Разработването на Национална здравна карта (НЗК) и прилагането й досега бяха по-скоро теоретична концепция без практически цели, които трябва да се следват. НЗК е описана в нормативната разпоредба, без да й са предадени ясни функции, без да се начертае как този документ ще служи за оптимизиране на здравната система в страната. Дългите и ненужни дебати дали НЗК трябва да има препоръчителен или задължителен характер, както и липсата на точното формулиране на съдържанието й доведе до това, че НЗК стана повече тема за упражняване в риторика. Тя се превърна и в задължителен елемент в предизборните програми на почти всички политически партии.

С решение № 688 на Министерския съвет от 4.11.1999 г. бе утвърдена национална здравна карта на Република България. С приложенията към картата бяха регламентирани: географските граници на здравните райони по области; видът, броят, дейността и разпределението на лечебните заведения по чл. 29, ал.1 от Закона за лечебните заведения по области; броят на лекарите и стоматолозите в първичната извънболнична помощ; броят на лекарите в извънболничната специализирана помощ; броят на стоматолозите в извънболничната специализирана помощ, минималният брой на лечебните заведения за болнична и извънболнична помощ, с които Националната здравноосигурителна каса задължително сключва ежегодни договори; минималният брой на лекарите и стоматолозите в лечебните заведения за първична извънболнична помощ, с които НЗОК задължително сключва ежегодни договори; броят на лекарите в лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ по области, с които НЗОК задължително сключва ежегодни договори; броят на стоматолозите в лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ, с които НЗОК задължително сключва ежегодни договори. В следващите години многократно бяха правени опити за актуализиране на НЗК – например да има задължителен, а не препоръчителен характер, да определя максималния, а не минималния брой лечебни заведения, с които НЗОК да сключва договори за оказване на медицински услуги, и пр.

На международна конференция, организирана от 5 до 7 септември 2008 г. в Китен от КНСБ, един от изводите бе за липсата на ясна дефиниция за съдържанието на Националната здравна карта и ролята й в развитието и преструктурирането на лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ, както и за необходимостта от спешни мерки от страна на законодателната и изпълнителната власт за преодоляване на натрупаните негативи на базата на широк професионален, обществен и политически дебат!

На същия форум бе направена и препоръка за приемане на Национална здравна карта при ясна дефиниция за създаването и ролята й, заедно с преструктурирането на лечебните заведения за болнична помощ, което да става след задължителни консултации със социалните партньори и при предварително приети програми за пренасочване, преквалификация и компенсации на медицинския персонал.

Заповедта на МЗ за създаване на областни здравни карти през 2011 г. към Националната здравна карта (последната е утвърдена от МС на 23.02.2011 г.) беше отменена през октомври 2011 г. от ВАС, а през март същата година петчленен състав на ВАС отхвърли жалбата на МЗ и окончателно отмени заповедите на министъра на здравеопазването за създаване на областни здравни комисии в областите Кюстендил, София, Благоевград, Видин, Бургас, Стара Загора, Силистра, Хасково, Кърджали, Плевен и Русе, като по този начин НЗК все още не е подготвена и утвърдена като документ. В мотивите на жалбоподателите от посочените области бяха представени аргументи, че областните здравни карти са създадени без необходимата прозрачност и при липса на консенсусно начало в разработването, което естествено доведе до ситуацията, при която тези стратегически документи останаха само пожелания без сериозно практическо приложение към настоящия момент.

В Националната здравна стратегия 2008-2013 г. – един никому ненужен документ (както се оказа впоследствие), изготвен от тогавашното ръководство на МЗ и започващ с няколко скромни статистически извадки, административно се ограничава броят на лечебните заведения чрез задължителна Национална здравна карта. „Излишните“ здравни заведения щяха да стават СПА центрове, болници за долекуване и рехабилитация или хосписи. Всичко това се предвиждаше в НЗК, която определя от колко и какви лечебни заведения и специалисти има нужда всеки район в страната.

