Здравните системи в Eвропа преминаха през значителни организационни промени в последното десетилетие. В страните от Източна Европа, включително и в България, бяха проведени значителни здравни реформи, компетентността се смени, въведени бяха нови финансови системи и изпълнението на здравни услуги бе напълно преструктурирано.

Следвайки международните тенденции, в европейските страни и в България държавата е отговорна за законодателството, планирането и контрола над здравните услуги, за регулацията на медикаментите и новите медицински технологии, лицензирането на лекарите и създаването на медицински стандарти, за осигуряване на качество на предоставяната медицинска помощ. Здравното осигуряване/застраховане е въведено във всички страни, което е в основата на финансирането на системата. Акцентът пада върху първичното здравеопазване и представянето на общопрактикуващите лекари като “пазители на входа” на системата.

Най-очевидните проблеми в нашата страна остават свръхпредлагането на услуги, големият болничен капацитет, влошаването на качеството, професионалната квалификация на лекарите, твърде малкото структури за дългосрочна и сестринска помощ и продължаващата борба с разходите в здравеопазването. Развитието на политика на качеството и въвеждането на мерки за осигуряване на качество едва напоследък стават тема в политиката на здравеопазването. Всяка здравеопазна система се състои от неделимото единство и взаимодействието на здравни ресурси, управление, качество на предлаганата здравна помощ и здравни резултати за населението.

Основните причини за въвеждането на мерки за осигуряване на качество обикновено са неприемливите различия в предоставянето, практиката и резултатите на медицинските услуги, неефективните или неефикасни здравни технологии и/или изпълнение, неудовлетвореността на клиентите, неравенството в достъпа до здравни услуги, медицинските грешки, високите обществени разходи за лошокачествени услуги. През ноември 2005 г. Световният алианс за безопасност на пациента към СЗО разработва „Насоки за Система за отчитане на медицинските грешки и нежеланите ефекти“. През 2006 г. Съветът на Европа приема „Насоки за подобряване на безопасността и превенция на нежеланите ефекти в здравеопазването“. Целта и на двата документа е да подпомогнат страните членки в процеса на подобряване или създаване на техните национални системи за отчитане на медицинските грешки.

Във всички страни значението на националните политики по качество на здравеопазването е добре осъзнато, има различни закони и регулации, често съществуват определени отговорности на национално ниво като мерки за целите на качеството, експертни комитети или дори национални координатори по качеството в определени сфери на медицината. Все пак тези функции невинаги са дадени със законодателни правомощия и ресурси на достатъчно координирани дейности по качеството, което, изглежда, е общ проблем.

Основните използвани подходи са регистрацията и лицензирането на лекарите и здравните институции, сертифицирането, продължаващото обучение и квалификация, акредитацията, регистрацията на медикаменти, медицинско оборудване и кръвни продукти, последвано от разработване на стандарти/инструкции за практиката и одитни/контролни ревизии. В някои страни се провеждат редовни проучвания на удовлетвореността на пациентите. Латвия вече е формулирала политика на качество, включваща систематичен подход с качество на структурата, процесите и резултатите по отношение на изпълнението на всички здравни услуги. Полша и Унгария са включили механизми за стартиране на „Технология за оценка на здравето“.

Професионалните организации във всички европейски страни показват голям интерес в създаване на правила за диагностика и лечение за подобряване на всекидневната практика и базиране на действията на научно (доказателствено базирано) вземане на решения.

Осигуряването на качество е от особено значение в дисциплини, които трябва да се докажат в здравната система, като семейната медицина, здравните грижи на сестрите и ролята им в долекуването и продължителното наблюдение на пациентите. С предоставяне на добро качество на услугите те могат да легитимират ролята си в здравната система.

Продължителното медицинско образование (ПМО) има съществен приоритет за повишаване на квалификацията на лекарите и медицинските специалисти. Продължаващото професионално развитие (ППР) има за резултат повишаване задоволството от работата и е важна страна на професионализма в медицината. ППР е процес, продължаващ извън формалното медицинско и следдипломно обучение, коeто позволява на отделните лекари да поддържат и подобряват своите стандарти на медицинска дейност чрез усъвършенстване на знания, умения, отношения и функционални елементи.

Продължаващото професионално развитие има няколко ключови цели:

• Да гарантира стандартите на професионалната практика;
• Да докаже на обществото и работодателите, че всеки лекар е в крак със съвременната практика и знания, като по този начин гарантира безопасността на пациента;
• Отговорност пред регулаторните власти и съсловието.

Здравноосигурителните компании/институции играят основна роля за подобряване на външния контрол по качеството на услугите, които купуват. Чрез договарянето те могат да влияят на качеството на извършваните услуги от договорните партньори (лекари, здравни институции) в много по-голяма степен, отколкото понастоящем.

На болнично ниво има няколко дейности по качеството в европейските страни. Те са предимно медицински одит, работа в кръга на качеството, акредитацията, медицинските стандарти, участие в награждаване за качество и провеждане на изследвания за удовлетвореността на пациентите. Разработени са различни модели  за финансиране на качеството (например в Унгария около 0,1 процента от целия бюджет са отделени за създаване и работа на система на качество).

