Проф. Валерия Калева пред „Форум Медикус”:
За пореден път тази година на 17 април ще отбележим Световния ден за борба с хемофилията. Датата е избрана в чест на рождения ден на Frank Schnabel, основател на Световната федерация по хемофилия (СФХ) през 1963 г. в Монреал, Канада. Това е ден за съпричастност към болните от хемофилия и от други по-рядко срещани вродени нарушения на кръвосъсирването. Всяка година той има специално послание, тази година тогласи: „Включи се и ти!“.
Какво означава хемофилия, има ли проблеми при лечението, какви са постиженията на медицината в тази област, как се отразява Ковид-19 на хората с тази диагноза, попитахме проф. Валерия Калева. Тя е началник на Клиника по детска клинична хематология и онкология и на Експертния център по коагулопатии и вродени анемии към УМБАЛ “Св. Марина”във Варна.
- Уважаема проф. Калева, нека да започнем с основни характеристики на хемофилията?
- Хемофилиите са заболявания, възникващи в резултат на вроден дефицит на коагулационните фактори VIII или IX, според което се разделят на хемофилия А и хемофилия В. И двете форми са полово свързани с Х-хромозомата и засягат изключително само мъже, а дъщерите и майките са носителки на хемофилната наследственост. Срещат се с еднаква честота във всички етнически групи и раси.Хемофилия А приблизително се среща 1 на 6000 мъжко население, а хемофилия В – 1 на 30 000. Клинично се представя с различни по вид спонтанни и посттравматични кръвоизливи, чиято честота и тежест зависят от степента на дефицит на коагулационния фактор. Най-често началните симптоми са в кърмаческа възраст с поява на синини, подкожни или мускулни хематоми. След прохождане се появяват и първите ставни кръвоизливи (хемартрози), които са най-типичната проява на тежката форма на хемофилия. Засягат се големите стави на крайниците, като най-обичайните места са коленете, следвани от лактите, глезените, раменете и китките. Крайният резултат от рецидивиращото кървене е развитие на прогресиращо ставно и костно увреждане, водещо до артрити и тежка инвалидизация, позната в литературата като хемофилна артропатия.Мускулните хематоми са втората по честота проява на кървене, следвани от кръвоизливи в меките тъкани и гастроинтестиналния тракт. Пациентите със средно тежка и лека форма обикновено нямат явни симптоми на кървене и само при тежки травми или хирургични интервенции се проявяват с хеморагични епизоди.
В световен мащаб броят на болните от хемофилия е около 440 000. В България регистрираните пациенти са около 630 (560 с хемофилия А и 70 с хемофилия В), от които 98 са деца.
- Как се организира лечението на болните?
- В европейски и световен мащаб грижите за пациенти с хемофилия се осъществяват в специализирани центрове.Те са доказали своето голямо предимство както по отношение на качеството на медицинското обслужване, така и по отношение на икономическата ефективност, свързана с диагностика, проследяване, профилактика и лечение.От 2014 г. този вид лечебни заведенияса регламентирани и в България(Наредба 16/2014 г. за условията и реда за регистриране на редките заболявания и за експертните центрове и референтните мрежи за редки заболявания). Понастоящем в нашата страна има два сертифицирани експертни центъра по хемофилия – в УМБАЛ “Св. Марина” – Варна и в НСБАЛХЗ – София. През 2014 г. двата центъра бяха приети и в Европейската мрежа по хемофилия (EUHANET), а през 2016 г. – в Европейската референтна мрежа за редки хематологични болести (EuroBloodNet). В началото на 2014 г. Центърът по хемофилия в УМБАЛ “Св. Марина” – Варна и Центърът по хемофилия на Университетската болница в Германия, стартираха туининг програма със субсидия от Световната федерация по хемофилия (СФХ).Две години по-късно получиха най-високото световно отличие на СФХ – Twins of the Year 2015.
- Какви са предимствата на тези центрове пред останалите лечебни заведения?
- Предимствата на експертните центрове са многобройни. Основната отличителна черта е възможността за предоставяне на комплексни медико-социални грижи з апациентите с хемофилия: 24-часова телефонна връзка и оказване на денонощна спешна помощ; предоставяне на консултации от високоспециализирани нтердисциплинарни екипи с експертен опит в областта на вродените коагулопатии – хематолог, ортопед, физиотерапевт, генетик, стоматолог, психолог и социаленработник; провеждане на изследвания и комфортно лечение в условия на извънболничен стационар; диспансерно проследяване; координация на услуги в болнични и извънболнични условия и контрол при провеждане на домашно лечение; експертни консултации на пациенти и здравни професионалисти; специализирана информация и образователни програми за пациенти и професионалисти; работни семинари за продължаващо медицинско обучение; научни и методологични контакти с национални и чуждестранни центрове по хемофилия; координация на социални инициативи с пациентски организации; поддържане на специализиран регистър и база данни за обслужваните пациенти.
