Исторически бележки

Маларията принадлежи към най-древните болести на човека. Вероятно тя се е появила на планетата Земя, когато се е изменил климатът и са се образували голям брой водоеми, благоприятстващи размножаването на комарите. Като родина на маларията (както и за човека) е прието да се приема Африка. Съобщения за трескави заболявания с подобни на малария симптоми се намират още в древните египетски, китайски и византийски ръкописи.

Според Groff думата „Аат”, срещана в разни египетски йероглифи, означавала малария. Тази болест е върлувала силно между гръцките войски при обсадата на Троя. Хипократ (430-377 г. п.н.е.) пръв започва да говори за маларични трески с болки. Той вече я разграничава от другите трескави състояния. Маларията е била до голяма степен причина за пропадането на старата гръцка култура. Унищожени са били цели градове и села от тази коварна треска през елинската и римската епоха.

Войските на Марий и Сулла, които са водили война с картагените в северна Африка, са пренесли маларията в Понтийските блата около Рим и оттогава тя там е свирепствала цели векове. При прокопаването на Панамския канал първата френска компания е прекратила напълно работата си вследствие на ужасната смъртност от малария между работниците. За 2.5 години са били заровени 50 000 бели работници, а броят на умрелите негри е останал неизвестен. В Италия смятали, че причината за смъртта на хората от това заболяване е „лошият въздух” – mal`aria.

Малария била установена и в Америка при нейното откриване, като в Перу са я лекували с хининови кори. Kelsch (1847) описва за първи път характерните пигментации във вътрешните органи на умрелите от малария. На следната година Virchov потвърждава тези проучвания, намирайки в кръвта на болни от малария клетки с много пигмент. Едва към 1870 г. вниманието на учените (Nott, King, Ross) се спира върху комарите като разпространители на маларията. На 6.11.1880 г. A. Laveran, френски военен хирург в Алжир, открива маларийния паразит (Pl. мalariae) и пръв го описва като протозой. По-късно са открити и другите видове маларийни причинители.

Маларията е играла важна роля и за изхода на многобройните войни в продължение на столетия до края на ХХ век. Арабски, гръцки и римски историци разказват за опустошителните трески във войската и сред местното население в блатистите райони на Средиземноморието. Това най-добре се илюстрира, ако се проследят маларийните епидемии от времето на Пелопонеската война – 431-404 г. до н.е. до Гражданската война в Таджикистан – 90-те години на ХХ в. През 1997 г. броят на болните с малария достигнал 30 000 и епидемията в Таджикистан придобила общонационален мащаб. Около 1000 от болните били военнослужещи. Регресът на маларията в Европа принуждава СЗО да проведе международна конференция през 2008 г. в Москва на тема „Маларията – актуални проблеми за страните от европейския регион”.

Маларията у нас в миналото е била една от най-тежките социални болести. Тя е била широко разпространена в районите, разположени по долините на големите реки, техните притоци и по Черноморското крайбрежие. През 1919 г. у нас се създава специален закон за борба с маларията. България става третата страна в Европа (след Италия и Гърция) с подобен закон. Според К. Марков (1947) у нас боледуват годишно над 200 000 души от малария и умират между 200 и 300 души. През 1928 г. в Бургас е построен специален противомаларичен институт, а в Петрич през 1930 г. с помощта на Рокфелеровата фондация е изградена Опитна противомаларийна станция. След 1944 г. към МНЗ се създава отдел за борба с маларията. По това време в страната действат два противомаларйни института в Бургас и Варна, а броят на противомаларийните станции и подстанции достига до 37. От 1950 г. започва планова борба с маларията с цел нейното ликвидиране.

В резултат на проведените комплексни противомаларийни мероприятия и усилията на държавните, здравните и обществените организации през 1964 г. се постига ликвидиране на маларията по цялата територия на страната. През 1965 г. България е вписана в официалния регистър на СЗО на страните, постигнали пълно ликвидиране на маларията. Оттогава досега ежегодно се регистрират внесени от чужбина случаи, чиито максимален брой е 417 през 1981 година, но през последните години (2001-2011) те са значително по–малко: заболели – 106, с 2 смъртни изхода. Данните показват, че след ликвидирането на маларията у нас през 1965 г. до 2011 г. общият брой на случаите на вносна малария възлиза на 2978 от всички видове и различни райони на света. Досегашните 12 смъртни случая от малария се дължат или на грешна първоначална диагноза, или на закъснели диагноза и лечение на болния.

