Вие сте в: Начало // Всички публикации, За реформата // Подходи за стратегическо планиране на болничната помощ в България в условията на здравно осигуряване

Подходи за стратегическо планиране на болничната помощ в България в условията на здравно осигуряване

В разбирането за стратегическо планиране трябва да се има предвид, че това е процес на „замисъл и последователност на решения за постигане на определени цели в дългосрочна перспектива” (Проф. В.Борисов, „Стратегически здравен мениджмънт”, 2006 г.).

Стратегическото планиране не е кампаниен процес, който се ползва за моментното решение на проблемите, а общественополезен инструмент, създаващ ефективно работеща и устойчива здравеопазна система, която от своя страна оптимизира взаимоотношенията и балансира интересите на всички участници в нея.

Стратегическото планиране е израз на осъзната мисия и политическа воля на правителството за реализиране на обществените желания по създаване на ефективна здравеопазна система.

Основните принципи на планиране включват осъзнаване на нуждата от радикални и адекватни решения в прехода от системата на райониране към нормативно утвърдения и демократичен принцип на свободен избор. Това означава, че в този процес анализът на регионалните здравни потребности трябва да бъде съотносим не към регионалните ресурси, а към капацитета на националната болнична здравна служба.

Системата на райониране, която съществуваше в страната ни преди повече от едно десетилетие, регламентираше нива на компетентност на болнична помощ на географски принцип. Това създаде огромни предпоставки за корупция, ограничен достъп до високоспециализирана помощ и нарушаване на основни човешки и пациентски права. Не бива да забравяме, че едновременно с това, така наречените тогава „правоимащи” можеха да се лекуват където и с каквото пожелаят. Системата на планиране чрез райониране беше сменена от:

l крайно либерална и нерегулирана система за управление на здравните ресурси;

l неефективно и неравномерно разпределение на обществените финансови средства;

l достъп до лечебните заведения, несъобразен с възможностите за покриване на здравните разходи по съответните нива като специализираност и компетентност на медицинското обслужване, както и с икономическите възможности на населението за придвижване до изпълнители на болнична високоспециализирана помощ. Това доведе до сегашната ситуация на много лечебни заведения, които трудно се финансират от публичния бюджет на здравното осигуряване, и до пълно отсъствие на позитивен ефект върху здравния статус на населението в страната. Щедрата, но и необоснована филантропия в раздаването на обществени ресурси за здраве трябва да бъде заменена от добре обмислено и целесъобразно управление на здравната структура, което ще гарантира по-добро здраве.

Планирането, разпределението и изразходването на здравни ресурси, вкл. и финансови, би следвало да се основават на следните принципи:

1. Планирането се основава задължително на обществената и политическата визия за постигане на поставените здравни цели на национално и регионално ниво.

2. Неотменимо право на свободен избор от страна на пациента и адекватен подход при удовлетворяване на здравните потребности, при отчитане на позитивен здравен ефект.

Свободният избор на болница е свързан със социалния и икономическия статус на всеки един пациент да пътува и провежда лечението си в друг и различен от местоживеенето си географски район на България – възможности за придружител (който не само е съпричастен, но и участва при необходимост от полагане на здравни грижи), отдалеченост от семейството, транспортни разходи, труден достъп до другия район, затруднени телекомуникации и др.

Достъпът на пациенти и свободният им избор на лечебно заведение за болнична помощ, регламентиран в законовите разпоредби на чл.55, ал. 8 от Закона за здравното осигуряване, чл.81 и чл.82 от Закона за здравето (ЗЗ) и чл.21 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, дават нормативна възможност за реализиране на свободното желание на всеки български гражданин да избере болницата, в която ще се лекува.

3. Нивото на икономическо развитие на даден регион, нивото на безработица и трудова заетост, средните нива на приходи и разходи на домакинствата.

Икономическият статус на всеки отделен гражданин и нивото на икономическо развитие в даден регион определят различни нива на възможности за осъществяване на свободен избор, което поражда първата бариера пред избора. От това следва, че в съображение влизат резултатите от наблюдението на домакинствата (по източници на доходи и групи разходи по размер) и предприятията в даден регион по методиките, осъществявани от НСИ с техните параметри.

4. Състояние и капацитет на пътната мрежа, включително специфичните особености като географски релеф, местен климат, възникване на неблагополучия при придвижване и др.

