Както е известно, илеусът е остра чревна непроходимост, подсиндром на острия хирургичен корем. Той се характеризира с прекъсване пасажа на храносмилателния тракт, разстройство в мотилитета, секрецията и резорбцията на червата с последваща интоксикация, водно-електролитен дисбаланс, хипопротеинемия, бактериална инвазия и развиващ се перитонит.

Въпреки напредъка в диагностиката и оперативните тактики за лечение смъртността от илеус по световни статистики достига до 20%.

Етиология и патогенеза

Илеусът се обуславя от много причини, които могат да се разделят на две основни групи: предразполагащи и провокиращи.

Предразполагащи са: вродени аномалии в развитието на храносмилателната система (малротации, общ мезентериум на илео и цекум, мекелов дивертикул и др.), сраствания, предизвикващи прегъване и заклещване, тумори, хематоми, чужди тела, жлъчни камъни, глисти, долихосигма и подвижен цекум.

Провокиращи причини за илеус са: голямо физическо натоварване, прехранване с груба и тежка храна, внезапно покачване на вътрекоремното налягане, хронично гладуване и др.

При вече настъпила остра чревна непроходимост нормалното функциониране на червата е нарушено и се образува т.нар. „стоп“ на чревния пасаж. Това обуславя някои патогенетични нарушения, които водят до смъртен изход, ако не се вземат спешни мерки. Патогенетичните фактори по време на илеус са:

– Разстройство на водно-електролитния дисбаланс;

– Болковият синдром и хиповолемията поради секвестрация на течности в лумена на червото водят до развитието на шок;

– Интоксикация поради образуването на различни токсини от намиращата се бактериална флора в червата. В лумена се образуват ендотоксини от разрушаването на грам-отрицателните бактерии в червата, което довежда до тежък ендотоксичен шок. Това е безспорен етиопатогенетичен момент, който води до летален изход;

– Хипопротеинемия поради загуба на белтъци от червата;

– Нарушена секреция и резорбция на чревния епител;

– Раздуване на чревните гънки с образуване на газове, подуване и нарушен пасаж на червата, което води до тежка дехидратация и повишаване на белтъчния азот. Това нарушава алкално-киселото равновесие.

Класификация

Острата чревна непроходимост се разделя на две големи групи: механичен илеус (88% от случаите), динамичен илеус (12% от случаите).

Механичният илеус от своя страна се разделя на: обтурационен, когато запушването е вътре в лумена на червото; странгулационен, когато червото е странгулирано (увито, усукано) – тогава запушването е отвън и обикновено са притиснати и кръвоносните съдове, които изхранват червото.

При класифицирането трябва да се вземат под внимание и още няколко фактора:

а) локализация на препятствието: тънко или дебело черво;

б) състояние на кръвообращение на червото: обтурация- кръвообращението на червото остава интактно. Странгулация – наличие на притискане на мезентериалните съдове, които хранят червото;

в) наличие на „closed loop“ – това е т.нар. „заклещване“, при което чревната гънка е заклещена и не може да осъществява перисталтика, което е предпоставка за развитие на бактериален свръхрастеж;

г) дали е налице пълна или частична непроходимост на червото.

Илеус се среща както в детска, така и в старческа възраст.

При децата по-чести са аномалиите на чревния тракт, инвагинациите, инкарцерациите на херния, мекелов дивертикул и др.

Клинична картина и диагноза

Клиничната картина може да се раздели на три отделни фази: фаза на „илеусния вик или писък“; фаза на интоксикацията; фаза на перитонита.