Некомпетентно и неотговарящо на истината е написаното в сп. „Наука и техника” от 17.07.2012 г. и във в-к „Форум Медикус” от 30.07.2012, че два случая на малария са регистрирани у нас за първи път от 17 години. Не е новост, а сериозен сигнал съобщеният в пресата случай на малария при пациент след трансплантация на бъбрек в Пакистан. За първи път Вутова, К. и колект. (1996) публикуват у нас четири такива случая на малария у пациенти с трансплантиран бъбрек в Индия и сигнализират нефролози и ОПЛ за системен контрол към такива пациенти. Не бива да се подценява и да се самоуспокояваме около въпроса за наличието и числеността на анофелийните комари и техните биотопи. През 1930-1937 г. К. Дренски съобщава, че от всичко откритите 8 вида анофелийни комари само три пренасят маларията (A. мaculipenis, A. superpictus и A. еlutus). Съвременните проучвания на О. Миков (2008) върху анофелийните комари в 3 области на страната (Благоевградска, Бургаска и Софийска) установяват, че през 2003-2004 г. има 12 вида анофелийни комари, от които малария пренасят 5 (A. melanoon, A. sacharovi, A. maculipenis, A. messeae и A. claviger). Доказва се висока степен на възприемчивост към маларията на територията на трите региона, като с най-висок потенциален риск от възстановяване на местна трансмисия на маларията е Благоевградска област, следвана от Бургаска и Софийска. Най-голям риск предизвиква P. vivax, защото се адаптира лесно към местните анофелийни популации. Не бива да се подценяват и адаптивните качества на P. falciparum, който също е бил регистриран в много райони на страната.

Курдова, Р. и колект. (2006) с голяма тревога изтъкват, че 53% от пациентите с внесена малария у нас са диагностицирани през потенциалния малариен сезон (април-септември), което е индикатор за наличие на определен риск от възстановяване на местното предаване на паразитозата при закъсняване на диагнозата, етиологичната терапия и противоепидемичните мерки. Ситуацията се усложнява, подчертава тя, и от факта, че в аптечната мрежа в България липсват животоспасяващи препарати за лечение на резистентна тропическа малария, както и медикаменти за радикално лечение на тридневна малария.

Вносът на малария у нас ще продължи и за в бъдаще, защото това е нерегулируем процес, който зависи от ендемичния район и броя на рисковите контингенти. П. Петров и Р. Курдова (2007) прогнозират, че у нас могат да се очакват локални епидемии със значителен брой случаи.

Епидемиология

Маларията е една от най-разпространените тропически паразитни болести в света. Тя е природно-ендемична трансмисивна антропоноза, като 40% от населението в света е експонирано. Разпространена е ендемично в над 100 страни в Африка, Азия, Океяния, Централна и Южна Америка и някои от Карибските острови. По данни на СЗО заболяват 300-500 млн. души годишно и умират 1,1 -2,7 млн. души, от тях 1,5 млн. деца. В края на ХХ век през последните години поради климатични промени, зачестили природни бедствия, военни конфликти, усилени емигрантски процеси появилата се резистентност на вектора към използваните инсектициди и на маларийните причинители към лекарствените средства и др. се отбелязва нов подем – завръщане на маларията в страни, където е била практически ликвидирана или с рязко намалена заболяемост (Турция, Ирак, Азърбайджан, Таджикистан, Узбекистан, Северна и Южна Корея, Гърция и др.) при липсваща до този момент ваксинопрофилактика.

Източник е човекът (болен или паразитоносител), в чиято кръв циркулират половите форми (гаметоцити). Епидемиологичната инкубация (периодът, през който в кръвта се появяват гаметоцитите) е различна при отделните видове.

Възприемчивостта на населението към маларията е всеобща. Имунитетът при маларията е видово, щамово и стадийно специфичен, като хуморалният и клетъчният имунитет не предпазват от реинвазия. В ендемичните огнища най-податливи на заразяване са децата в ранна детска възраст. Наблюдават се епидемични взривове и епидемии.

Маларията е сезонна инвазия. Маларийният сезон включва времето от появата на първите популации анофелийни комари до прекратяване на тяхната активност да кръвосмучат. В България потенциалният малариен сезон е от април до октомври.

Пренася се чрез ухапване (трансмисивно) от женски комари от род Anopheles, също и парентерално (чрез медицински инструменти, при хемотрансфузия, чрез присаждане на тъкани или органи), перинатално (много рядко!) и след пиротерапия при някои заболявания (шизофрения, сифилис).

