Когато у нас безконечно говорим за здравна реформа и безконечно взаимно се критикуваме, трябва да знаем, че проблемът здравна реформа не е решен и в глобален мащаб. Познаването на този факт ни е нужно не за успокоение, а за отрезвяване.

Обединителен признак на съвременните здравни реформи във всички страни е перманентното разноезичие и разномислие за тях. При тази вътрешна противоречивост спасителен ход е трезвият стратегически мениджмънт.

Но за разлика от други сфери инициативите в здравеопазването показват липса на ясно стратегическо мислене, което е изместено от интуитивни попътни „стратегически” решения, възникващи внезапно и предизвикващи трудноовладяем дестабилитет.

Краткосрочното тясно оперативно мислене, прибързаността, диктатът на груповите и секторните интереси, съчетани с принизена отговорност за бъдещото обществено здраве, препятстват целесъобразната стратегическа промяна в здравеопазването.

Нерешен или нерешим проблем?

Наблюдателите отбелязват, че никога по-рано здравните системи не са работили в по-турбулентна, по-динамична и по-рискова среда. Обратно на надеждите здравният сектор много бавно усвоява модерните методи на мениджмънта и все по-трудно се справя с дисбаланса между капацитета на системата, разходите и потребностите.

Здравеопазването търпи въздействието на огромни промени – политически, икономически, културни, регулаторни. Необузданият пазарен механизъм и нелоялната конкуренция заплашват да деформират целта и мисията на здравните институции. Това води до разочарование от самото понятие здравна реформа.

Драматично променящата се околна среда на здравната организация става все по-двусмислена, неопределена и неочаквана. Според известния авторитет У. Дънкан „днес няма по-трудна и усложнена за управленски решения сфера от здравния сектор”.

В тази ситуация здравните организации, които не усвоят логиката и подходите на стратегическия мениджмънт, са обречени или на вегетиране (оптимистичен вариант), или на фалиране (песимистичен вариант) с всички негативни последици за хората.

Професионалният стратегически мениджмънт не може да стои пасивно равнодушен пред тези тенденции. За да преодолеем своите собствени съмнения, трябва отново и отново да си припомняме фундаменталния въпрос на всяка ефективна стратегия: „Дали вършим нещата правилно или вършим правилните неща?”.

Бариерите

Правилните стратегически решения в здравеопазването срещат двойна бариера: от една страна, общите стратегически подходи още не са „здравно преобразени”, а от друга страна, специфичните здравеопазни (медико-клинико-технологични) подходи по аналогия не са „стратегически преобразени”.

Впечатляващо е, че огромна част от стратегическите анализи се въртят в кръга от финансови и технологични детайли на здравеопазването без поглед към генералните организационни и етико-деонтологични проблеми.

При тази ситуация се формира впечатлението, че стратегическият здравен мениджмънт е раздел на икономическата наука. Тази едностранчива представа се засилва от огромния финансов натиск на здравните системи върху обществото (изразен в разходите). Например, според някои прогнози в САЩ се очаква разходите за здравеопазване да нараснат на 20% от БВП. В Германия прогнозират здравните разходи на глава от населението към 2040 г. да се увеличат 14,5 пъти спрямо 2020 г.

В целия свят вече определено се говори за „криза в разходите за здравеопазване”.

Подобна тенденция е очевидна и в „бедните” страни. Така общите публични разходи за здравеопазването у нас за 14-годишен период след 2000 г. са повишени почти четири пъти, без съответствие с темпа на икономическия ръст и без доказана адекватно повишена здравна ефективност.

Към добре известните фактори, които допринасят за нарастване на разходите (демографско стареене, повишени претенции на населението, все по-скъпи технологии), следва да добавим и ролята на фактора самовъзпроизводство на здравни услуги от самата здравна организация. Проявите са: медикализация (лекарствена свръхупотреба), ятрогения, лекарски грешки и усложнения. По данни на Националния медицински институт в САЩ към началото на този век ежегодно умират или стават инвалиди между 34 000 и 66 000 души поради медицински грешки.

Глобален проблем са непродуктивните разходи: индуцирано търсене с излишно финансиране; дефектно разпределение на ресурсите, силно фокусирано към болничния сектор; неоправдано висока честота на операции без доказана полза; свръхрегистрация на фиктивни дейности; компенсаторни разходи за лекарски пропуски и грешки. В тази насока Дж. Бърчер отбелязва, че много здравни организации се стремят на всяка цена да извличат печалба, а лекарите често са извън контрол и не действат предимно в интерес на пациента. Типична илюстрация на непродуктивни разходи е феноменът „източване на здравна каса”.

