Стратегията за лечение на ЗД тип 2 включва: диетично хранене, физическа активност и медикаментозна терапия – първоначално монотерапия с метформин, после комбинирана (двойна или тройна) перорална терапия. И като следваща стъпка – добавка на инсулин.

Метформин, освен в случаите с противопоказания или непоносимост, е средство на първи избор при ЗД тип 2. Обичайно

се назначава нeпосредствено след поставяне на диагнозата. Ако поради някаква причина не може да се използва метформин, трябва да се избере друго перорално средство, като например СУП, меглитинид, пиоглитазон, алфа-глюкозидазен инхибитор или DPP-4 инхибитор. В отделни случаи, когато редукцията на телесно тегло е важна цел на терапията, към терапията с метформин може да се добави GLP-1 рецепторен агонист. При висок изходен гликиран хемоглобин (HbA1c > 9.0%) е оправдано започване директно с комбиниране на два медикамента. При пациенти с изразена хипергликемия (кръвна захар > 17 mmol/l, или HbA1c ≥ 10.0-12.0%) или с клинични признаци на хипергликемия може да се включи инсулин в самото начало.

Придържане към терапията

Като правило по-сложните терапевтични схеми затрудняват пациента и неговото съучастие в лечението рязко се понижава. На първо място следва да се отбележи базално-болусният инсулинов режим с множество инсулинови инжекции дневно, с които пациентът трябва да съобрази времето на хранене, съдържанието и количеството на храната (Claxton et al., 2001; Barnett et al., 2004). Самият факт, че в целия свят обучението на пациента да си служи с инсулиновите писалки е задължителна част от лечението, е достатъчно силен аргумент в полза на сложността на това лечение. Забравените и умишлено пропуснатите инжекции са важен рисков фактор за влошения гликемичен контрол на пациентите с диабет тип 1  (Randlov et al., 2008). В проучване сред пациенти със захарен диабет тип 2 е изчислено, че пропускането на 2,1 бързодействащи инсулинови инжекции седмично води до покачване на HbA1c с 0,3-0,4%, а пропускането на същия брой инжекции бавнодействащ инсулин – с 0,2-0,3% (Randlov et al., 2008). Много лекари споделят, че пациентите им с тип 1 и тип 2 захарен диабет не успяват да се придържат към инсулиновия режим, като дните с  пропуснати инжекции общо се изчисляват на 4,3 дни месечно без базален и 5,7 дни месечно без прандиален инсулин (Peyrot et al., 2012). Приемът на перорални медикаменти също затруднява пациентите – на някои диабетици им се налага да приемат над 7 различни лекарства по повод на диабета или около 16 таблетки на ден (Donnan et al., 2002; Piette et al., 2004). Данните сочат, че 79% от пациентите се придържат към лечението, ако приемат един дългодействащ медикамент, 65% – ако таблетките са три, и само 51% се справят с редовния прием на четири таблетки дневно (Claxton et al., 2001). Освен редовно, лекарствата за контрол на диабета трябва да се вземат и в определено време от деня, със или без храна, като с това се справят само 5% от приемащите три таблетки дневно от глюкозопонижаващ медикамент. От лекуваните с една таблетка дневно 77% успяват да изпълнят препоръките за прием на лекарството (Paes et al., 1997). Както многото инсулинови инжекции, така и многото лекарства се налага да бъдат част от всекидневието на пациентите със захарен диабет, на тях те гледат като на бреме, което допълнително влошава съучастието им, а резултатът е лош гликемичен контрол с по-чести и тежки усложнения и по-чести хоспитализации (Barnett et al., 2004; Hong, 2011).