Фазата на „илеусния вик“ продължава средно 16 часа. Характеризира се с повтарящи се пристъпообразни, периодични болки, които са много силни – обикновено детето пищи с  всички сили и не може да бъде лесно успокоено. Обикновено майките споделят, че не са чували детето си да пищи по-този начин. Настъпва пълна коремна „драма“ в ГИТ на детето. Болката е един от най-характерните симптоми, тя обикновено е остра и болният не може да си намери място в леглото, не може да заспи. Болката може да бъде по целия корем. Понякога изчезването на болката е лош прогностичен белег. Другият важен симптом е повръщането, като характерът му зависи от височината на стопа. При тънкочревен илеус повръщането е без облекчение. При илеус перисталтиката преди стопа е винаги усилена, което е много характерен клиничен белег. Съществуват „светли“ периоди, през които детето е относително спокойно и не дава признаци за наличие на „коремна драма“. През този период най-често се случват диагностичните грешки. За това е редно детето да бъде под наблюдение на лекуващия лекар за няколко часа, докато се появи истинският пристъп пред очите на лекаря, за да бъде той сигурен, че се касае за остра чревна непроходимост.

Фазата на интоксикация се развива от 12-ия до 36-ия час от началото на илеуса. Коремът се подува, има газове, повръщане, придружено с гадене, детето спира да се храни, учестява се пулсът, кръвното налягане пада, започва да се поти обилно, има пълна задръжка на газове и фекалии, детето не е ходило по голяма нужда и при преглед се появява шум на плискане при палпация и аускултация. През този период се наблюдават специфичните рентгенови белези за илеус.

Фазата на перитонита е последната и най-тежка фаза, в която се наблюдава тежка интоксикация, липса на перисталтика,  може да се появи мизерере, болните са в  тежко общо състояние и всички органи и системи започват постепенно да  отказват.

При пациент с коремна болка и особено при малки деца лекарят винаги трябва да си задава четири въпроса:

– Има ли пациентът чревна непроходимост?

– Каква е причината за чревната непроходимост?

– Каква е локализацията на чревната непроходимост – тънкочревна или дебелочревна?

– Какъв е видът на илеуса – механичен – обтурационен или странгулационен, динамичен?

При неусложнен илеус и илеус в началните фази симптомът на Блумберг (палпация на коремната стена с рязко изтегляне на ръката) е отрицателен. При странгулационен илеус и при наличие на перитонит Блумберг е положителен. На аускултация може да се долови „шум на плискане“ или „звук от падащи капки“. При вече тежки и крайни фази на илеус се чува „гробна тишина“ – пациентът няма никаква перисталтика.

Задължително е извършването на ректално туше, с което може да се провери дали причината  за илеус не е в дебелото черво, също и дали има фекалии в ректума.

От параклиничните изследвания най-важното е извършването на рентгеново изследване в право положение на пациента. Това е т.нар. обзорна графия на корема.  При това изследване най-важен е симптомът на Клойбер – наличие на хидро-аерични сенки (чашки на Клойбер), които показват къде е стопът на червото и в каква степен са раздути червата. От лабораторните показатели се забелязва левкоцитоза, диспротеинемия, нарушение на алкално-киселото равновесие, нарушение в йонограмата. Дехидратацията и олигурията са лош прогностичен белег. Друго важно изследване е иригографията – при нея се вкарва рентгеноконтрастно вещество в ректума и пациентът се гледа на рентген, при което може да се установи дали има дебелочревен илеус. При малки деца тази процедура може да има и лечебен характер, защото понякога течността, вкарана под налягане, може да „отбремени“ наличната инвагинация и да „разплете“ червата. Това се нарича дезинвагинация.

Обтурационен илеус

Представлява обтурация (запушване) на чревния лумен без притискане на мезентериума. Среща се рядко. Различават се:

- вътрешна обтурация (чужди тела, фекаломи, глисти, болест на Крон, доброкачествени и злокачествени тумори);

- външна обтурация (постоперативни адхезии и бридове, тумори, дубликации на чревния тракт).

Обтурационният илеус протича по-леко от странгулационния илеус. Най-честата причина на обтурационен илеус е рак на дебелото черво. Когато дебелочревният рак предизвика обтурационен илеус, най-важното изследване е обзорната рентгенография. Лечението е оперативно. Техниките, които се предприемат, зависят от локализацията на рака и степента на ангажиране на стената на червото и околните лимфни възли. Най-доброто изследване за откриване на ранен дебелочревен рак е колоноскопията.