Отново като акцент в НЗК бяха поставени броят и видът на лечебните заведения и лекарите, а не реалните здравни потребности на пациентите и необходимостта  от адекватен достъп до медицински услуги, включително и от подобряване на качеството им.

Днес е повече от ясно, че НЗК следва да се приеме като инструмент за стратегическо планиране, оптимално разпределение и ефективно използване на здравните ресурси – материални и финансови.

При дефиниране на приоритетите на извънболничната и болничната помощ и тяхното стратегическо планиране водещи са здравните потребности. Определянето им има решаващо значение за ефективното управление на финансовите средства поради обстоятелството, че разходите за медицинско обслужване трябва да съответстват на ползата. Освен това оценката на здравните потребности е необходима поради настъпилите промени и иновации в медицинските технологии и фармакологията, които дават възможности за удовлетворяване на нови здравни потребности. По-добрият жизнен и икономически стандарт, по-високото ниво на здравна култура и информираност, както и активното и организирано вече участие на пациентите в решаване на проблемите на българското здравеопазване водят до промяна в нагласите и очакванията на обществото и повишени изисквания към здравната помощ. Ограничените ресурси за здравеопазване изискват постоянна преоценка на здравните приоритети за по-пълното удовлетворяване на реалните здравни потребности.

Съществуват няколко подхода за определяне на здравните потребности:

• Клиничен подход – свързан е със съпоставяне на потребностите от здравни услуги на потребностите от здраве. Този подход се базира на оценката и анализите на експерти с клинични специалности;
• Икономически подход – свързан е предимно с въвеждане на икономическата концепция на пазара – търсене и предлагане на здравни услуги. Този подход изисква сравнение на различни начини на организация и дейност, базирани на анализа на отношението разходи – резултати;
• Социално-медицински подход – свързан е с анализите на здравно-обществените явления и оценката на здравето в неговата многомерна проекция, като фактор на обществено и индивидуално развитие.

В българското здравеопазване се прилагат отделни елементи от трите подхода с акцент върху икономическия, но систематично и обосновано стратегическо планиране, обществен консенсус и оценка на резултатите липсват като система.

Използването само на потребностите като основа за планиране, разпределение, изразходване на ресурси в здравната система  крие риска за възникване на недостатъчност или излишък на здравна помощ. В случай че здравната помощ предлага вид и обем на услугите, по-голям от очаквания, който населението ще потърси, води до ненатоварване на здравната служба и излишни разходи. В обратния случай – при предлагане на здравна помощ във вид и обем, по-малки от предвидените, се получава недостиг, повишено търсене и удължаване на времето на чакане за получаване на здравни услуги.

В здравеопазването елементи на стратегическо планиране се наблюдават още през 1962 г., когато във Великобритания се приема болничният план на Националната здравна служба (NHS), който е насочен към инвестиции на средства, към практическо приложение на концепцията за районна болница като болница от общ тип, към регламентиране на норми, обвързващи броя на болничните легла с броя населението. През 1980 г. в Испания се поставят основите на стратегическото планиране (не планиране на ресурсите изобщо, а планиране съобразно здравните цели) с предложената здравна карта на Каталуния (La sanitat a Catalunya, 1980). По-късно е приет и план на здравеопазването в Каталуния. През 1990 г. в Швеция се прилага методика за макроикономическо планиране в здравеопазването.

Когато се говори за ролята на държавата в планирането на здравните ресурси и разпределението на финансови средства, необходимо е винаги да се съобразява източникът на средствата.

В частния сектор държавата може да осъществява само своята методична функция и контрол върху спазване на държавните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Но към настоящия момент тя не може да влияе върху планирането и регулацията при създаване и развитие на частните болници, както и върху продуктовия им портфейл – набора от болнични услуги като обем, вид и начин на предлагане в аспекта на размера и ефективността на публичния ресурс, който тези лечебни заведения ползват.

