Лаймската болест е мултисистемно инфекциозно заболяване, предавано най-често чрез ухапване от кърлеж. Заболяването е наречено на градовете Лайм и Олд Лайм в Кънетикът, САЩ, където е диагностицирано за пръв път през 1975 г. като отделен и специфичен симптомокомплекс. Първият случай на Лаймска болест в България е открит и описан през 1987 г., доказан серологично в Швейцария. За първи път очно засягане на болестта е описано през 1985 г. от Steere.
Причинители са бактерии, представители на рода Борелия – Borrelia burgdorferi, B.afsenii, B.japonica, B.garinii, от които в Европа най-разпространеният причинител е B.burgdorferi. Борелиите са микроорганизми, които принадлежат към сем. Spirochaetaceae. Борелия се разпространява сред хората след ухапване от кърлеж, род Ixodes. Съобщавани са случаи на пренасяне на Лаймска болест чрез бълхи, някои видове мухи и комари. Eстествен резервоар на инфекцията са някои гризачи, елени, кучета, коне, крави и др. Кърлежите се заразяват при смучене на кръв от заразено животно и могат отново чрез ухапване да пренесат инфекцията в човека. Ухапването от кърлежи става най-често през летните месеци, като нимфите са най-активни – от средата на май до средата на август, а при възрастните кърлежи – от август до ноември.
Входната врата на борелията е кожата, ухапана от кърлеж. След попадането в кръвния и лимфния поток причинителите на заболяването се локализират в черен дроб, далак, лимфни възли, органи от сърдечно-съдовата система, стави, нервна система, очи. Засягането на различните органи и системи е последователно, с продължителни промеждутъци от време – месеци и дори години. Инкубационният период на болестта (от първия контакт с причинителя до появата на първите симптоми) варира от 3 до 30 дни, но най-често е от 7 до 14 дни.
Без лечение Лаймската болест протича в 3 стадия. При първия стадий може да няма оплаквания и да остане незабелязана. При 70-80% от инфектираните лица около мястото на ухапване от кърлежа се наблюдава зачервяване с характерната мишенообразна форма – мигриращ еритем. През този стадий болните често съобщават за грипоподобни симптоми.
Втората фаза – на ранна генерализация на инфекцията, обхваща период от няколко седмици до няколко месеца след ухапването. По това време може да се наблюдават нови места с мишенообразен обрив, силно главоболие, мускулни и ставни болки. Неврологични оплаквания има при 15-20% от нелекуваните. Засягането на ставите (артрит) се развива в 50-80% от случаите и протича с подуване, болка и зачервяване най-често на една става (коляното или китката). При 10% от заболелите във втори стадий се развиват и промени от страна на сърдечно-съдовата система, най-често атрио-вентрикуларен блок.
Третата фаза на късна персистираща симптоматика обхваща от няколко месеца до няколко години след ухапването. Характеризира се с тежка хронична ставна, кожна, неврологична и сърдечно-съдова симптоматика.
Oчни прояви
Очното засягане може да се наблюдава във всеки стадий на болестта, като най-характерно е за втори стадий.
Най-честата очна проява в първи стадий на заболяването е фоликуларният конюнктивит – при 10-11% от заболелите. Toва е и първият очен симптом, описан при Лаймска болест. По-рядко се съобщава и за еписклерит.
През втори стадий основно се наблюдава преден, интермедиерен, заден увеит или панувеит. Най-честата очна проява е интермедиерният увеит. Витриитът (възпаление на стъкловидното тяло) може да бъде тежък, комбиниран с грануломатозна реакция на предна камера, папилит, невроретинит, хориоидит и отлепване на ретината. Честа патология е васкулитът, като могат да бъдат засегнати както ретиналните артерии, така и ретиналните вени, и да се развие клонова венозна тромбоза. Оклузивният васкулит може да доведе до поява на големи исхемични зони в ретината, които да са причина на преретинална неоваскуларизация. Невроофталмологичните прояви се характеризират със засягане на черепно мозъчните нерви (ЧМН). Най-често се развива едностранна парализа на лицевия нерв. Описани са също оптичен неврит и оток на зрителния нерв.
Основната очна проява в трети стадий на заболяването е кератитът. Той може да се развие месеци и години след началото на заболяването и да перситистира дори и след подходящо антибиотично лечение. Характерен е двустранният интерстициален кератит с групирани локални стромални или субепителни инфилтрати без ясни граници.
Симптомите и клиничната находка
при Лаймска болест с очно засягане са неспецифични, затова и заболяването често се диагностицира на по-късен етап.