Основните препятствия и бариери за широко приложение на осигуряването на качество в българската здравна система на национално ниво са: липсваща национална политика по качеството, стратегия и финансиране, както и липса на координация на различните дейности. Това е така, защото съответните институции липсват като цяло на национално ниво (центрове по качество, комитети или национални координатори) и/или заради липсата на единни критерии за оценка на качеството или клиничните индикатори. На институционално ниво се отбелязват предимно: съпротивата на лекарите, липсата на адекватна информационна система и допълнителната (предимно административна) натовареност. Няма обучени специалисти по качество, от друга страна преминаването през специализация за мениджмънт по качеството не е задължително да гарантира адекватна позиция в здравната система.

Особено важно е да се приеме, че въпросите по качеството на здравеопазването имат все по-голям приоритет в политическите планове на ЕС. Директивите на ЕС трябва да накарат правителствата да развият национални стратегии по качеството и да създадат законовата рамка за организационна промяна – например въвеждане на системи по качество и мениджъри по качество в организациите. Подкрепа на изследвания, общи проекти, обмяна на опит и индикатори за качество за международно сравнение също могат да бъдат от голяма полза за посрещане на предизвикателствата на бъдещето.

Възможности за международното коопериране в областта на осигуряването на качество е добре да се създадат в следните сфери :

• Качество в болниците и оценката чрез стандарти и акредитация;
• Установяване на доказателствено базирани правила;
• Установяване на централна медицинска база данни за системни грешки, сигурност и безопасност на пациента;
• Развитие на телемедицината;
• Управление на възникващите предизвикателства в електронното здравеопазване;
• Участие в съвместни с ЕС проекти в сферата на осигуряването на качество;
• Участие в групи, семинари, конференции;
• Обучение и образование за качество, коопериране с ЕС-институции, провеждащи подобни дейности;
• Създаване на национални системи за отчитане на медицинските грешки.

Общи причини за въвеждане на стратегиите

по осигуряване на качество в България

През последните пет десетилетия на ХХ век официалните методи, използвани за подобряване на качеството, са базирани основно на “обществено-политически дейности”, не на професионални умения. Начинът на финансиране на здравните институции (така наречения “исторически бюджет”) при модела „Семашко“, възнагражденията на здравните професионалисти, базирани на заплати, платени от държавата или общините, и липсата на конкуренция между здравните професионалисти създават условия за безразличие към качеството. Това постепенно доведе до обща депрофесионализация на българските лекари и стоматолози и лиши гражданите от качествени здравни услуги.

Промяната в начина на финансиране на медицинските услуги, въвеждането на здравноосигурителния модел, договорното начало, превръщането на лечебните заведения в търговски дружества – изобщо цялостната  реформа в здравната система в началото на ХХI век, доведоха до редица промени в качеството на медицинските услуги. Националната система на здравеопазване бе организирана на следните принципи:

• равнопоставеност при ползване на здравни услуги;
• осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година;
• приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на болестите;
• предотвратяване и намаляване на риска за здравето на гражданите от неблагоприятното въздействие на факторите на жизнената среда;
• особена здравна закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически увреждания и психически разстройства;
• държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите.

Достъпът до висококачествени здравни услуги е основно право на всеки гражданин на ЕС. Но през последните години дискусиите на тази тема се провеждат по-често и във все повече страни освен поради нарастващите изисквания на пациентите, но и във връзка с изискванията на работодателите и правителствата за качествено медицинско обслужване и по-ниски здравни разходи. Подобряването на качеството в здравната ни система означава предоставяне на подходящите здравни услуги на всеки пациент по всяко време в неговите основни компоненти. Анализът и оценката на приложението на тези компоненти в системата на здравеопазването са необходими, за да се дефинира прецизно нивото на желаното качество на всяка една система и процес. То представлява компромис между изискванията на пациента, тези на специалистите, на обществото като цяло, на финансиращите институции, т.е. в по-широк аспект – на различните действащи лица в системата на здравеопазването.

В България със Закона за здравето, Закона за лечебните заведения, Закона за здравното осигуряване, Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки и други  се регламентират различни стратегии за подобряване на качеството, което показва значението и мястото на този проблем в националната здравна политика. Най-широко използваните подходи се отнасят до регистриране и акредитация на лечебните заведения, регистрация на лекарства и кръвни продукти, разработване и въвеждане на медицински стандарти за различните медицински специалности, непрекъснато медицинско образование за повишаване на квалификацията на медицинските специалисти. Националната здравноосигурителна каса като институция, която отговаря за финансирането на медицинската помощ, предоставяна от лечебните заведения чрез процеса на договаряне, също играе важна роля за подобряване на качеството на здравните услуги, за които заплаща. Освен това на ниво лечебно заведение са налице редица дейности в областта на качеството: разработване и прилагане на алгоритми за лечение, функциониране на органи за контрол на качеството, провеждане на проучвания за изследване на удовлетвореността на пациентите.