Гледната точка на пациента

Пациентите, приемащи лекарства за контрол на диабета, най-често съобщават за следните пречки за придържане към терапията: забравяне на таблетка (22%), нарушаване на рутината във всекидневието им (8%) и гастроинтестинални оплаквания, свързани с предписаното лекарство (8%) (Walker et al., 2006). Сред пациентите със захарен диабет тип 2 лошото придържане към терапията е свързано с липса на удовлетвореност от лечението (р<0,001) (Biderman et al., 2009) и влошен гликемичен контрол, а правилното провеждане на инсулинолечението – с по-добър контрол на гликемията (Donnelly et al., 2007). Други често съобщавани пречки, свързани с лечението с инсулин, са: голяма заетост, чести пътувания, често пропускане на хранене, емоционален стрес/лични проблеми, притеснение от общественото мнение (Peyrot et al., 2012), сложност на инсулиновия режим, необходимост от повече от две инжекции дневно, недобре проведено обучение за прилагането на инсулин, странични ефекти на лекарствата, отразяващи се върху всекидневните дейности (на първо място е страхът от хипогликемия), депресивно настроение, свързано с болестта, странични ефекти на приеманите лекарства, собственото усещане на пациента за начина, по който му влияят те (Odegard, 2007; Rubin, 2005). Подрастващите със захарен диабет тип 1 посочват като главни причини за непридържане към лечението тревожността, свързана с общественото мнение, хранителния режим и страха от хипогликемия (Di Battista et al., 2009).

Съществува значима връзка между непридържането към лечението на захарния диабет и риска от хоспитализация и смъртен изход (Ho et al., 2006). Подобряването на съучастието на пациента само с 25% значително намалява този риск (Walker et al., 2006, Ho et al., 2006).

Гледните точки на икономистите и обществото

Съществува директна връзка между придържането към антидиабетната терапия и по-ниските разходи за здравни грижи и хоспитализации на пациентите със захарен диабет тип 2 (Breitscheidel et al., 2010). Пациентите с тип 2 захарен диабет, които не постигнат поне 80% съучастие в лечението в рамките на една година, са изложени на по-висок риск от хоспитализация на следващата година (Lau, 2004). Пациентите на инсулинолечение, които използват инсулинови писалки, генерират значително по-малко годишни здравни разходи в сравнение с тези, които използват спринцовки и игли (Lee et al., 2006; Pawaskar et al., 2007).

Сътрудничеството на пациентите със захарен диабет тип 1 и тип 2 има голямо значение за постигането на добър контрол на болестта, съответно за намаляване на необходимостта от чести консултации, хоспитализации и генериране на допълнителни разходи за здравни грижи (Asche et al., 2011).

Лечение на захарен диабет тип 2 – промяна на парадигмата

През последните години бяха публикувани няколко консенсусни становища за лечение на захарен диабет тип 2. Те са замислени да служат като указание за поведение, но не и за „златен стандарт” или като „юридическа принуда” за определен вид поведение. Едно от първите по-съвременни становища изразяваше вижданията на група от седем водещи диабетолози. Този консенсусен алгоритъм представляваше една твърде консервативна визия за лечението на диабета, с най-общо казано, две групи препарати: добре позната и силно препоръчвана (метформин, СУП, инсулин); и втора група – на новите медикаменти, която се прилага според вижданията на съответния лекар (Nathan et al., 2009). Малко по-късно – през 2009 г., се появи изявлението на Американската асоциация на клиничните ендокринолози, което пък даваше почти пълна свобода на избор и равнопоставеност между по-старите и по-съвременните принципи на лечение на диабета (Rodbard et al., 2009). В опит за постигане на умерено и балансирано становище се появи концепцията за центрирания върху пациента, а не върху кръвната захар подход (Inzucchi et al., 2012). Подобен опит за подреждане на терапевтичните виждания направи и консенсусът на Международната диабетна федерация – IDF (IDF, 2012), който даде ясна насока за подредба на терапевтичните приоритети и евентуалната им замяна. Като продължение на тези дебати може да се разглежда и последната консенсусна публикация за прицелни стойности и начин на поведение през 2013 г. (ААСЕ, 2013). Извън този обзор не могат да останат и ежегодните препоръки на Американската диабетна асоциация, които по един чисто прагматичен начин дават много решения на важни и всекидневни практически проблеми. В заключение – схващанията за поведението при захарен диабет тип 2 могат да се оприличат на море – с приливи и отливи, и с непрекъснато движение.

Проф. Михаил БОЯНОВ, УБ „Александровска“

Д-р Мира ВАНКОВА, МБАЛ „Токуда“, София