- Свидетели ли сме на иновации в лечението на хемофилията?
- В исторически аспект лечението на пациенти с хемофилия преминава през различни етапи, които са отражение на динамичното развитие на медицинската наука и усъвършенстване на терапевтичните подходи. През последните 50 години в основата на терапевтичното поведение е заместителното приложение на лекарствени коагулационни фактори VIII или IX. Целта е достигане на хемостатично адекватни плазмени нива за предотвратяване или лечение на кръвоизливи (т.нар. лечение при нужда). В България този вид лечение стартира сравнително късно – през 1996 г. Дотогава кръвоизливите бяха лекувани с плазма, криопреципитат или антихемофилен фактор. Първоначално заместителното лечение се прилагаше само при наличие на кръвоизливи и едва през 2011 г. бяха въведени и алгоритми за профилактичното му приложение. Основната цел на профилактиката е да предотврати поява на хемартрози и развитие на артропатия чрез поддържане напостоянно хемостатично ниво на липсващия коагулационен фактор. От 2015 г. всички нуждаещи се деца в България получават профилактика в оптимални терапевтични режими, а от две години насам – и голяма част от възрастните с тежка хемофилия или с анамнеза за животозастрашаващи кръвоизливи.
През последните години фармацевтичната индустрия предложи на пазара нов вид коагулационни фактори с удължен полуживот. Те предоставят възможност профилактиката да се осъществява през по-големи интервали, при по-голямо удобство за пациентите с лош венозен достъп, по-високо придържане към лечението и по-широко прилагане на профилактичните режими. В нашата страна достъп до тези медикаменти вече имат всички деца, провеждащи профилактика, и немалка част от възрастните, които се нуждаят от профилактика на по-малки интервали.
През 2019 г. във водещите центрове по хемофилия беше въведено и т.нар. „нефакторно“ профилактично лечение със специфични моноклонални антитела, които не заместват, а „имитират“ дефицитния фактор и, за разлика от венозните лекарствени коагулационни фактори, се прилагат подкожно на много по-големи интервали. Този вид лечение вече е одобрено в България и през април тази година предстои стартиране при първия пациент.
- А открояват ли се все още проблеми при лечението?
- Независимо от терапевтичните успехи при българските пациенти с хемофилия, налице са сериозни проблеми, някои от които вече 10 години не могат да намерят решение. Свързани са, от една страна, с недостатъчните количества коагулационни фактори, внасяни в България. И от друга, с наличието на административни пречки за осъществяване на определени терапевтични интервенции.
Приема се, че минималното количество коагулационен фактор, необходим за лечение на болни от хемофилия в дадена страна, е 4 единици на глава от населението (Е/глава). За последните години изразходваните количества в България са около 2.9 Е/глава и са от 1,5 до 3 пъти по-малко в сравнение с останалите европейски държави. Липсата на достатъчно количество коагулационни фактори води до невъзможност за провеждане на следните мероприятия: адекватно домашно лечение “при нужда” при голяма част от пациентите над 18-годишна възраст; адекватна профилактика при възрастни; възможност за прилагане на високодозово имунотолерансно лечение при пациентите с инхибиторна хемофилия; профилактика по време на рехабилитационно лечение.
От 2011 г. не е решен въпросът с финансиране на плановото болнично ортопедично и друго оперативнолечение, включително и ставното протезиране.Това поставя пациентите в ситуация на изчакване до “лечение по спешност”, което е свързано с влошаване на клиничния статус, качеството на живот и допълителни разходи за лечение на рецидивиращите кръвоизливи в т.нар. прицелни стави. С изключение на НБАЛХЗ и четири от университетските болници във Варна, Пловдив, Плевен и Стара Загора, останалите болнични заведения не получават субсидии за закупуване на коагулационни фактори и в случаите на спешност болните се транспортират до горепосочените болници или лечението се провежда на място след доставяне на необходимите медикаменти от съответните болнични аптеки. При тези ситуации липсата на възможност за прилагане на спешно заместително лечение поставя пациента във висок риск от развитие на животозастрашаващи кръвоизливи или тежки посткръвоизливни усложнения.
