Един от акцентите на третото издание на националната онкологична конференция МОРЕ’2012 бе обсъждането и приемането на първото у нас ръководство за лечение на невроендокринни тумори (НЕТ). Ръководството бе представено на специален симпозиум, организиран от фармацевтичната компания Новартис Фарма Сървисиз България. Модератор на научната проява бе проф. Борислав Владимиров, а доклади изнесоха водещи специалисти в областта на онкологичните заболявания.

Консенсусът е изработен от национален експертен борд, който включва представители на 8 медицински специалности. Този факт е достатъчно красноречив и ясно показва, че при създаването са следвани съвременните тенденции за мултидисциплинарен подход към разглежданата патология.

- Целта на ръководството е да представи съвременните алгоритми за клинично поведение при торакални и гастроентеропанкреасни невроендокринни тумори в есенциална форма, адаптирана за медицинската практика у нас, обясни доц. Димитър Калев. Той не пропусна да подчертае подкрепата на Новартис Фарма Сървисиз България както към дейността на борда, така и за отпечатването на документа.

От презентацията на доц. Калев стана ясно още, че българският консенсус представлява синтез от трите най-престижни ръководства в света – на Европейската асоциация по невроендокринни тумори (ENЕTS) от 2011 г., на Американската ракова мрежа (NCCN) от 2012 г., на Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO) от 2012 г. Както е известно, американската методология е изцяло основана на категориите на доказателствата, докато европейската съдържа и стандарти от практиката на експерти и от т. нар. ESMO преподаватели. Българското ръководство за клинично поведение при торакални и гастроентеропанкреасни НЕТ е структурирано в девет раздела. Всеки от тях съдържа резюмиран литературен обзор върху съответния проблем и изцяло се позовава на доказателствени проучвания. Съобразно класификацията на Оксфордския център за медицина, основана на доказателствата, в края на всеки раздел са дефинирани препоръки, описани с четири степени на препоръчителност (А, B, C, D), като са добавени и акценти за добра практика.

В обобщение доц. Калев открои три основни цели в ръководството:

- да унифицира официалната терминология за алгоритмите за диагноза и лечение;

- да представи пред държавните и здравноосигурителните институции, както и пред пациентските организации високите стандарти за добра клинична практика;

- да възпитава общественото съзнание и организаторите на здравеопазването в уважение към авторитета и към лидерската роля на националните експерти.

Припомнено бе още, че от няколко месеца у нас функционират два центъра по НЕТ – в университетските болници „Царица Йоанна – ИСУЛ“ в София и в „Св. Марина“ във Варна. Така например в областта на диагностиката налице са възможности за изследване на плазмен хломогранин и за соматостатин рецепторно изобразяване. В терапевтичен план се осъществяват торакална и абдоминална хирургия при локализирана болест и системна терапия при нерезектабилна метастатична болест. В центровете се провежда също така диспансерно наблюдение на пациентите, като в бъдеще се планира създаване на електронна база данни.

Научната програма на симпозиума продължи с доклад на доц. Савелина Поповска – патолог от УБ „Д-р Георги Странски“ в Плевен, която акцентира върху диагностиката на торакалните НЕТ. Още в началото тя припомни, че става дума за хетерогенна група тумори, при които симптомите са различни. От цитираните данни стана ясно, че по-често срещани в практиката са т. нар. нефункциониращи (несекретиращи) НЕТ, при които не се наблюдават специфични признаци. С напредване на заболяването обаче се появява съответната симптоматика – кашлица, обструктивна пневмония, кръвохрак. Далеч по-редки са т. нар. функциониращи (секретиращи) НЕТ, като само 2% от тях се характеризират с карциноиден синдром – резултат от продукцията на серотонин.

В рамките на презентацията бе представена класификация на СЗО от 2004 г., според която торакалните НЕТ се делят на типични, атипични карциноиди, едроклетъчен невроендокринен и дребноклетъчен карцином. Разгледани бяха характеристиките на различните тумори в зависимост от тяхната локализация. В заключение доц. Поповска представи диагностичен алгоритъм, в който бе откроена ролята на хибридните образни методи, на функционалните изследвания, на клинико-морфологичните подходи.

