Вие сте в: Начало // Всички публикации // Миражът, наречен здравна реформа

Миражът, наречен здравна реформа

В настъпилото затишие новините са две. Лошата е, че здравната реформа се отлага. А добрата е, че и след затишието пак няма да се случи. Изводът за кадрите на болната система е: СПЕТЕ СПОКОЙНО, ДЕЦА!

Защо тогава така нараства говоренето по темата? Разбира се, не заради критичните натрупвания, не за идентифициране на проблемите и на предизвикалите ги причини, а за надцакване на политическия опонент.

Тръгнахме с фалстарт със здравеопазване, което бе всичко друго, но не и логична система („Защо здравеопазването е в криза“, Форум Медикус, 2007, бр. 14, с. 8). Пoправяха го на парче. Здравната политика превключи на кърпене на дупки и гасене на пожари. Нуждата от кардинална промяна стана целокупно осъзната.

Работата е, че жадуваната реформа е немислима при сегашното статукво: спекулативно натрапени митове (себични интереси), безпаричие, висока обществена чувствителност. Без широко съгласие задачата няма ефикасно и надеждно решение. Във върволицата от домогвания в здравната система потребностите на нейните главни субекти – страдащите, болните и техните лечители, са поставени в самия край. Подминавам фармацевтичните и застрахователните фирми и медицинския бизнес. Дори президентът на САЩ чинно застава мирно пред тях. У нас още те не са така силни, но за безотказно лобиране стават. И лекарското съсловие е разцепено по интереси – практикува изгодно и неизгодно. Ползва толерирани и нетолерирани правила. Неадекватните решения силно смущават системата, но никой не дръзва да ги промени. А горкият пациент, за когото всички мислели денонощно, e направо шашардисан.

Какво да се прави?

Успешна ще бъде реформата, която е фундаментална. Работата е трудна и нескончаема, тя е за знаещи и за можещи. Едномандатните властници обаче усещат, че захващането с реформа е самоубийствено за тях. Допада им ситуацията да остане същата или подобна: буксуване, доливане при улично крещяща нужда, козметични промени. Това означава общественото недоволство да се запази и да расте. Затова властниците търсят решения, които да внесат поне малко надежда, да oчертаят някакво “светло бъдеще”.

Подходящи в случая са две и по-рано спрягани решения. И едно ново, още по-съблазнително. Първите са:

1. Копираме от развита страна на ЕС добре работещ модел на здравна помощ и го монтираме у нас. Може от скандинавска страна, от Холандия, дори от Австрия или Финландия, чиито граждани най-харесват своето здравеопазване.

2. Ашладисваме модела на една от земите с най-резултатно здравеопазване в света: Япония, Сингапур, Израел, Хонконг. Ставаме примерно “Сингапур на Балканите”.

За съжаление такава реформа няма да се прихване. Харесван у нас е здравният модел на Холандия. Но и той, както останалите, трудно ще проработи в нашите условия („Нидерландският синдром“, Форум Медикус, 2010, бр. 1, с. 7). Като цяло здравеопазването е интегрален продукт, култивиран от собствената култура в най-широкия смисъл на това понятие. Той не се купува, нито продава (ниската смъртност на новородените в Япония, да речем). Остава eдинствено да се побългари – така стана, когато взеха за модел германския.

Опарени, стигаме до третото, засега хипотетично, Sci-Fi решение:

3. Включваме се директно (като сателит) към доказано успешен здравен модел на световна сила. Например на Канада.

Канадският модел

Здравната система на Канада е проста и ефикасна. Отличава се с прозрачно разпределение на ролите и децентрализирана реализация на функциите. Главен платец там е общественото здравно осигуряване MEDICARE, финансирано от данъците, достъпно за всички граждани.