Физиотерапевтичните процедури на опорно-ставния апарат са неотменна част от комплексното лечение при хемофилия. В европейските държави те са безплатни и се провеждат неограничено по брой и продължителност според индивидуалните нужди. Българските пациенти са лишени от тази възможност поради това, че те са регламентирани у нас само веднъж годишно,за 7-10-дневен срок, в рамките на клинична пътека.
- Казахте, че количествата на коагулационните фактори не са достатъчни сега, а как трябва да се определят?
- Във всички европейски държави коагулационните фактори за домашно лечение се осигуряват от центровете по хемофилия, като се предоставят напациента по време на неговата визита или с домашна куриерска доставка. Количествата на медикаментите и терапевтичните режими се определят въз основа на актуалното състояние на пациента, а домашното лечение се провежда под контрола на медицинскитеспециалисти от центъра. В България процедурата за отпускане на медикаменти за домашно лечение е продължителна, тромава и недостатъчно ефективна.Начинът на предписване и получаване на медикаментите за домашно лечение отдалечава пациентите от лекуващия медицински екип на центъра с невъзможност за осъществяване на контрол върху клиничното състояние и провежданото лечение за периода на действие на протокола.
- Очевидно проблемите са доста, ако ги обобщите, кои са най-важните?
- Основните проблеми, свързани с лечението и здравните грижи за пациентите с хемофилия в България, могат да бъдат резюмирани по следния начин: липса на национална програма за лечение на вродени коагулопатии; липса на достатъчно количество коагулационни фактори, възпрепятстваща провеждане на адекватно лечение при голяма част от възрастните пациенти и в случаите, изискващи приложение на високодозова имунотолерансна терапия; процедурни затруднения при провеждане на спешно лечение в болничните заведения извън София, Пловдив, Варна, Плевен и Стара Загора поради неадекватна система за снабдяване с коагулационни фактори; липса на нормативна възможност за предоставяне на коагулационни фактори при провеждане на планово оперативно лечение и физиотерапевтични процедури; липса на нормативна възможност за осъществяване на адекватна физиотерапия/рехабилитация; дълга и тромова процедура за получаване на коагулационни фактори за домашно лечение.
- А какви са последиците за хората с хемофилия?
- Освен гореспоменатите диспропорции, които в една или друга степен засягат всички пациенти с хемофилия, съществуват и проблеми, свързани с естеството на самото заболяване. Те са различни при деца и възрастни, и зависят предимно от тежестта и провежданото лечение. При правилно провеждана профилактика децата могат да водят пълноценен живот, без да се налагат ограничения на физическата им активност и на посещенията им в детски и училищни заведения. Важно е учителите и възпитателите да бъдат запознати със заболяването и да получават инструкции за адекватни реакции при наличие на травма или кръвоизлив. Сериозен проблем при профилактиката е честотата на венозните инжекции, които се прилагат два-три пъти седмично и изискват обучен родител/член на семейството или осигурено специално медицинско лице.
При възрастни с хемофилия проблемите най-често са свързани с лечението на хроничната артропатия и хроничните вирусни хепатити (последица от провеждано в миналото лечение с плазмени коагулационни фактори с ниска степен на вирусна инактивация), както и със социалната интеграция, включително избор на подходяща професия.
- Целият свят е в хватката на COVID-19, какво трябва да знаят болните с хемофилия, как да се пазят?
- На 21 март т.г. СФХ публикува Практически препоръки за пациентите с хемофилия, изготвени от Медицинския съвет по хемофилия и Комитета за наличност, безопасност и снабдяване на продукти към СФХ. Препоръките обхващат различни практически въпроси и са отнесени към 4 основни групи пациенти: които провеждат лечение с рекомбинантни концентрати; които провеждат лечение с плазмени концентрати; пациенти, които провеждат лечение в рамките на клинични проучвания; на които предстои да бъдат включени в клинични проучвания. Освен това са формулирани и специфични мерки за намаляване на експозицията на пациентите с хемофилия към SARS-CoV-2 и за поведение в случаи на болничен прием на пациент с нарушение в кръвосъсирването и с COVID-19.
Препоръките могат да бъдат намерени на електронната страница на СФХ:https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/
- Благодаря, проф. Калева, за това интервю.
Разговаря Филип Маринов