Изключително важен момент са капацитетът на транспортните комуникации, състоянието на пътната инфраструктура и възможностите на автомобилния парк, осигуряващ медицински транспорт. В някои европейски директиви се посочва, че болниците трябва да отстояват на 60 минути разстояние. В България този аспект на болничната помощ, която се налага при спешни и отложено спешни състояния, досега само е посочван, но не и анализиран. Обикновено се казва, че  разстоянието от град „Х” до болницата в град „Y” е малко – напр. 20 или 50 километра. Не се споменава за какво време и с какъв транспорт болният ще получи необходимата в момента помощ в болницата, където тя може да се осъществи. Може да се предполага, че в условия, когато зимният сезон ни намира неподготвени, при планински релеф и недобро състояние на пътната мрежа 20 или 50 километра ще бъдат изминати за много повече от 60 минути. Нормативът време – напр. 60 минути, е определен във време, но не и съобразно специфичните и регионалните условия на пътната инфраструктура, както и като скорост на предвижване, която трябва да бъде нормативно регламентирана за подобни ситуации.

Проблемите при състояния, които се нуждаят от високоспециализирана болнична помощ, са тясно свързани с възможността за транспорт до съответното лечебно заведение за болнична помощ. Напр. при необходимост от спешна инвазивна диагностика и интервенционално лечение при инфаркт на миокарда всяко забавяне във времето, когато това зависи от транспортирането на болния, намалява благоприятния изход.

5. Изграждане на публична база с актуални данни за негативните и позитивните индикатори на общественото здраве, здравните дейности и здравните потребности на национално и регионално ниво. Осигуряване на пълен и безпрепятствен публичен достъп до тези данни. Обществото трябва да бъде информирано за какво се изразходват публичните средства за здравеопазване и какъв е икономическият и здравният ефект на болничния продукт, който се създава от отделните лечебни заведения поименно. Публичната база данни ще бъде съществено начало за извършване на сравнителен анализ по типа на бенчмаркинга на дейността и качеството на предлаганата болнична помощ.

Наличието на пълна и точна информация за заболяемостта, смъртността, причините за хоспитализация, дейността на отделните лечебни заведения за болнична помощ, рисковите фактори, здравните навици, предпочитанията и нагласите, социално икономическия статус на населението по региони е задължителен елемент при планирането.

6. Стратегическото планиране се осъществява от междуведомствена работна група или комисия под методичното ръководство на МЗ с участието и на здравноосигурителните фондове. В технологията на планирането задължително се разработват и представят регионални/общински анализи и предложения с точни и конкретни отговорности.

Осъществяването на стратегическо планиране на здравеопазването в България преминава през координираните усилия и сътрудничеството на всички държавни и обществени институции, а не чрез откъслечни и самостоятелни административни акции. Задължително е включването на общините и съсловните организации, но с техни ясно поети отговорности и възможности за санкционирането им при неизпълнение. Декларативният характер при изработването на регионалните здравни карти по типа „Ние искаме” (разбираме обществен ресурс) и „Нашите намерения са много добри” трябва да се замени от „Ние осигуряваме и гарантираме ефективност на вложените средства и по-добро здраве” със съответния внимателен и разумен анализ и поемането на регионални политически, съсловни и лични отговорности.

7. Брой лекари по специалности по региони и изчислени на брой население.

Осъществяването на болничната помощ е процес, който се реализира от лечебните заведения, оборудвани със съответната апаратура и медицинска техника, при наличие на определен професионален ресурс – медицинските специалисти. Здравната реформа предизвика махалообразно движение на специалисти от болнична в извънболнична помощ и обратно, от регион в регион и от болница на територията на една община в още една или две болници на същата територия. В резултат на това здравният статус на населението не се повлия, но се разкриха нови и излишни болнични структури и дейности. Наблюдава се и интересен парадокс – привличането на определен специалист води след себе си до решение на болничния мениджър да закупува техника и оборудване, за да се разкрие дейност по профила на специалността му.

В новата Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването (ДВ, бр. 7 от 2007 г.) е посочено, че лице, прието на място за клинична ординатура или на друго място, финансирано от държавата, се задължава след придобиването на специалност да постъпи на работа в лечебно или здравно заведение, определено от министъра на здравеопазването, за срок, равен на продължителността на обучението му. Следователно законовата разпоредба дава възможност на държавата да планира и ефективно да осъществява разпределението на специалисти.

8. Брой легла в лечебни заведения по специалности, по региони и изчислени на брой население.