Федералните власти определят регулациите при лекарствата, утвърждават и финансират кошницата с гарантирани услуги, грижите за коренното население, здравното осигуряване на военните, ветераните, затворниците и емигрантите. Отговарят за безопасността на храните, на лекарствата и фармацевтичните патенти, за трансфера на средствата за провинциите. Следят за общественото здраве, осигуряват научните изследвания, поддържането на системните бази от данни.

Основно задължение на провинциите (десет) и териториите (три) е финансирането и управлението на здравната помощ. Регионалните здравни служби RHA (Regional Health Authority) гарантират достъпа на пациентите до пълния обхват здравни услуги. В някои провинции само предоставят, а другаде и закупуват услуги. Такива услуги предлагат и публични, и частни (комерсиални и некомерсиални) заведения, а също и отделни лекари, осигурявани от бюджета на провинцията.

При така децентрализирана администрация федералното здравно планиране става излишно. С едно изключение – спешната помощ. Планирането се извършва в провинциите и териториите. Те установяват потребностите на гражданите, отчитайки местните условия и прогреса в медицината и технологиите. Взаимодействат с федералните служби и заедно разпределят отговорностите си за медицинската информация, здравната сигурност на гражданите, новите технологии и т. н.

Публичният сектор осигурява около 70% от всички средства за здравна помощ (43% са за безплатната помощ в рамките на MEDICARE, 23% са средствата за инфраструктура, реимбурсиране на лекарства и други, в т.ч. за дълговременна опека, а 4% са федералните разходи за специфични групи пациенти, научни изследвания и управление).

Бюджетите на провинциите се попълват от местните данъци и от федерални дотации, които добавят до 25 %. Властите контрактуват услуги с болници и клиники за хирургия за един ден, с диагностични центрове и лаборатории, с приемни за първична помощ и обслужващи фирми. На болниците и на лекарите заплащат директно или чрез RHA. Насочват и публични средства извън MEDICARE, определени за рехабилитация, различна опека и реимбурсиране на лекарства.

Частните разходи са около 30%: директни плащания от пациентите оut оf рocket – 15% (главно за офталмология, стоматология, лекарства, алтернативна медицина) и 13% за частно здравно осигуряване. Out оf рocket плащания може да извършва и частно осигуряване (като покрива само процедури, липсващи в MEDICARE), включва надстандартно обслужване или ускоряване на дадена интервенция. Лекарят няма право едновременно да работи и в публичния, и в частния сектор, а неформални плащания не се правят.

Лекарствата в аптеките се заплащат в пълен размер, но в обсега на MEDICARE в болниците са безплатни. Всяка провинция предлага също реимбурсирани лекарства за определени болести и пациенти, както и за възрастните, инвалидите и други, получаващи социална помощ.

Първичната здравна помощ е предоставена на семейни лекари като частни предприемачи, сключили договори с RHA или провинциите. Задължени са да насочват пациентите към диагностични изследвания, специализирани консултации и да изписват лекарства. Нерядко се групират в здравни заведения за първична помощ, които предлагат разширен обхват услуги и облекчен денонощен достъп.

Специализирана помощ като правило оказват амбулаториите към болниците. Третото ниво и спешната помощ (която действа автономно) са също в обхвата на болниците. В кошницата на MEDICARE е заложена и т. нар. Evidence-Based Medicine (EBM е канадска научна концепция в хоспитализацията, диагностиката и първичната помощ). Болниците са публични (на RHA) и частни, най-често некомерсиални. Допълващите услуги (снабдяване с кръв, лаборатории, транспорт и т. н.) се поемат от частни фирми. Въпреки големите инвестиции броят на острите легла в болниците остава стабилен заради други форми, като хирургията за един ден, а някои специализирани иновативни услуги се извършват в комерсиални клиники. Заведенията за дълговременна опека са главно публични, но има на частни фирми и на фондации. Рехабилитаторите, стоматолозите и офталмолозите работят предимно частно.