В духа на интердисциплинарността „щафетата бе поета“ от проф. Данаил Петров, който представи българския опит в областта на хирургичното лечение на НЕТ. Той припомни, че са налице доказателства, според които при определени форми на заболяването хирургията е един от основните методи. Така например през последните десет години у нас са оперирани 146 карциноида.

- При карциноидите нашата основна цел са органосъхраняващите резекции, обясни проф. Петров. По думите му обаче тези интервенции представляват едва 18% от общия брой операции. Като причина бе изтъкнат фактът, че обикновено болните стигат твърде късно до специалист, промените са необратими и това налага извършването на по-големи резекции.

За диагностично-терапевтичните подходи при гастроентеропанкреасни НЕТ говори доц. Галина Куртева. Тя маркира някои от основните симптоми при тази патология, фиксира специфичните и неспецифичните маркери, които трябва да бъдат проследявани при уточняване на заболяването, като не пропусна да отбележи значението на образните методи и на морфологичната диагноза.

Откроени бяха също така терапевтични подходи при НЕТ, в зависимост от формата и стадия на развитие:

- хирургични подходи;

- системна лекарствена терапия – биологична терапия, соматостатинови аналози, интерферон;

- химиотерапия – моно- и комбинирана;

- таргетна терапия – тирозин киназни инхибитори;

- лъчелечение;

- радиопептидна рецепторна терапия.

„Между стандартите и реалностите“ – така бе озаглавена презентацията на проф. Татяна Хаджиева от УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, посветена на проблемите в диагностиката и лечението на НЕТ у нас.

Като сериозен напредък бяха отчетени създаването на двата специализирани центъра в София и във Варна, както и изготвянето на ръководството за поведение при тази рядко срещана патология. За съжаление обаче трудностите се оказват много повече, стана ясно от доклада. Така например в България липсват прецизирани епидемиологични данни за НЕТ.

- Причината е, че общата медицинска практика не ги разпознава и не изпраща съобщение до Националния раков регистър, коментира проф. Хаджиева. По думите й голяма част от пациентите се диагностицират случайно и обикновено се откриват в напреднал стадий, с регионални лимфни възли или с далечни чернодробни метастази – 50%. Откроени бяха също така някои проблеми, свързани с ендоскопската диагностика, лабораторните тестове, хистопатологичната диагноза, стадирането на туморите, хирургичното лечение и др.
В заключение бе подчертано значението на мултидисциплинарния подход както по отношение на точната диагностика, така и на успешното лечение на НЕТ.

По време на симпозиума д-р Соня Сергиева от СБАЛО запозна участниците с първите резултати от клиничното приложение на 99mTc-tektrotyd. Става дума нов за България за лиофилизиран кит, който съдържа соматостатинов аналог. Данните са получени на базата на изследване, проведено след 27 болни с НЕТ: с гастроентеропанкреатичен произход – 13, с белодробен – 4, с друг – 10. Д-р Сергиева изказа специални благодарности на фармацевтичната компания Новартис Фарма Сървисиз България, откъдето са закупили и предоставили китовете безвъзмездно за нуждите на проучването.

Както изисква традицията на големите научни форуми, след представянето на докладите присъстващите имаха възможност да зададат въпроси към лекторите. В рамките на дискусията бяха обсъдени част от изнесените в докладите данни и бяха предложени решения на поставените проблеми.

Специално за „Форум Медикус“доц. Асен Дудов – медицински онколог от УБ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и участник в симпозиума, разказва за предизвикателствата пред специалистите, както и за основни аспекти от ръководството за диагностика и лечение на невроендокринните тумори:

Възможностите се увеличават

- Невроендокринните тумори са рядка група образувания, които – заради своя бавен растеж и разхвърляна симптоматика – често имитират различни други заболявания: отделят биологичноактивни вещества, които се манифестират като диабет; водят до високо кръвно налягане и т. н. Това е една от причините НЕТ да бъдат диагностицирани доста късно. Понякога минават много години, докато се установи, че не става дума за една или друга болест, а за наличието на невроендокринен тумор.