Патогенеза

Маларийният пристъп настъпва при определено количество паразити в 1 µl т. имунобиологичното състояние на гостоприемника (по-нисък е при неимунни и по-висок при лица с частичен имунитет), изясняващо появата на „студено паразитоносителство”. От разрушените еритроцити в кръвта на човека постъпват хетерогенен белтък, малариен пигмент и метаболитните продукти на паразита с пирогенно, токсично, алергично и имунопатогенетично въздействие. Повторно попадащите в кръвта паразити активират хистамина, серотонина, катехоламините, еритроцитните белтъци и причиняват хемодинамични и вегетативни нарушения, мотивиращи фазите на маларийния пристъп. Анемията води до прогресираща аноксемия. Повишава се пермиабилитетът на стените на кръвоносните съдове с образуване на микротромби. Церебралната малария с нейното най-тежко усложнение – кома, се дължи на повишена съдова проницаемост; на механично запушване на съдовете поради цитоадхезия на опаразитените еритроцити от ендотела на мозъчите венули и на повишени стойности в кръвта на цитокините от типа TNF и на интерлевкин -1 (IL-1).

Патоанатомия

Лимфоидна и ретикулоидна хиперплазия на слезката и на черния дроб. И двата органа се оцветяват в тъмнокафяв до черен цвят от отлагането на маларийния пигмент.

Клиника

ИКП е от 9 до 60 дни и е различен за различните видове: P. vivax -10 дни; P. malariae - 25 дни; P. falciparum – 7 дни; P. ovale – 11 дни, M. tertiana и M. tropica – 1-2 седмици, M. quartana 3-4 седмици. Първоначално заболяването настъпва в рамките на 1 месец до 90%, но е възможно то да настъпи и до 2 години след заразяването! Протича остро, хронично-рецидивиращо и латентно (безсимптомно или т.нар. „студено паразитоносителство”).

Основни клинични фази на маларията

- Остра:

• · Продромален период (ПП) – главоболие, болки в крайниците, субфебрилитет, отпадналост;
• · Циклични температурни пристъпи (малариен пристъп или пароксизъм) в 3 фази: втрисане (чувство за студ); фебрилитет до 41ºС (чувство за горещина) – характерен ритъм на промените в температурата: (M. quartana треска на всеки 72 h, M. tertiana всеки 48 h, при M. tropica евент. субфебрилни температури, неправилен ритъм или в началото на 24h); изпотяване (продължителност от 6 до 12 часа), сън и събуждане с чувство за добро здраве. Пристъпите започват обикновено през деня (9 -15 ч), с изключение на Ovale malaria – вечер (след 17 ч);
• · Спленохепатомегалия, болки в горната дясна част на корема, евент. иктер;
• · Гадене, повръщане, диария;
• · Анемия (хемолитична) – хипохромна, левко- и неутропения с относителна лимфо- и моноцитоза, тромбоцитопения, DIC .

- Хронично рецидивираща: настъпва след серия остри пристъпи, които биват  ранни (до 2 месеца) и късни (повече от 2 месеца) от първия пристъп вследствие неправилно лекуване. При M. quartana – късни клинични рецидиви понякога над 50 години.

- Безсимптомна (латентна) – паразитоносителство след прекарана малария  в остра или хронично рецидивираща фаза (често срещано явление в ендемичните райони).

▪ Малария при бременни – тежко протичане, бърза паразитемия, чести аборти, хемолитична анемия, кома до exitus.

▪ Малария при деца – вроден имунитет до 4-5 месец след раждането, но след 6–месечна възраст – тежки форми, често до exitus.

▪ Хемотрансфузионна малария – внезапно начало, регулярни пристъпи, липсва ПП.

▪ Смесена инфекция – клиниката е в зависимост от водещата генерация паразити, асинхронност на пристъпите. В имунни лица – атипично протичане, хеморагии, гастроентерит, субфебрилитет, ставни болки, миалгия.

- Компликации:

▪ Хемоглобинурийна треска (остра хемолиза) – предизвиква се от терапията най-често в лица с дефицит на фермента (Г-6-Ф-Д) с хемоглобинурия, олигурия, анурия, ацидоза, кома.

Прогноза

За M. tertiana и M. quartana – добра. При M. tropica – късно диагностицирана или без лечение – лоша (леталитет около 5%). За смесените форми на M. tropica M. tertiana – също неблагоприятна.

Диференциална диагноза

Грип, ОВИ, ОКГДП, бронхопневмония, висцерална лайшманиоза, ринофарингит, коремен тиф, паратиф, лептоспироза, бруцелоза, папатациева треска, денга, хранителни токсикоинфекции, шигелози, хемолитична анемия, хеморагична треска, сепсис, лимфогрануломатоза, уроинфекция, хепатит, жълта треска и др., а коматозното състояние с менингоенцефалитна инфекция, диабетна кома, хепатална, еклампсична, хипертермична и др.