Най-често пациентите идват с оплаквания от зачервяване и дразнене на очите, фотофобия, замъглено зрение, придружено с „плуващи мътнини“ и намаляване на зрителната острота. Обикновено проявите са двустранни, но асиметрични за двете очи.
Диагнозата изисква мултисистемен подход, като от изключително важно значение е снемането на подробна анамнеза. Понякога Лаймската болест се проявява единствено с очна симптоматика, поради това липсата на основните клинични симптоми – обрив, ставна и неврологична симптоматика, не изключва наличието на борелиозна инфекция.
Задължителна част от офталмологичния преглед са определянето на зрителна острота, измерване на вътреочно налягане, биомикроскопия с изследване на преден очен сегмент и офталмоскопия на заден очен сегмент след мидриаза. При засягане на заден очен сегмент се извършват допълнителни образни изследвания – оптична кохерентна томография (ОСТ), фундусова автофлуоресценция и флуоресцинова ангиография (ФА).
Клиничната очна находка включва:
- Неспецифичен фоликуларен конюнктивит
- Еписклерит
- Роговични преципитати (депозити от възпалителни клетки по роговичния ендотел)
- Нумуларни стромални роговични мътнини двустранно
- Грануломатозно възпаление на ириса и цилиарното тяло със задни синехии, бомбиран ирис
- Snowballs – белезникави депозити от възпалени клетки и ексудати, предимно в долните отдели на стъкловидното тяло
- Snowbanking – сивкаво бели фиброваскуларни и/или ексудативни плаки в стъкловидното тяло
- Оток на зрителния нерв, най-често при деца
- Кистоиден макулен оток – основна причина за намаление на зрението
- Васкулит, клонова венозна тромбоза
- Ексудативно отлепване на ретината
С правилна анамнестична насоченост е нужно да се направят серологични тестове, чрез които се търси доказването на различни класове антитела срещу причинителя: ELISA test за IgG и IgM, последван от Western blot test. Положителен резултат е само двойно-положителният, т.е. и от двата анализа.
Лечението е антибиотично и започва след консултация със специалист по инфекциозни болести. Симптоматичното лечение при очни прояви включва нестероидни противовъзпалителни средства локално, мидриатици, приложение на кортикостероиди локално или парабулбарно при необходимост.
Представяме клиничен случай на жена – Л. Д. на 66 години с оплакване от намалено зрение на двете очи и тъмни черти пред ляво око. Без анамнеза за ухапване от кърлеж. Лекувана на друго място и изследвана за сифилис, HLA B27, ACE, ANA и квантиферонов тест – отрицателни. Придружаващи заболявания – интеркостална невралгия, провежда физиотерапия, хипотиреоидизъм , намален слух. По данни от очния статус: VOD = 0.6 VOS = 0.5 TOD = 15mmHg TOS = 13mmHg. От предния очен сегмент установихме дребни преципитати в долна половина на роговицата на дясно око, множество праховидни и средни преципитати централно в ляво око, възел на Лиш в ириса на ляво око.
Установиха се „снежни топки“ в стъкловидното тяло на двете очи, воалирани граници на диска на зрителния нерв на ляво око и кистоиден оток в макулата на двете очи, повече в ляво око. Назначена бе флуоресцинова ангиография.
От проведените изследвания бяха установени завишени стойности на IgG Varicella zoster virus (VZV) >4000 MIU, Лаймска болест IgM (+), Ig G (+) , рентгенография на бял дроб – без патологична находка. Назначена бе терапия с Valaciclovir 500 mg tabl., Bromfenak collyr за двете очи и след консултация с инфекционист бе започната терапия с Doxycycline за 20 дни. След насищането с противовирусен медикамент се поставиха две инжекции кортикостероид парабулбарно поради наличието на макулен оток. Проведе се и лечение с Prednisolon tabl 60 mg/ден с постепено намаляване по схема. След проведенета терапия зрението на пациента е : VOD=1.0 VOS=0.8-1.0, Лаймска болест IgM (-), IgG (+), IgG VZV 2100 ?mIU. Пациентът продължи терапия с Valaciclovir 500 mg 2х1 и изкуствени сълзи локално.
Заключение
Диагностиката и лечението на Лаймската болест е интердисциплинарен проблем и изисква колаборацията на специалисти от различни области. Понякога очната симптоматика може да бъде първа и дори единствена проява на заболяването. Открита навреме, Лаймската борелиоза може да се излекува, преди да доведе до трайни и необратими усложнения.