В съображение влизат брой болнични легла по видове и специалности (а не брой лечебни заведения), брой население, отношение легла/население, пол и възраст, хронични заболявания, болестност, високоспециализирани технологии, медицинска апаратура и техника, показатели за производителността на болничните ресурси – настояща и очаквана. От особено значение е разпределението на скъпо струваща и специализирана апаратура за диагностика и лечение. Изискванията на клиничните пътеки за наличие на определена техника на територията на лечебното заведение трябва да се преосмислят и да се търсят възможностите, каквито очевидно има, за изграждане на медико-диагностични комплекси за лабораторна и образна диагностика.

Очевидно е, че е необходим регионален баланс между брой лечебни заведения и брой болнични легла по видове специализирана дейност. Ако леглата са разположени в повече лечебни заведения, това означава повече административни разходи, свързани с по-голямата администрация. В случаите, когато тези легла са разположени в по-малък брой лечебни заведения, административните разходи са ниски, но тогава разпределението е неравномерно и достъпът до съответната болнична дейност е затруднен.

От друга страна, необходима е задълбочена оценка на броя и разпределението на леглата по вид. Не е възможно да има във всяка болница например урологични или ендокринологични, или неврохирургични легла, но легла по вътрешни болести или педиатрични би следвало да бъдат разположени във възможно най-голям брой лечебни заведения.

9. Разработването на диагностично-лечебни алгоритми (протоколи) дава изключително ценна информация за всички ключови ресурси, необходими за планирането на болничната дейност на различни нива – извънболнично, болнично, регионално, междурегионално и национално, като същевременно съдейства за сближаването на реалните с теоретичните процеси при отчитане на качеството на болничната дейност.

Практическите изпълнители на болнични услуги – лекарите и другите медицински специалисти, трябва да участват активно в планирането на здравната дейност чрез непрекъснато подобряване на съществуващите алгоритми на клиничните пътеки и разработване на нови протоколи за извънболничната помощ (диагностично-лечебни алгоритми, указания, guidelines). Те трябва да съдържат план за прилагане на предварително определени и разработени по образец “Evidence based medicine” дейности, разписани във времева рамка с оптимална последователност, които се извършват при дадени състояния и заболявания. Този план за действие включва в себе си както стандартизирани и ресурсно осигурени елементи на диагностично-лечебния процес, така и конкретно посочени отговорности на професионалистите и мястото им в процеса. Докато в болничната помощ се прилагат рамковите диагностично-лечебни алгоритми на клиничните пътеки, които от своя страна подлежат на непрекъснато подобряване и оптимизиране, то за извънболничната помощ липсват такива.

10. Медицинска апаратура и оборудване – брой и разпределение в лечебни заведения по региони и на брой население. Техническа сертификация на апаратурата, диагностични и лечебни възможности, капацитет.

От изключително значение е регионалното разпределение на високотехнологичната диагностична и лечебна апаратура. Тази апаратура в различните области на медицината покрива широк набор от най-разнообразни като методи на изследване и лечение технически средства. Съществуват видове и търговски марки апарати, които притежават различни възможности. Доколкото не съществува дефиниция що е високотехнологична дейност и съответната на тази дейност апаратура, планирането й е много трудно, ако се основава само на стандарт – брой население. За някои от дейностите, които могат да се отнесат към високотехнологичните поради сложността на извършваните медицински процедури, специалната квалификация на изпълнителите, очевидната възможност за инвестиции в апаратура, широката разпространеност на заболяванията, които се диагностицират и лекуват с тези методи, както и доказаният позитивен ефект, свързан с намаляване на смъртността и подобряване качеството на живот (напр. инвазивна кардиология или ендоскопски минимално инвазивни методи или мамография), би следвало да се осигури възможно най-директният достъп за населението. За друга част от дейностите, които са свързани предимно с прилагането на високоспециализирани методи на диагностика – компютърна томография (вкл. 256-slice КАТ и др.), магнитнорезонансна томография, сцинтиграфия със SPECT гама- камера, контрастни и ендокавитарни ултразвукови изследвания, поради високия размер на инвестициите, малкия брой на подготвените за работа с тази апаратура специалисти и мястото на тези изследвания не като първа стъпка, а като част от диагностичния алгоритъм, при който те са най-високото ниво в алгоритъма, е необходимо тези дейности и съответната апаратура да се съсредоточат в не много на брой региони, но с възможност за безусловен достъп. За трета част от тези дейности като сърдечно-съдова и гръдна хирургия, неврохирургия, лечение с линейни ускорители и кобалтови апарати и трансплантация на органи трябва да се разсъждава в посока на инвестиции в апаратура в няколко центъра в страната.