Преди няколко години обстоен анализ на Министерството на финансите (отбележете, не на здравното министерство) показа, че непродуктивните разходи, респ. дефицитите, са вътрешно присъщи на внедрения т.нар. пълен професионален модел (медикрация), при който няма обективен контрол и ограничител на разходите, колкото и да се повишава публичното финансиране.

Отбелязва се сифонен ефект при здравните разходи – прекомерно разгърната болнична мрежа, свръхнасищане с лекари с концентриране на ресурсите в големите градове в болници мастодонти и огромни разходи за лекарства (полипрагмазия).

В тези условия се получава един чисто финансов натиск, поради който „увеличените разходи, прахосването, различията и измамите в медицината стават неизбежни, независимо от начина на плащане в частния и публичния сектор” (Дейвид Хънтър).

Затворената икономическа логика

Големият и сложен въпрос е дали посочените по-горе тежки икономически проблеми на здравеопазването имат само икономическа природа и генезис и могат да се решат чрез чисто икономическа логика и икономически интервенции. Ако отговорът е „да”, то защо често икономиката противоречи на решаването на професионалните, етичните и социалните проблеми при здравните услуги?

Невижданата в историята експанзия на разходите изправя здравните стратези пред кръстопът на трудни решения. Може ли да се обуздае тази експанзия, без да пострада ефективността? Гарантират ли по-високите разходи по-високо качество и ефективност на здравните услуги?

Отговорът на тези въпроси продължава да бъде затруднен от доминиращото затворено в себе си икономическо мислене на много здравни политици. В анализите на нашата здравна реформа се срещат термините икономическа ефективност, дистрибутивна стратегия, пазарен дял, пазарна ниша и т.н., но няма да липсват термините здравна ефективност, етична ефективност, медико-социална ефективност, гарантирана национална здравна сигурност… Разбира се, проблемът не е в термините, а в изопачения стил на стратегическо мислене, скрит зад тези термини.

Темата за източниците на финансиране на здравеопазването е дискутирана многократно. Но се заобикаля въпросът за предназначението на това финансиране, за движението на финансовите потоци, за тяхното преобразуване в крайни резултати на изхода на системата. Вниманието продължава да бъде фокусирано изключително към входа, а не към изхода (реалната ефективност) на системата, т.е. доминира един своеобразен стил на „входно мислене без изход”.

При тази вътрешно противоречива ситуация мисията на стратегическия мениджмънт е да съумее да балансира разнопосочни интереси и тенденции в единна стратегия и цел – здравната сигурност на обществото.

Философията на повечето здравни мениджъри „Пари, пари и пак пари” е атрактивна, но непрофесионална и нереалистична. Наложителна е нова философия ”Управление, управление и пак управление”. Управлението не става в абстрактна среда при безгранични ресурси, а в конкретна среда при конкретни финансови ограничители.

Професионалното изкуство на управлението е в постигането на резултати чрез баланс, компромис и интегриране на желаното (потребностите) и възможното (ресурсите).

Ключът за решаване на тежките икономически проблеми на здравеопазването е в реалистичния подход, насочен към ясни приоритети. Без това условие никоя национална здравна система не е постигнала осезаем успех, дори и в страната, която е постоянен „рекордьор” по здравни разходи – САЩ. Любопитно е например, че американският професор Ейбъл Уитмор определи здравеопазването в тази страна като „нездравеопазна несистема”.

Има ли алтернативна логика?

Освен важните икономически аспекти стратегическият мениджмънт има не по-малко важни, дори решаващи други аспекти – правни, етично-ценностни, културни, демографски, епидемиологични, географски.

Националните здравни системи са подложени на силни икономически интервенции. Нужни са и силни уравновесяващи интервенции – мениджърски, етични, социокултурни!

За решаването на специфичните икономически проблеми вече се използват виждания и подходи, които традиционно са в противоположния полюс на икономическото мислене – етичните и социокултурните подходи.

Така програмите за ограничаване разходите вече включват задължително и елементи като: повишаване здравната култура и самоотговорността за здравето; здравословен стил на живот; повишена отговорност на клиницистите за разходите; справедливо географско разпределение на здравните услуги (регионализация); по-ефективно съсловно-етично регулиране на медицинската дейност и др.