В общественото здраве Канада има силна традиция. RHA организират промоция на здравето, епидемиологичен надзор и мерки при наличие на здравна угроза. Всички провинции изпълняват скринингови програми. Семейните лекари осъществяват превенция. Федералната служба по обществено здраве инициира изследвания и обучава специалистите, управлява мрежа от лаборатории за контрол на заразните болести, провежда програми за здравословен живот, здрава бременност, профилактика на СПИН, ограничаване на тютюнопушенето. Програмите се разработват с помощта на научни, професионални и пациентски организации.

Канада е втора по територия и 36-а по население страна в света. Нейни граждани живеят и в трудно достъпни райони на страната, някои от нейните коренни жители (те са около милион) имат специфични здравни потребности. Общата численост на канадците е 35,5 млн. души.

Медицинските екипи в провинциите се различават. В слабо населените райони има повече медицински сестри, а някои от тях те са водещи в първичната помощ. Когато липсва персонал, улесняват и достъпа на заинтересовани чужденци.

Подготовката на медицинските кадри (22 специалности) става с публични средства и се провежда в университети, колежи и училища. След дипломирането лекарят посвещава 2 – 4 години на резидентура. Изискванията към подготовката на медицинските сестри са големи. Обучението им, което трае 4 години, дава степен бакалавър. Самостоятелно практикуващите сестри (nurse practitioner) имат по-висока квалификация (магистър). Компетентността им е близка до тази на семейните лекари.

Възнагражденията на лекарите най-често следват оказаните услуги. Допълват се с мотивационни добавки. Неравностойните условия, които водят до текучество на кадрите, се изравняват с помощта на финансови привилегии. Голямата част от нелекарския персонал работи на щат, като заплатите се определят чрез групово споразумение на място.

В Канада не правят списъци за прием при лекар. В обсега на своята провинция пациентът има пълна свобода да избере както лекар, така болница или друго здравно заведение (за друга провинция трябва направление). Липсва карта за правата на пациента, а пациентските инициативи са рядкост. Канадците имат доверие на лекарите, освен това разполагат с добра информация относно услугите.

Неравнопоставеност в достъпа до услуги има, но не е голяма. Федералната власт я изравнява чрез по-големи субсидии за бедните провинции и адекватно адресирани програми. По този начин създава сравнително близки условия за реализиране на гарантираните услуги.

Канадската система е защитена от растящите навсякъде разходи за здравна помощ благодарение на MEDICARE. Пациентите оценяват тази защита въпреки своите възражения към достъпността на услугите. По отношение чакането за интервенция по данни от 2010 г. Канада е след Австралия, Франция, Швеция, Великобритания и САЩ.

Епилог с метафора

Първо една история, спечелила навремето конкурс в Канада.

Някой имал вишна в двора си. Раждала фантастични вишни. Когато узреели, долитали някакви птици и ги изкълвавали. Посъветвали собственика да сложи плашило. То станало толкова хубаво, че птиците вече не само не кълвели вишните, но започнали да носят вишни от съседните градини.

Имаме много проблеми, някои от тях са страшни – нелечимите: демографската криза и напускащите медици. Първата ни прави световно призната чезнеща нация, втората – оставащ и без лечители гинещ народ. Нуждаем се от решение както в разказаната история.

След референдум и гласуване от новия парламент представяме на Федералното правителство на Канада молба да ни приеме за своя територия. Оставаме почетен член на ЕС и още по-силно прегръщаме евроатлантическите ценности. Канадците като схванат, че се сватосват с една от най-старите в Европа държави върху златна, дарена от Бога земя, приемат предложението ни. Изравняват със своите заплатите и пенсиите ни (в канадски долари) и ни харизват читава здравна система. Първото ликвидира демографската криза, второто – емиграцията, не само на медици… Границите ни се задръстват от мераклии да заживеят у нас… А за бюджета на НЗОК и за здравна реформа преставаме да говорим.

Ст. н. с. II ст. д-р Димитър ШИШКОВ

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by My. Modified by ForumMedicus. Powered by WordPress.