Един пример

През 2008 г. в България са налични 104 апарата за компютърна томография, което прави по 14.3 апарата на един милион население (7 262 675 за 2008 г.) В сравнение с останалите държави от ЕС за 2006 г. Чехия разполага с 13.1, Дания с 15.8, Испания с 13.9, Унгария със 7.2, Франция с 10.0, Австрия с 29.8, Португалия с 25.8, Полша с 9.2, Швейцария с 18.7 апарата за компютърна томография на един милион население.

Почти невъзможно е да се извърши оценка дали наличните апарати за КАТ осигуряват необходимите здравни потребности за населението. Като брой на 1 млн. със сигурност отговорът на този въпрос е – да. Предвид обаче липсата на информация какви възможности има тази апаратура, отговор не може да бъде даден.

В много държави закупуването и инсталирането на подобна апаратура изисква одобрение на държавен орган (и то не за техническата сертификация) за целесъобразността, независимо от собствеността на лечебното заведение – държавна, общинска или частна.

В Израел има седем различни видове медицинско оборудване, за придобиването на което се изисква одобрение на Министерството на здравеопазването – независимо от това дали потенциалните купувачи са правителствена агенция, която не е с нестопанска цел, или доставчик с нестопанска цел. Устройствата, за които се изисква одобрение, са: апарати за компютърна томография, магнитен резонанс (ЯМР) и позитронна емисионна томография (ПET); хипербарни устройства; гама- камери, линейни ускорители и ангиографски устройства. Съгласно приетите в страната регламенти през 1994 г. се определят национални тавани за всяко от тези устройства, като единици на милион население.

Явно е, че в стратегическото планиране на високотехнологичните дейности и апаратура в съображение влизат няколко въпроса, които се нуждаят от експертна оценка (и в никакъв случай – от политическа).

1. Какви са правилата за диагностика и лечение и целесъобразната преценка за клинично поведение и приложението на съответни и гарантиращи наистина позитивен здравен ефект диагностични и лечебни методи при всеки конкретен пациент в зависимост от състоянието или заболяването. Позитивен ефект не се постига при прилагането веднага и още в началото на високотехнологични стъпки, без да са ползвани всички предхождащи и последователни етапи в диагностично-лечебния процес.

Медицинската наука в България предоставя само широкия спектър на възможностите за диагностика и лечение, но не и стъпковия алгоритъм за постигане на по-добро здраве. Остава открит въпросът по какъв алгоритъм и по какви правила за добра медицинска практика ще се лекуват пациентите, какви и колко трябва да бъдат съответните на алгоритъма апарати.

2. Какви са правилата, по които ще се разкриват структури с високотехнологична техника, държавата ще разрешава ли това по целесъобразност и в зависимост от здравните потребности. Теоретично всеки един инвеститор би могъл да закупи и инсталира високотехнологична медицинска апаратура, но той, разбира се, веднага ще пожелае да ползва и обществен ресурс, което води до въпроса ще бъде ли в състояние сегашната система на финансиране да поеме този допълнителен ресурс.

3. Какви са изискванията към техническите параметри на високотехнологичната апаратура. Към настоящия момент освен нормативно регламентирани правила за безопасност на труда и радиационна защита други изисквания – капацитет за извършване на определен брой изследвания и лечебни процедури, правила за достъп на пациентите и експлоатационен срок, няма.

4. Медицинската апаратура е опосредственият инструмент, който помага на лекарите в хода на тяхното клинично мислене и експертна оценка за конкретното състояние и заболяване при всеки пациент. Не съществува апаратура, която да осигурява добра диагностика и лечение без лекар, който да работи с нея. Без той да е квалифициран и да притежава необходимата специализация, знания и професионални умения. Планирането на високотехнологична апаратура е категорично свързано с планиране и на съответните лекари специалисти.

Идеите, които споделяме, са свързани с обществено-политическия консенсус за необходимостта от стратегическо планиране на обществените ресурси  за здраве в зависимост от здравните потребности на населението. Става дума в крайна сметка за разработването на стратегически план, какъвто представлява Националната здравна карта.

Създаването на визия за държавно планиране в здравеопазната система е един от основните подходи за оптимизиране на системата.

Д-р Глинка КОМИТОВ

Д-р Страшимир ГЕНЕВ

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by My. Modified by ForumMedicus. Powered by WordPress.