В обществения сектор ролята на държавата и нейните институции е да планира и разпределя здравните ресурси, вкл. и публичните финансови средства по такъв начин, който да осигурява оптимална болнична помощ за максимален кръг граждани при отчитане на значим позитивен ефект за здравето им и за максимална удовлетвореност.

Анализът на болничната мрежа показва, че няма драстични несъответствия с ЕС на осреднените показатели за брой болници и брой легла, но има диспропорции по отношение на тяхното географско разпределение, видовете медицински дейности и ресурсното обезпечаване.

Легловият фонд в страната е достатъчен и той не трябва да бъде намаляван или увеличаван, но задължително трябва да се преструктурира. С новата карта би трябвало да се определят потребностите на населението от основни видове легла (терапевтични, хирургични, акушеро-гинекологични и педиатрични), а част от леглата, разкрити към настоящия момент, но не съответстващи по териториално разпределение на нуждите на хората от региона, да бъдат преструктурирани в легла за долекуване, продължително лечение и рехабилитация. Би било разумно преструктурирането на болничните легла да стане съобразно осреднените норми и показатели в ЕС – броят на леглата за активно лечение по региони да бъде 4.3 на 1000 жители, хоспитализациите за една година да бъдат 175 на 1000 жители, средният престой на преминал болен в стационар да бъде 7 дни, а използваемостта на легловата база – 80%. Правилно би било да се въведат нови критерии и задължителни изисквания за структура за лечебните заведения за болнична помощ и най-вече

преструктурирането да бъде съобразено с един от най-важните ресурси – човешкия. Става дума за наличието на лекари специалисти (със съответните допълнителни сертификати, ако има изискуеми според съответния медицински стандарт, и ниво на компетентност за съответната структура).

Това означава, че всеки специалист би могъл да има няколко договора за предоставяне на работна сила при различни работодатели според действащото зконодателство, но финансовото овъзмездяване на положения труд да се заплаща с публичен ресурс от НЗОК само по един от договорите по избор на специалиста. Заплащането по останалите допълнителни договори (ако има такива) да става за сметка на съответния работодател, без право да използва публичен ресурс от НЗОК.

Така биха отпаднали въпроси като „400 болници в страната не са ли много“ или „болниците ли са новият артикул на пазара“ и др.

Големият въпрос е достатъчно ли са медицинските специалисти в сектор здравеопазване в България? Друг въпрос от огромно значение е защо липсва национална стратегия за човешките ресурси в отрасъл здравеопазване при очевидната недостатъчност и огромните регионални диспропорции в броя и разпределението на медицинските специалисти?

В предишна наша публикация във „Форум Медикус“ – „Подходи за стратегическо планиране на болничната помощ в България в условията на здравно осигуряване“ (бр. 41-42, 8 ноември, 2010 г.) предложихме и обосновахме няколко принципа, заложени в технологичното разработване на Национална здравна карта. Те са:

• Националната здравна карта е инструмент за създаване на норми и процедури за определяне на здравни потребности и стратегическо национално и регионално планиране и разпределение на здравни ресурси;
• Основната цел на Националната здравна карта е да се повиши ефективността на здравната система, като на българските граждани се осигури равнопоставеност и достъп до своевременна, достатъчна по обем и качествена медицинска помощ;
• Препоръчителният характер и липсата на ограничения за броя и вида на лечебните заведения, които могат да сключат договор с НЗОК, води до неспазване на заложените параметри, поради което реално няма механизъм за избор на договорните партньори от страна на НЗОК съобразно реалните потребности;
• Планирането се основава задължително на обществената и политическата визия за постигане на поставените здравни цели на национално и регионално ниво;
• Неотменимото право на свободен избор от страна на пациента и адекватен подход при удовлетворяване на здравните потребности при отчитане на позитивен здравен ефект;
• Нивото на икономическо развитие на даден регион, нивото на безработица и трудова заетост, средните нива на приходи и разходи на домакинствата;
• Състояние и капацитет на пътната мрежа, вкл. и със специфичните особености като географски релеф, местен климат, възникване на неблагополучия при придвижване и др.;
• Изграждане на публична база с актуални данни за негативните и позитивните индикатори на общественото здраве, здравните дейности и здравните потребности на национално и регионално ниво. Осигуряване на пълен и безпрепятствен публичен достъп до тези данни. Обществото трябва да бъде информирано за какво се изразходват публичните средства за здравеопазване и какъв е икономическият и здравният ефект на болничния продукт, който се създава от отделните лечебни заведения поименно, а и как тези лечебни заведения се справят с обществената си функция за осигуряване на по-добро здраве. Публичната база данни ще бъде съществено начало за извършване на сравнителен анализ по типа на бенчмаркинга на дейността и качеството на предлаганата болнична помощ;
• Брой лекари по специалности и професионална квалификация по региони и изчислени на брой население;
• Брой и вид легла в лечебни заведения по специалности, по региони и изчислени на брой население;
• Разработването на диагностично-лечебни алгоритми (ръководства за добра медицинска практика) дава изключително ценна информация за всички ключови ресурси, необходими за планирането на болничната дейност на различни нива – извънболнично, болнично, регионално, междурегионално и национално, като същевременно съдейства за сближаването на реалните с теоретичните процеси при отчитане на качеството на болничната дейност;
• Високотехнологична медицинска апаратура и оборудване – брой и разпределение в лечебни заведения по региони и на брой население. Техническа сертификация на апаратурата, диагностични и лечебни възможности и капацитет.

В нашата страна здравната система е подложена на силен натиск от обществени и икономически групи с определени икономически, съсловни, професионални, групови и лични интереси, в резултат на което ресурсите на входа на системата се увеличават непрекъснато, а здравният ефект е негативен. В този смисъл НЗК е необходима още повече и като разумен баланс между тези интереси.

НЗК трябва да замени пасивното присъствие на лечебните заведения в системата на разпределение и разходване на обществените средства за здраве с  активно участие в системата за осигуряване на ефективността на този процес. Чрез желанието си за участие в НЗК лечебните заведения публично декларират своите възможности и капацитет за гарантиране на националната здравна политика на регионално и междурегионално ниво.

От друга страна, държавата трябва да преразгледа настоящата ситуация, в която съществуват многобройни лечебни заведения и чрез НЗК да делегира права по разходване на обществения ресурс на такива болници, които доказано дават най-високо качество при ефективно използване на финансови средства. От това следва, че НЗК трябва да определя характеристиките на стратегическото закупуване на здравни услуги от страна на обществените фондове – НЗОК и дружествата за здравно застраховане, на базата на конкурсен принцип или търг.

Едва след разработването на НЗК основните участници в здравната система биха допринесли за подобряване на качеството, както следва:

• Основният принос на Министерството на здравеопазването в качеството му на регулатор и издател на Националната здравна карта би следвало да бъде подобряване на здравното състояние, справедлив достъп и здравни резултати;
• Фокусът при съсловните организации би следвало да бъде върху подобряване на здравното състояние, ефикасно предоставяне на услуги и здравни резултати;
• Основната роля на финансиращата институция – НЗОК, би била да координира и контролира. В частност се очаква да се съсредоточи върху справедлив достъп, ефикасност и реализирана помощ в полза на пациентите;
• Основният принос от страна на пациентите са елементите за подобряване на здравното състояние, вкл. здравословния, а не злоупотребяващия начин на живот.

Разработването и адекватното практическото прилагане на НЗК е шансът на нашето общество да промени българската здравеопазна система в посока на овладяване на ескалацията на обществени разходи и същевременно за осигуряване на най-добро здраве на нацията.

Д-р Глинка КОМИТОВ, д-р Страшимир ГЕНЕВ