Все още обаче, въпреки извършеното до момента, качеството не е сред високоприоритетните области: не са разработени политика, стратегия и финансови инструменти за неговото гарантиране на национално ниво. България е една от малкото страни в Европа, в която не съществува институция, която да работи предимно в тази област, да осигури съответната законодателна рамка, да мониторира и контролира предоставянето на медицинските услуги. Изпълнителната агенция за медицински одит, създадена от началото на 2010 г., е основно с контролни функции.

Очертават се и редица други проблеми от институционално, професионално, законодателно и личностно естество.

1. Институционални проблеми:

• липса на единна политика в осигуряване и контрол на качеството;
• дублиращи се контролни функции и чести законодателни и структурни промени, касаещи звената за контрол в различни институции (НЗОК, МЗ);
• висока натовареност на сега съществуващите експерти, осъществяващи контролни функции в РЗОК, РЗИ – те са малко на брой (особено лекари); тенденция към увеличаване броя на договорите и договорните партньори на НЗОК, извършване на предварителен и последващ контрол, свързан с обемна документация и недостатъчна професионална подготовка на експертите;
• недостатъчно прецизно прилагане на разработените методики и материали, отнасящи се до контрола;
• неадекватно използване на наличния инструментариум;
• недостатъчно ниво на развитие на информационните системи и липса на софтуерни продукти в РЗИ, РЗОК, ИАМО за получаване на ежемесечна информация, необходима за осъществяването на контрола, както и липса на здравно информационни стандарти, за да се извършва административен и медицински одит с последващ анализ;
• липса на информация на национално ниво и възможност за координация между отделните институции.

2. Професионални проблеми:

• недостатъчен брой кадри, обучени и убедени в целта на одита ;
• липса на достатъчен брой експерти по специалности с готовност да се занимават с проблемите за качество на здравните услуги;
• недостатъчна квалификация и познания в областта на качеството и медицинския одит.

3. Организационни проблеми:

l    недостатъчна координация между различни контролни звена;

• административни затруднения по отношение на  издаване на заповеди за проверка, ползване на различни видове констативни протоколи, актове за констатирани нарушения;
• недостатъчно прилагане на разработения инструментариум за извършване на проверки;
• недостатъчно техническо обезпечаване на дейностите по инспекциите – транспорт, компютри, средства за комуникация, работни места в проверяваните обекти.

4. Законови проблеми:

l регламентиране на медицинския контрол в различни закони (ЗЗО, Закон за здравето, НРД и др). в различен обем и задачи, в някои случаи дублиращи се;

l законът за административните нарушения и наказания е трудно пригодим в областта на здравеопазването.

5. Личностни проблеми:

• субективизъм при осъществяване на контрола и налагане на санкциите;
• липса на убеденост и мотивация при изпълнение на дейностите по контрола;
• негативизъм от страна на проверяваните спрямо дейностите по контрол.

Въпреки тези факти хиляди лекари, стоматолози или други здравни професионалисти са давали и продължават да дават примери за висококвалифицирана работа в процеса на диагностиката, здравната промоция и предпазването от болести. Все пак тяхното отдаване е продиктувано от професионални амбиции, знания, способности и професионална отговорност, а не от официална стратегия за политика по качеството.

Затова основните причини за въвеждане на стратегии по осигуряване на качество са:

• неприемливи различия в представянето, практиката и резултатите;
• неефективни или неефикасни здравни технологии и/или доставки;
• неудовлетвореност на пациентите и обществото;
• Високи разходи за обществото (директни и индиректни).

Съществуват възможности за развиване на собствена национална стратегия за подобряване на здравните услуги, базирана на постоянно подобрение на качеството, като се имат предвид трите основни принципа на качеството:

• Фокусиране върху клиента;
• Развитие на процеса;
• Включване на всички участници в процеса на изпълнение на здравни услуги.

Подобрение на качеството на здравните услуги трябва да се реализира на всички нива на здравната система. Развитието на стратегия за националната политика по управление на качеството на здравеопазването, включително и качеството на работата във всички здравни институции, следва да бъде с активното участие на Министерството на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса и професионалните организации на лекарите и стоматолозите. Състоянието на доказателствено базираната медицина, оценката на здравните технологии (ОЗТ) и икономическата оценка на здравните технологии са ограничени. Няма опит в доказателствено базираната медицина и само частичен в ОЗТ. Оценката на здравните технологии в Министерството на здравеопазването е базирана на ползите и риска, а в Националната здравноосигурителна каса – на цената и ефекта.

Към настоящия момент са въведени много важни закони, директиви и програми относно политиката по качеството в контекста на здравната реформа – не само за увеличаване на разбирането за високо качество на услугите на всички нива на системата, но и за придобиване на необходимия опит и способи за прилагане и достигане на целите.

Необходима е обаче цялостна национална стратегия за осигуряване на качеството, което е основна предпоставка за по-добър здравен статус на нацията. В изпълнението на стратегията би следвало да се включат всички участници в здравеопазването, което предполага широка обществена и професионална основа за осъществяване на задачите и целите на стратегията.

Доц. д-р Златица ПЕТРОВА, дм,

Д-р Страшимир ГЕНЕВ, дм