешната помощ в някои региони?

В нашата страна наблюдаваме парадокси, които са повод да си задаваме редица важни въпроси.

Един от тях е защо въпреки огромните внушения за недостатъчно финансиране на здравеопазването в България непрекъснато се разкриват нови медицински центрове и болници или вече съществуващи започват нови дейности, като за това те ползват най-вече обществен ресурс.

Друг въпрос е защо, когато осигурените пациенти са недоволни от обслужването в определено лечебно заведение, те говорят за това само пред приятели или близки, но не търсят активно своите граждански и пациентски права.

Отдавна чакахме медицинските стандарти по всички специалности, но те пък се оказаха дефектни в своите високи изисквания и практически неприложими.

Спешната и неотложната помощ ще бъде отговорност само на личните лекари, които от своя страна не били подготвени и не желаят предложеното заплащане.

Националната здравна карта, която трябваше да бъде стратегически държавен план за разпределение на ресурси и инвестиции, закъса, преди още да е готова и утвърдена.

Здравното досие на пациента и личната здравна карта са все още само идея, която се обсъжда на много форуми, за които държавата заплаща – за да се срещнат много разбиращи хора, за да си говорят помежду си, но без да се случи нищо реално.

Цените на клиничните пътеки бяха променени. Остойностяването, както и да е било извършено, премина без посещения на експерти в болниците, за да се проучат какви са действителните разходи по икономически елементи за лек, среден и тежък случай, преминал по клинична пътека. Със сигурност твърдя, че остойностяване не би могло да се извършва по справки, предоставени от болниците, защото сме свидетели как субективните желания да се представят много високи разходи за болнична дейност надделяват над обективните преценки и калкулации.

Предстоеше някак си много скоро да се създаде списък (регистър) на медицински изделия, медицински консумативи, импланти и инструменти, но такъв не бе разработен. За лекарствата има позитивен списък, но за посочените изделия няма и по тази причина пациентите и НЗОК  заплащат многократно по-високи цени от реалните, и то в корупционен режим.

Ще се преминава към система за болнично финансиране на базата на ДСГ, но никой не каза съществуват ли, какви и колко пациентски записи и с какво качество и комплектност са те, за да се подготви новата система.

Цитираните проблеми са натрупани от много години насам и те няма да намерят лесно или едноактно разрешение. Ето защо не бива да се обвиняват бившите и сегашните управленски екипи (та даже и бъдещите), отговорни за здравната политика, защото липсват промени, които да въздействат позитивно върху развитието на здравеопазната система в България.

Независимо от песимизма на очевидните констатации, съществуват няколко стъпки, които са неминуеми, преди да бъдат предприети каквито и да било революционни промени. Тези стъпки ще съдействат по естествен начин всички промени да се случат в най-скоро време и по най-безболезнен начин за участниците в здравеопазната система.

Определението за демокрация, което можем да прочетем във всеки учебник, е: „Демокрацията е политическа форма на управление, в която управляващата сила произлиза от хората, с консенсус (консенсус демокрация), чрез пряк референдум (пряката демокрация) или чрез избрани представители на народа (представителна демокрация)”.

В съвременното общество демокрация обаче означава и активно участие  в обществено-политическия живот и в общественото здравеопазване.

В съвременното гражданско общество при защита на личните и обществените интереси, едновременно с държавните институции важна роля играят организации на гражданите, които са свободни от протекцията на държавата и индивидуални (лични) форми на обществено-политически изяви и активност. Държавата би следвало да запази за себе си само най-важните функции, като остави обществото да се саморегулира.

Разбира се, главен регулатор на взаимоотношенията между държавата и гражданското общество е правото, което е валидно и действа като сила по един и същи начин и за държавата, и за обществото.

Зрелостта на едно гражданско общество се заключава в нивото на обществена и индивидуална култура – социална, правна, здравна и др., както и в осъзнаването от всички членове на обществото, че държавата трябва да функционира от тяхно име и в тяхна полза.

В обществените дебати у нас едни от най-дискутираните въпроси са здравеопазната система, медицинската помощ, финансирането на системата и начините за разпределение на финансовите средства. Дебатите обаче са ограничени само в рамките на медиите и в рамките на определена активност на някои пациентски организации.

В България отсъства реален обществен контрол върху разпределението и изразходването на средствата за здравеопазване.

Задължително здравноосигурените лица и пациентите нямат своевременен достъп или изобщо липсва такъв до обема и вида на дейностите, които се заплащат персонално за всяко лице.

В случай че някой желае да получи информация, то съгласно чл. 64 от Закона за здравното осигуряване всеки осигурен има право да получи от НЗОК наличната информация за ползваната от него през последните 5 години медицинска помощ и нейната цена. Разбира се, че при писмено поискване НЗОК ще даде тази информация. Но колко граждани ще извървят дългия законов бюрократичен път на достъп до тази информация. Бих дал следния пример – колко от нас са поискали подобна информация? Отговорът е ясен.