Билиарен илеус

се среща по-често при жени на възраст след 40-50 години. Предшестващи заболявания: жлъчни колики, като последната е спряла внезапно или е настояща; чревна оклузия, често с прогресиращо начало, с перисталтизъм. Повръщания на пристъпи – жлъчни, после стеркорални. В мястото на стопа се опипва „тумор“ – много твърд, чието местонахождение варира. Болка – интермитентна и мигрираща, по-късно се локализира в дясна илиачна област. Редуване на пълен стоп на газове и изпражнения с непълен стоп /субилеус/.

Признаци, характерни за билиарния илеус: преместване на болката, която се движи заедно с конкремента и се фиксира в дясна илиачна област; внезапно и масивно изпразване на червата; може да има стомашна и чревна хеморагия. Откриване чрез палпация на много твърд /като камък / тумор. Капризен, осцилиращ характер на този илеус – на кризи (и болката, и повръщането, и стопът на газове и изпражнения). Форми на билиарния илеус: свръхостра; етажни форми; неопластични форми; рецидивна форма.

Странгулационият илеус

представлява външна обтурация на чревния лумен с притискане на мезентериума с увреждане на неговото кръвообращение и инервация. Типичен пример е волвулусът на тънките черва около голям брид. Среща се предимно след оперативни намеси в коремната кухина в резултат на образувани бридове и сраствания, по-рядко при инкарцерация на ингвинална или бедрена херния, или усложнен Мекелов дивертикул. Характерна е внезапната коликообразна болка, която е остра и усилваща се. Първоначално общото състояние не е увредено, но впоследствие бързо се влошава с повръщане на чревно съдържимо и балониране на корема. Понякога се установява асиметрично издуване над мястото на препятствието от силно дилатираните чревни бримки. Налице са палпаторна болезненост и признаци на перитонеално дразнене. При ректалното туширане ампула ректи е празна и зееща. Аускултаторно се долавя плискане и куркане с характер на преодоляваща перисталтика, която впоследствие заглъхва. Анамнестично има данни за предхождаща коремна операция. Обективната находка е характерна. Рентгенологично се установяват множество хидроаерични сенки, струпани в областта на препятствието, които при динамичното проследяване се задържат на същото място. В по-късните етапи има задебеляване на чревната стена, поява на Керкрингови гънки. Лечението включва лапаротомия по спешност, дебридман и деволвация, а при нежизнеспособни участъци – частична резекция с последваща термино-терминална анастомоза. При показания – лапаростома или чревна интубация.

Инвагинация

Инвагинацията представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговият мезентериум с развитието на смесен тип чревна непроходимост – обтурационна и странгулационна. Инвагинацията се среща предимно във възрастта от 4 до 12 месеца, по-рядко при деца от 1 до 3 години, за които е характерна илео-илеалната органична инвагинация. Честотата е 2–4 на 1000 деца. В зависимост от етиологията инвагинацията може да бъде: идиопатична (80 – 90 %); органична (10 – 20 %). Причина за инвагиниране на тънкото черво са полипи, тумори, Мекелов дивертикул, илеоцекални плики, перицекални лимфни възли.

Трансвалвуларната илео-колична инвагинация е вмъкване на терминалния илеум през valvula ileo-coecalis (Bauchini), като главата на инвагината е тънкото черво. При илеоцекоколичната инвагинация се увличат едновременно цекумът, апендиксът и илео-цекалната клапа, която „се явява“ глава на инвагината.

Основна предпоставка за възникване на илео-количната инвагинация в ранната детска възраст е незрялостта на нервно-ганглиевите елементи в чревната стена, което е фактор за нарушаване на координацията на перисталтиката в отделни участъци на чревния тракт.