В перспектива се очаква именно подобни подходи да имат по-траен позитивен ефект върху здравните разходи в сравнение с редица рутинни административни и финансови интервенции.

В този контекст може да се преосмисли взаимоотношението между икономическите и етичните и аспекти на здравеопазването, които са неотделими. Интегритетът на икономическото и етичното мислене става атрибут на стратегическо системно мислене, на управленския професионализъм. В такава насока огромна роля следва да играе и БЛС, но засега неговото внимание е заето изключително с криворазбрани синдикални функции.

Интегритетът на икономическите и етичните аспекти на здравните стратегии личи ясно и в политическите приоритети на Европейския съюз.

Стратегическият здравен мениджмънт се нуждае от осъзнаване и съобразяване не само с взаимовръзката „икономика – етика”, но и с по-трудния въпрос за субординацията „икономика – етика”. Без консенсус и единно виждане на тази субординация нашият здравен мениджър ще продължава да бъде болезнено разпънат между икономиката и етиката.

Функционалната субординация „икономика – етика” се състои в това, че етичната и икономическата обосновка са взаимно свързани, икономическата обосновка е неотменима, но последната дума принадлежи на здравно-етичния критерий (етичен филтър, етична експертиза).

По този начин уникалната хуманно-етична природа на здравната дейност превръща всяко стратегическо решение в етичен избор на стратегическа алтернатива.

Етичният избор, респ. етичният филтър, не трябва да се схваща тясно технологично, а като концептуален подход за по-реалистичен и недогматичен стил на управленско мислене. Етичната обосновка на стратегията „се приземява” чрез икономическа обосновка, а икономическата обосновка „се проверява” и „се извисява” чрез етичния филтър до нивото на реалните човешки потребности.

Двупосочното движение на мисълта запълва традиционната пропаст между икономическото и етичното мислене, създавайки интегрален стратегически стил на мислене в здравеопазването, чужд на фрагментацията и груповите интереси.

Такъв стил наблюдаваме толкова по-релефно, колкото повече се издигаме от тясно специализираната визия на днешните здравни мениджъри към глобалното макростратегическо виждане, което е задължително за политици и законотворци.

Концептуалният анализ на взаимоотношението „икономика-етика” в стратегическия мениджмънт не е самоцел.

Наблюденията на много експерти показаха, че ефектът от цялостната медицинска дейност няма желаната корелационна зависимост от размера на разходите. Нещо повече – може да се срещне и обратна корелация – ползата е по-малка от разходите (антипропорция). Възниква проблемът за ефективността!

Величината на здравните ресурси престава да бъде чисто икономическа категория, а изисква дълбок здравен и етико-управленски анализ.

От друга страна, здравната справедливост и солидарност престават да бъдат абстрактна чисто етична категория, а изискват реалистичен икономически анализ. Еднозначният анализ (етичен или икономически) може да ни подведе.

Нужно е комплексно етично-икономическо преосмисляне на целия управленски процес – от входа (ресурсите), през технологиите (процеса на дейност), до изхода (резултатите).

Откъде да започне така необходимият баланс на етичните и икономическите компоненти в здравните стратегии?

В съвременната противоречива ситуация отговорът на този въпрос се крие в двете най-синтетични и ключови понятия: маркетинг и отговорност. Първото е типично икономическо понятие, второто – типично етично понятие.

От икономически към социално-етичен маркетинг

Пазарът по своя генезис винаги е бил свободен пазар – свободна размяна на блага (стоки, услуги) чрез паричен еквивалент. Пазарът се радва на един естествен регулатор на разходите и качеството – конкуренцията, която е особено атрактивна за много идеолози на здравните реформи с техния неолиберален призив „по-малко държава и повече пазар в здравеопазването”.

В живата практика обаче се оказа, че липсват гаранции чисто търговската конкуренция да бъде достатъчно надежден регулатор на качеството на здравната дейност при нейната уникална мисия и специфични цели. Крайното либерализиране на здравния пазар породи конфликти между икономически интереси и ценностни ориентири (солидарност, доверие и т.н.). Неолибералните заблуди в здравеопазването постепенно отиват в историята.

На този фон световноизвестният американски експерт Филип Котлър предложи концепция за социален маркетинг, която по-късно бе наречена социално-етичен маркетинг. Той е насочен към публичен контрол върху пазара от гледна точка на дълговременната полза за обществото, адекватна на законността и морала.