Гражданите не са наясно за какво отиват техните здравни вноски, как те се разпределят и разходват от лечебните заведения. В последно време станахме свидетели на много примери, когато ръководители на лечебни заведения получават високи заплати или заплащат прекомерни цени за ремонти и обслужване, което вероятно води и до немалка лична облага.

В контекста на горецитираното би могло да бъде зададен следният въпрос: Защо общинските съвети гласуват възнаграждения на управителите на общинските болници и медицински центрове, а Министерството на здравеопазването (МЗ) определя възнаграждения за директорите на специализираните и болниците с предимно държавно участие и техните бордове, като – от една страна – тези възнаграждения са впечатляващо високи, а от друга страна – размерът им не е обвързан с резултатите от дейността на лечебното заведение? Нали се ползва обществен ресурс, събран от всички нас. Ръководството на всяко лечебно заведение в страната работи при отсъствие на всякакви мотиви и стимули да се постигат добри икономически и здравни резултати.

По тази причина там, където свършва видимата, прозрачната и ясната причинно-следствена връзка, се появява неформалната обществена логика за непрофесионална мотивация и наличие на корупционни стимули в управлението на лечебните заведения.

Никой не е съгласен да дава парите си без видим резултат от вложените средства или обратното – всички осигурени ще бъдат много по-мотивирани да дават здравните си вноски, ако налице е реален здравен резултат от дейността, за която имат информация.

Нека се запитаме:

l Знае ли всеки гражданин колко и какви профилактични, диспансерни и други прегледи и изследвания в извънболничната и болничната помощ му „се водят на сметката”?

l Достъпен ли е отчетът на всеки медицински център и на всяка болница, независимо от формата на собственост (държавни, с предимно държавно участие, общински и частни), по отношение на това как се ползват от тях финансовите средства, заплащани от НЗОК?

l Някой знае ли какъв е размерът на заплатите на ръководството, какви суми се изразходват за лекарства, консумативи, медицински изделия и изследвания?

l Какви са сумите за ремонти, текущи разходи, инвестиции, електроенергия, горива и др?

Вероятно ако всеки от нас – задължително здравноосигурените лица, открие отговор на всички въпроси, ще бъде изумен, че по обема на медицинска помощ, която е получил, трябва да изглежда като супермен.

По смисъла на цитираното по-горе е необходимо да се предприемат следните стъпки:

1.Създаване на персонално електронно здравно досие и лична електронна здравна карта.

Никой не би могъл вече да убеди нашето общество, че след като и най-малката банка в страната може да издаде за няколко часа дебитна/кредитна карта и да предостави програмен продукт, чрез който в интернет всеки клиент може да следи движението на личните си парични потоци (включително и от кой банкомат се получават банкноти), държавата България не е в състояние да осигури на задължително здравноосигурените си лица подобна информационна система.

2.Изграждане на двустепенна система на задължителна публична отчетност за изразходването на обществени средства.

Лечебните заведения към настоящия момент представят икономически и медикостатистически отчети пред МЗ и/или пред общинските съвети. Тези отчети не са достъпни за осигурените лица и пациентите, освен като обобщени национални статистически резултати, които ежегодно се публикуват от Националния център за здравна информация за предходната година, поради което липсва своевременна информация каква е целесъобразността и ефективността на средствата, набрани от здравни вноски.

Необходима е нормативна промяна с включване на текст в Закона за здравето или в Закона за лечебните заведения, или в Закона за здравното осигуряване, че всички лечебни заведения, ползващи обществен ресурс, представят информация по прозрачен, ясен и достъпен начин за начина на разходването на средствата, като задължително се включват заплати и други приходи на ръководството и персонала, суми за лекарства, консумативи, медицински изделия и др. Тази информация се дава на тримесечен период на интернет сайта на лечебното заведение, на сайтовете на общините и МЗ, отпечатва се в брошури в достатъчно количество за всеки посетител на лечебните заведения и се дава и при поискване от гражданите веднага.

Публичната отчетност е важен и задължителен елемент в дейността на лечебните заведения в ЕС, например в NHS на Великобритания, Словения, Франция, Германия и др. Нещо повече – въпрос на висок престиж и доверие пред пациентите е лечебните заведения да публикуват публично отчета си и да обяснят как и с какви средства лекуват пациентите си.

Интересно е, че в чакалните на европейските лечебни заведения наред с отчетите има рекламни листовки и подробни описания на това какво се прави за пациентите в болницата, както и насоки след изписването им. А в българските лечебни заведения има само описание на кабинети, отделения и клиники.

3. Разработване на регистър/списък с медицински изделия, консумативи, импланти, както и медицински стандарти и критерии за приложението им.

Към настоящия момент скъпо струващите лекарства и консумативи по някои клинични пътеки не се заплащат от НЗОК. В резултат всяка болница прави собствено тълкуване на това кой медикамент или консуматив е скъпо струващ. Едновременно с това се създават условия цената на консумативите, които се предлагат на пациентите, да не е пазарна, а да се определя от комисионата, която всеки лекар е договорил, и от монополното положение на фирмите. Пациентите, които са здравноосигурени, трябва да доплащат огромни суми за лечение по някои пътеки, и то по неясни правила.