Лечение

l Malaria tertiana quartana: Chloroquin (Arthrochin*, Delagil*, Resochin) tabl. 0,250 g (0,150 g base) tabl., amp. 2 и 5 ml (5% р-р) (за пациенти от югоизточна Азия) – при възрастни (вкл. бременни): 1-ви ден = 1,5 g в два приема през 6-8h (4 +2 tb.); 2-ри и 3-ти ден – 0,5 g дневно в един прием; за деца: по 10 mg/kg 1-ви и 2-ри ден, след това 3-4-5 ден по 5 mg/kg. За пациенти от тихоокеанския регион вместо Chloroquin се дава Mefloquin*(Lariam). M. tertiana (за профилактика на рецидиви), включително Primaquine* tabl. 15 mg и 7,5 mg (2 седмици непосредствено след лечението с Chloroquin и задължително след изследване за Г6ФДГ- дефицит – опасност от интравазална хемолиза!), по 0,25 mg/kg или по 15 mg (7,5mg/12 h) дневно (за деца след 8 год. по 0,3 mg/kg) = 14 дни.

l Неусложнена M. tropica: Chloroquin, пациенти от области с резистентност към Chloroquin: Mefloquin*(Lariam): tabl. 250 mg (15 mg/kg, за имунни и 25 mg/kg за неимунни лица) (за възрастни – 4 + 2 tabl. през 6 h) – 1 ден, или 2 дни х 3 tabl. Детските дози са част от дозата за възрастни по следната таблица: до 2 г.=1/8 – ¼ tabl.; от 2 до 6 г.= ¼.-1/₂ tabl.; от 6-12 г.= 1/₂-2/3 tabl.; над 12 г.= 3/4-1,o. tabl; от области с резистентност спрямо Mefloquin* (рядко: Северен Тайланд/ Африка): Atovaquon/Proguanil*(Malarone); области с резистентност към Atovaquon/Proguanil* (единични случаи): Riamet* tab.140 mg (artemethеr 20 mg + lumefantrine, 120 mg), per os – 8 tabl. на два приема (2х4tabl.), в 2 или 3 последователни дни или общо 16 tabl. на 4-ри приема, а при тежки случаи до 24 tabl. Според теглото (от 5 до 14 kg = 1 tabl.; от 15-24 kg = 2 tabl.; от 24 -34 kg = 3 tabl. и над 34 kg = 4 tabl.) или Coartem * tabl.(artemether 20 mg/lumefantrine 120 mg).

l Усложнена M. tropica: Наблюдение в интензивно отделение: Chininum dihydrochloricum*, amp. 2 ml. (300 mg база в 1 ml), i.v. – за възрастни и деца по 10 mg/kg, в 10 ml/kg 5% р-р на глюкоза за 4h (повторна инфузия след 8-12 h) за 7-10 дни, обща доза 30 mg/kg +/ – Doxycycline (Doxyhexal) i.v. за 7-10 дни (пациенти от Африка). Хининът не се препоръчва при бременни!

Забележка. Горепосочените препарати не са регистрирани у нас, но има резерв в НЦЗПБ, който при диагностициране на заболяването и потвърждаване на микроскопските препарати от Нац. референтна лаборатория по паразитология се предоставя за лечение.

Профилактика

Носене на плътно облекло, намазване непокритите части от тялото с репeленти (напр. Autan), престой в защитени от комари помещения (замрежени прозорци, спане под балдахин и др.). Борба срещу комарите чрез хидромелиоративни мероприятия, инсектицидна обработка и др. Маркиране в здравния картон от ОПЛ на лицата, завърнали се от ендемични страни, със знака М и годината на завръщане, при фебрилитет – изследване за малария! Диспансеризация на преболедувалите: до 3 години при M. tertiana и до 1 година при M. tropica и M. quartana (вероятни рецидиви).

Индивидуална химиопрофилактика се провежда 1 седмица преди заминаване, по време на престоя и четири седмици след напускане на ендемичния район с един от следните препарати: Mefloquine (Lariam)* или Atovaquon/ Proguanil (Malaron)* или Doxycycline (Vibramycine).

4Chloroquin 1 tabl. през ден за възрастни, при деца по 5 mg/kg седмично, по време на престоя и четири седмици след напускане на района се приема по 1 tabl. 2 пъти седмично;

4Proguanil (Paludrin) tabl.100 mg, по 3 mg/kg дневно преди, по време на престоя и след завръщане по 2 tabl. дневно в комбинация с Chlorochine по 5 mg/kg в горепосочените дози;

4Mefloquine (Lariam) tabl. 0,250 x 5 mg/kg седмично – първата седмица преди заминаването, по време на престоя и четири седмици след завръщането по 1 tabl. седмично;

4Doxycycline (Vibramycine) капс., 100 mg по 1,5 mg/kg дневно – преди заминаването (1-2 дни по 1 капс. дневно), при престоя и четири седмици след завръщането по 1 капс. дневно. (Противопоказан е при бременност и за деца под 8 години !)