У нас се утвърди терминът регулиран пазар, който обаче не е равнозначен на социално-етичен маркетинг. Регулиран с какви критерии, интереси и цели? Не е достатъчно да знаем само, че има държавно регулиране. Социално-етичният маркетинг изисква ясни гаранции, че регулирането на здравния пазар изхожда от безспорни етични критерии (не само финансови), значими за националната здравна сигурност.

Самият живот наложи преобразуването на еднозначното търговско понятие маркетинг в многозначното, по-синтетично и по-адекватно за здравеопазването понятие социално-етичен маркетинг, който прави безпредметни вечните спорове „повече държава или повече пазар в здравеопазването”. Отново трябва да се напомни принципът, че пазарът е едно от полезните средства, но не единствено средство и не е цел на здравеопазването.

Социално-етичният маркетинг има две съществени отлики от класическия търговско-икономически маркетинг:

1. Търговският маркетинг фокусира ползата към пазарния субект (фирмата), а социално-етичният маркетинг – към индивида (пациента), социалната група и обществото като цяло (общественото здраве). Социално-етичният маркетинг е родствен с медицината, базирана на доказателства.

2. Социално-етичният маркетинг не е тясно институционален, а вплетен в общественото и политическото поведение чрез адекватни ценности.

Интересни различия!.. Социално-етичният маркетинг се представя като стратегия на промяната в общественото поведение (здравна политика, професионално поведение, пазарно поведение). По израза на Филип Котлър социалният маркетинг „продава промяна в поведението”.

Виждаме как едно чисто икономическо понятие (маркетинг), преобразувано с нова визия, ни отвежда към поведенческите и етичните науки (обществена полезност, справедливост, отговорност).

Движението от класическия маркетинг към социално-етичния маркетинг е реализация на дълго чакания синтез „икономика-етика” в новия тип здравеопазване.

Новата парадигма на здравето включва отговорността като свой задължителен елемент, което личи в определението, дадено от Дж. Бърчер:

„Здравето е динамично състояние на благополучие, характеризиращо физическия, духовния и социалния потенциал, който удовлетворява потребностите на живота адекватно на възраст, култура и отговорност (обществена и лична). Ако този потенциал е недостатъчен, има състояние на болест”.

Отговорността не е ново понятие. Но в досегашните анализи то или отсъства, или се употребява неконкретизирано, например „отговорност изобщо”, „отговорност за здравето”, „споделена отговорност”. Но отговорност на кого, в каква степен, какъв тип – морална, правна, финансова, политическа, организационна, технологична?

Отговорността, формулирана изобщо, я освобождава от ангажираност. Необходимо е ясно декомпозиране и йерархизиране на отговорността, за да се реализира функцията й на етично-управленски регулатор.

Това е една предстояща задача на здравното законодателство, на медицинската етика (морален кодекс) и на оперативния здравен мениджмънт. Тук ще представя само някои предварителни идеи:

Отговорността за здравето може да се декомпозира на:

а/ системна обществена отговорност (политическа, законотворческа и организационна):

• политическа отговорност на национално, регионално и общинско ниво.
• институционална отговорност – на здравните, образователните и други институции, вкл. професионална отговорност (на съсловните и синдикалните организации).

б/ лична отговорност:

• отговорност на пациента и неговото семейство;
• отговорност на лекаря (правна и етична индивидуална отговорност, независимо от институцията).

Лекарят носи незаменима с нищо лична отговорност за качеството на медицинската помощ. За пациента остава отговорността за собственото му здраве (при условие на осигурен достъп до качествена медицинска помощ). Тази парадигма справедливо ограничава щедрия патернализъм, но без да намалява емпатията в медицината.

В този аспект функцията на лекаря се разширява с нов тип отговорност – здравно възпитание на пациента, подкрепа и стимулиране на пациента да възприеме своята роля и отговорност за подобряване на здравето си.

Категорично следва да подчертаем, че в йерархията на системните отговорности най-високо стои ролята на правителството (според принципа на СЗО, че правителствата носят отговорност за здравето на своите народи).

Системната отговорност гарантира условия и предпоставки за адекватно реализиране на личната отговорност за здравето. Например, слабата системна отговорност при публично финансиране може да подкопае личната отговорност и да я подложи на т.нар. морален хазарт и за лекаря, и за пациента. Типична илюстрация за принизена системна отговорност е финансирането чрез  клинични пътеки. Те са прехвърляне на системната отговорност върху плещите на отделния лекар, който обратно търси спасение във фалшива документация.