Създаването на подобен списък по типа на позитивния списък с лекарства ще въведе точни регламенти в пазара на медицинските изделия и консумативи и ще бъде сериозен инструмент на обществения контрол върху разходването на публични средства.

Тази стъпка ще съдейства и за развитието на модела на здравно осигуряване с основен и допълнителен задължителен и доброволен пакет, който да надгражда първите два, като в доброволния пакет, предлаган от доброволните здравноосигурителни фондове, могат да се включат незаплащаните от НЗОК позиции.

4. Простичкото решение, което ще доведе до огромен ефект, е НЗОК да заплаща само за профилактични прегледи на лица до 18-годишна възраст, пенсионери и неработещи, а всички останали да се финансират, както и досега, от работодателя по Закона за здравословни и безопасни условия на труд (ЗЗБУТ), като не се допуска дублиране в заплащането на тази дейност.

Съгласно ЗЗБУТ и наредбите за приложението му при всички лица, работещи или обучаващи се, извършва задължително оценка на здравословното състояние и се провежда профилактичен преглед. Дотолкова, доколкото НЗОК заплаща едновременно с доброволните здравноосигурителни фондове тези прегледи за едни и същи лица, логичен е въпросът, защо това е така? Излиза, че един профилактичен преглед се заплаща двойно от различни институции – от една страна, от ДЗОФ чрез сключени договори със служби по трудова медицина, или от самостоятелни служби по трудова медицина, от друга страна – от НЗОК.

Профилактичният преглед е наистина нещо важно, когато той служи за идентификация на рискови фактори за здравето или се установяват заболявания, чието ранно откриване ще носи елиминиране или забавяне на болестния процес. Във всеки друг случай, когато осъществяването на този вид прегледи не постига целта или се извършва отделно от оценката на рисковите фактори на трудовата среда, това представлява формален акт, който няма никакво значение за здравето на хората.

Проблемът с неефективността на финансирането остава, защото заплащането за една и съща дейност се преповтаря и липсва статистическа регистрация на ефекта от нея. А от друга страна в публичното пространство се говори за недофинансиране.

Посочените стъпки не са единствените, но те са най-достъпни като практически оперативни действия и трябва задължително да се разглеждат като част от стратегическите подходи за реформа в здравеопазването.

Предприемането на тези стъпки и нормативното им регламентиране ще засилят доверието на гражданите в здравеопазната система и ще засилят мотивацията им като задължително здравноосигурени лица. Истина е, че „най-добрият контрольор е осигуреното лице/пациентът”.

В тази посока важна роля играят синдикатите като професионални сдружения и обществени групи на осигурени лица.

Конфедерацията на независимите синдикати в България (КНСБ) изрази своята ясна позиция с програмната си резолюция, декларирана на Националната конференция „КНСБ след 20 години – с поглед към бъдещето”, проведена  през декември 2010 година. С програмата си за действие в направление „Достъп на всички до основен пакет качествени здравни услуги” се изразява категорично намерение в своите бъдещи действия КНСБ да се придържа към препоръката на Съвета на Европа, отправена към страните от Централна и Източна Европа, като основен критерий за успеха на реформите в системите на обществено здравеопазване да се използва постигането на ефективен достъп до здравни грижи без дискриминация и независимо от съпътстващите финансови проблеми.

Стремежът за постигане на справедлив достъп до здравни услуги изисква оптимизиране на здравната система и на механизмите за социална защита след системен анализ на потребностите на отделните групи в българското общество. Създаването на система от индикатори, която да позволи оценка и съпоставка на различията в достъпа на пациенти, основаващи се на географски, времеви, организационни и финансови, демографски, здравни и социокултурни фактори, е приоритет в дейността на КНСБ.

Прилагането на система за анализ и оценка на достъпа на различни обществени групи би позволило формирането на стратегии и политики за контрол и интервенция с цел подобряване на крайните резултати и ефективността на медицинската помощ и защита правата на пациентите.

КНСБ застава зад гарантирането на основен пакет от здравни услуги за всеки осигурен гражданин, като счита, че определянето на обхвата на този пакет на задължителното здравно осигуряване и Националната здравна карта трябва да се извършва след задължителни консултации със социалните партньори, Националното сдружение на общините в Република България и представителните организации на пациентите.

Ето защо синдикатите в България към настоящия момент изразяват в най-висока степен обществените нагласи за реален публичен контрол върху управлението, разпределението и разходването на обществените средства за здравеопазване. Активното участие на синдикатите в процеса на обществените дискусии за здравеопазването, в управлението на публичните ресурси за здраве и в контрола на финансовите средства създава широка обществена основа за ясна и прозрачна регулация на отношенията в здравеопазната система в една демократична държава, каквато е България.

Осъществяването на посочените идеи ще изгради реалните основи на обществения контрол и ще развие един от основните принципи на гражданското общество за активно участие на всеки гражданин в процеса на здравеопазване.

Д-р Страшимир ГЕНЕВ, дм