Ако са диагностицирани в ограничен стадий – без наличие на метастази, основното лечение е оперативно. Но както споменах, поради особения характер на протичане НЕТ се откриват късно и възможности за хирургично повлияване са малки. На практика единственият избор остава системната лекарствена терапия. В конкретния случай става дума за такива лекарствени продукти, които въздействат върху страничните явления. Например някои от невроендокринните тумори водят до тежки диарии. Когато човек е много изтощен или в напреднала възраст, изходът от един тежък диаричен синдром може да бъде фатален, защото се нарушава балансът в организма, появяват се ритъмни и проводни смущения, както и редица други промени.

В зависимост от разположението в организма разделяме невроендокринните тумори на няколко групи. Най-често се наблюдават в храносмилателния тракт. Откриват се също така в белите дробове и въобще в гръдната клетка. Разбира се, възможно е да засегнат всички други органи, но в тези случаи става дума за казуистика.

Дълго време лечението се извършваше единствено при пациенти с тежка симптоматика. Съвременната форма на прилагане на Sandostatin – едномесечна инжекция, позволява да се блокира напълно симптоматиката и болните да живеят съвсем пълноценно. Моя пациентка с такъв тумор например вече 17 години се лекува със sandostatine, въпреки че има наличие на няколко чернодробни метастази. Мога да кажа, че през последните години терапията напредна изключително много, особено при невроендокринните тумори, които произхождат от панкреаса. При тях вече имаме възможност освен octreotide (Sandostatin), да прилагаме и прицелно лечение – става дума за медикаменти, които атакуват определен вид генетичен дефект в човешкия организъм. Както е известно, от 2000 г. човешкият геном е открит. Той е толкова необятен, че още много десетилетия ще се работи върху него. Но за няколко от заболяванията в онкологията медицината разчете генома, бяха създадени генетични препарати, които помогнаха и направиха истински бум в лечението. Едни от тези локализации са именно невроендокринни тумори, които произлизат от панкреаса. При тях се използва лекарство от групата на тирозин-киназни инхибитори. Става дума за нов фармакологичен клас на прицелни лекарства, като засега с доказан ефект е единствено еverolimus (Afinitor). Много често в пациентските форуми в интернет се спекулира с различни наименования, затова искам да подчертая, че само Afinitor е за лечение на невроендокринните тумори, произлизащи от панкреаса. Медикаментът е достъпен, реимбурсира се от НЗОК и лечебните заведения го включват в тръжни процедури.

Изключително важно е, че ръководството за невроендокринните тумори предлага целия алгоритъм за диагностика, за пътя на пациента и неговото адекватно лечение: хирургично; химиотерапия; лъчелечение, където е възможно, въпреки че има крайно ограничени възможности при този вид тумори. Консенсусът представлява набор от стандартни оперативни процедури, които позволяват в реално време да се извършват правилните действия, в правилната последователност. По този начин се избягва елементът, при който са налице повече разсъждения, отколкото правилни по своята последователност действия. Консенсусът дава възможност на всеки специалист или неспециалист да получи информация за този рядък вид тумори. Удобство е, че са използвани златните стандарти на Европейската и на Американската асоциация по онкология.

За щастие у нас разполагаме с всички възможности, които се прилагат в световната практика. Днес можем да лекуваме невроендокринните тумори и от други групи по най-добрия стандарт със Sandostatin LAR – усъвършенстваната форма на медикамента. Става дума за обикновена мускулна инжекция, която се поставя веднъж месечно и блокира страничните явления.

Само до преди три години белодробните ендокринни тумори бяха изключени от този вид лечение, тъй като все още не бяха приключили клиничните изпитвания, доказващи ефекта на тези лекарства. Аfinitor пък не се използваше при панкреасния карцином. Проведените три основни проучвания позволиха лечението и на белодробните невроендокринни тумори, и на тези от храносмилателния тракт, и на тези от панкреаса. Още по-положителни са резултатите, според които ежемесечното инжектиране на Sandostatin LAR води до значително увеличаване на живота изобщо.