Айсбергът морален хазарт

Феноменът морален хазарт (риск) се оказа неочакван за здравните мениджъри и икономисти, но той е обясним и закономерен при създалите се ситуации. Както при лекаря, така и при пациента има еднопосочна мотивация за ненужни здравни услуги, тъй като индивидуалната етична отговорност на лекаря и на пациента е отделена от финансовата им отговорност..

Експертите посочват, че в здравните системи от типа на т.нар. пълен професионален модел с управленски монопол на организираното медицинско съсловие (лекарски асоциации) вероятността за морален хазарт е по-висока и завоалирана. Например, съсловните организации постоянно пледират за „достойно заплащане” на лекарите, но в същото време управленските опити за принципно въвеждане на подобна „справедливост” чрез прецизен порядък срещат съпротива от същите тези съсловни организации.

Счита се, че моралният хазарт е не толкова проблем на търсенето, колкото на предлагането – свръхклинична активност. В такава ситуация при нерегулиран свободен пазар се появяват последиците от монополистичната конкуренция – „приходите и печалбите на доставчиците са гарантирани, независимо от качеството на предоставяната услуга” (Д. Хънтер).

Затова здравният мениджър трябва да владее и икономическо, и етично мислене. Нужни са нетрадиционни и нестандартни подходи за етично регулиране на икономическото поведение, съчетани с икономическо регулиране на  етичното поведение. Този мост между два типа регулиране трябва да се строи от двете страни едновременно. Възниква трудно предизвикателство – мястото на рутинното администриране да се заеме от нов интегрален етично-икономически критерий и регулатор на процесите.

Моралният хазарт трябва да бъде всекидневен фокус на вниманието на здравния мениджър, което сега се среща само по изключение.

Стратегическият избор в здравеопазването винаги е труден, зависим от гледните точки за приоритетите и допустимите компромиси – икономически и етични. Вече бе посочено, че стратегическите решения след своята икономическа обосновка се нуждаят от етичен филтър и експертиза.

Но кой ще прави тази етична експертиза? Според мен това е здравният политик, но при едно условие – истинският здравен политик, а не политикът изобщо.

Етичните критерии са вътрешно присъщи на стратегическите цели в здравеопазването, докато икономическите критерии са свързани със средствата за постигането на тези цели. Средствата не трябва да изместват целите. Стремежът към по-добро здраве по своята природа е дълбоко етичен мотив, след това всякакъв друг мотив.

Затова всяко стратегическо решение по същество е ценностен избор.

Представеният концептуален анализ е насочен към чисто практически въпрос: как да повишим общия капацитет на здравната система като консолидираме нейния етичен и икономически капацитет.

Реалистичният стратегически здравен мениджмънт е точката, в която се срещат етичната икономика и икономическата етикаВ епохата на глобални промени в здравеопазването традиционната икономическа обосновка разширява своя обсег с етични измерения. Същевременно етичната отговорност за здравето разширява своя обсег, като  получава и икономически измерения.

В този контекст изниква ключов практически проблем – създаването на адекватен баланс между принципа на абсолютизирания свободен избор и почти игнорирания принцип за регионализация в здравеопазването. С други думи, отново заставаме пред безкрайно дискутирания проблем за национална здравна карта. Но дискусията по този проблем си остава незавършена и отворена. За да приключим с тази дискусия, нека погледнем към стратегията и практиката на редица други национални здравни системи и не на последно място скандинавските страни, Холандия, Испания, където понятието регионални здравни системи не е теория, а практическа реалност.

Вместо заключение

Съществуващата пропаст между етичното и икономическото мислене трябва да отиде в историята. Новата здравна политика трябва да преодолее вулгарното икономизиране на здравните стратегии чрез един реалистичен етичен избор за по-справедливо  финансиране и разпределение на ресурсите, фокусирано към трайни гаранции за национална здравна сигурност.

Професионалното призвание на лекаря не може да бъде в плен на икономически критерии и мотиви, които са функция и отговорност на здравния политик и законотворец, на здравния мениджър, а не на лекаря-клиницист.

Отговорността на здравните реформатори и законотворци е толкова по-голяма, колкото по-ограничени са ресурсите, защото и самата отговорност е ресурс.

Управленската отговорност е ресурс, който осъществява синтеза на етичното и икономическото мислене – витално нужен ресурс за новия стратегически професионализъм в здравеопазването. Без гарантирана управленска отговорност професионалното етично поведение на медицинския персонал ще бъде изправено пред всекидневен риск.

Проф. Веселин БОРИСОВ, дмн