Като предразполагащи фактори се приемат някои анатомични особености при малкото дете – вродени илеоцекални гънки на перитонеума, струпване на лимфни възли в илеоцекалния район и подвижния цекум.
Причина за възникване на инвагинацията е даването на нови храни на бебето или диетични грешки – те пораждат усилени перисталтични вълни, които увличат терминалния илеум в лумена на дебелото черво.
Четири са кардиналните симптоми при инвагинацията:
- Коремна болка – тя е внезапна и има пристъпен характер, изразяваща се при кърмачетата с неспокойство и пронизителен плач, присвиване на крачетата към корема, отказ от биберона, бледост и студена пот. Болковият пристъп преминава спонтанно и се появява през интервали. Това се обяснява с инвагинирането и последващото спонтанно дезинвагиниране на терминалния илеум. Когато вече инвагинатът е навлязъл трайно в лумена на дебелото черво, детето не може да се успокои, а в напредналите стадии притихва и се отпуска.
- Повръщане – то се появява по-късно. Отначало то е рефлекторно във връзка с перитонеалното дразнене, а с развитието на илеус става дуоденално-чревно.

- Ректохеморагия – появява се в първите 6 часа на заболяването – с фекалиите или самостоятелно детето отделя малиненочервена желеподобна материя.

- Признаци на илеус – понякога се опипва в дясната коремна половина.

Илео-илеалната инвагинация се проявява клинически и рентгенологично с картината на механична тънкочревна непроходимост.

Диагнозата се поставя въз основа на характерната клинична картина. Има основание за назначаване на специално рентгеново изследване – пневмоколоскопия. С помощта на анален катетър и гумена помпа на Ричардсон в дебелото черво се вкарва въздух, който очертава мекотъканната сянка на главата на инвагината като препятствие в лумена. То се установява най-често в областта на flexura coli hepatica.

Диагностичната пневмоколоскопия е същевременно и лечебен хирургически метод. След очертаването на инвагината подаването на въздух продължава, докато под влияние на пневмостатичното налягане инвагинираното черво не се изтласка обратно. Рентгенологично се регистрира, че подаваният въздух е навлязъл в тънките черва. При неуспех от първия опит се назначават спазмолитици и релаксанти, а манипулацията се повтаря еднократно или двукратно в интервали през 30 минути. Успешна дезинвагинация се постига в 60 – 70 % от случаите. Ако главата на инвагината не може да премине обратно през оточната илеоцекална клапа или има клинични данни за перитонит, се пристъпва към лапаротомия по Roux или Davis. Прилага се дезинвагинационният метод по Хътчинсон – инвагинатът се избутва с ръка откъм дебелото черво в посока към цекума с цел да не се разкъсат увредените чревни стени. Ако инвагинацията е с голяма давност и има некроза на черво, се извършва резекция на съответния участък с последваща илео-трансверзоанастомоза или извеждане на двустволов противоестествен анус на дебелото черво и терминалния илеум. Рецидиви след пневмоколоскопия се наблюдават рядко. Оперативната смъртност при усложнените случаи е около 6 %.

Динамичният илеус

представлява функционална чревна непроходимост, породена от нервнорефлекторни, невротоксични и електролитни нарушения на червата, без да има механичен илеус. Най-често настъпва парализа на червата и те спират да функционират, нарушава се тяхната моторика и така настъпват електролитни нарушения. Среща се при различни заболявания на нервната система, при различни интоксикации с химични вещества и други състояния. Представлява 12% от всичките състояния на остра чревна непроходимост.

Динамичният илеус бива паралитичен и спастичен. Паралитичният илеус се характеризира с потиснат гладкомускулен тонус, до пълно изчезване на моториката на червата. Спастичният илеус е много рядък и се среща при различни други болести, които предизвикват спазми на червото – глисти, чужди тела, целулозна храна и др. Лечението е със спазмолитици, очистителни клизми и назогастрална сонда. Много рядко се стига до оперативно лечение.

Препоръки

След поставянето на диагнозата болният се приема в болница. Назначава се спешна хирургична интервенция, а ако има съмнение за възникнали усложнения, тя се извършва незабавно. В по-леките случаи операцията може да се отложи за кратък период от време, който се използва за предоперативна подготовка. Операциите при всеки пациент протичат по различен начин, но в почти всички случаи са продължителни и тежки.

След операцията болният трябва да спазва определен режим на хранене, който е съгласуван с лекуващия лекар. Възстановяването може да трае продължително време, а стриктното спазване на препоръките на специалиста може да помогне за по-бързо възстановяване.

Д-р Иван ЛЮТАКОВ