Актуална информация за химиопрофилактика трябва да се търси съответно в РЗИ или НЦЗПБ – тя е динамична поради бързото изработване на резистентност на паразитите към препаратите.

Междусезонна химиопрофилактика: Primaquin* 15 mg / дневно за 14 дни – само за преболедувалите Malaria tertiana без извършено радикално лечение.

Внимание! На моряци, летци и др., заминаващи за по-дълго време, вместо химиопрофлактика се препоръчва т.нар. stand by therapy - да носят в себе си 1 доза за лечение, която да използват при появата на първите симптоми на болестта до придвижването им до медицински център.

Заключение

Концепцията за елиминацията на маларията, възникнала в началото на 2000 г., според Кондрашин, А.В. и колект., е изменила философията за ликвидацията на маларията. Основното различие между двете концепции се заключава в постигането на крайната цел: прекъсване на местното предаване на  паразитозата и способността на здравната служба да запази постигнатия статус на глобално (ликвидация, eradication) или местно (елиминация, elimination) ниво. Целият процес на елиминацията на маларията в конкретна страна се състои от четири етапа. През 2011 г. 26 страни, ендемични за малария, се намират на различни етапи по реализация на програмата за елиминация на маларията, а две страни (Мароко и Туркменистан) са били сертифицирани от СЗО през 2010 г. като свободни от малария.

Анализът на маларийната ситуация в световен мащаб показва, че маларията разширява своя ареал и в много страни стига до епидемични състояния, локални взривове и възстановяване на ендемичността. Постоянно растящата резистентност на маларийните плазмодии към най-често използваните лечебни препарати и на комарите към прилаганите инсектицидни води до финансово оскъпяване на противомаларийните мероприятия. Непрекъснато разширяващите се връзки на България със страните от маларийните райони поставя в условия на риск от заразяване стотици наши и чужди граждани, като потенциални остри маларийни случаи или паразитоносители. Не бива да забравяме и да подценяваме наличието на малария в съседните на нас страни (Турция, Гърция), където много българи прекарват летните си отпуски. През 2011 г. в Гърция бе регистриран епидемичен взрив от местна тридневна малария с 61 заболели лица, от които 33 местни жители, които никога не са напускали пределите на страната си.

У нас съществуват реални предпоставки за появата на нови местни маларийни случаи, по важните от които са:

l Липсата на ефективен епидемиологичен надзор на влизащия в страната  рисков контингент (наши и чужди граждани), защото няма регистрация и активно наблюдение. В резултат на извършената здравна реформа до ОПЛ не достига информация за пациента – от къде идва и кога е пристигнал у нас, за да има насоченост към тропическа паразитоза. Всичко това е поставено в зависимост от добрата воля и гражданската съвест на рисковия контингент.

l Ликвидирането на паразитологичните отдели в ХЕИ в края на 2004 г. и превръщането им по време на РИОКОЗ като част от т. нар. „медицински изследвания”. Това постави борбата с паразитозите у нас на функционален, а не на проблемен принцип. Здравната реформа в РИОКОЗ (сега РЗИ) лиши специалиста паразитолог от теренна работа и го превърна в „чакащ” за извършване на изследвания, и то по обръщаемост, а не активно търсещ причинителя на паразитозата.

l В резултат на структурните реформи в профилактичната мрежа значително бяха редуцирани паразитологичните кадри. Понастоящем в близо 2/3 от РЗИ няма паразитолози, поради което откриваемостта на паразитозите е силно намалена. Късното диагностициране на паразитозите (вкл. и на маларията) крие  големия риск от нейното разпространение, появата на тежки усложнения и летален изход.

l Недостигът на паразитологични кадри (лекари – паразитолози, биолози, ентомолози, лаборанти), застаряването на наличните и ограничените възможности за поддържане на тяхната професионална квалификация са друг рисков фактор. Изискват се много добри знания от страна на микроскописта за морфологичните особености на различните видове маларийни плазмодии. Липсата на биолози-ентомолози в повечето от РЗИ не позволява издирването, картотекирането и контрола върху комарните биотопи, а така също върху видовия състав на анофелийната популация.

l Борбата с паразитозите е преди всичко оперативна дейност, основана на етиологичен принцип и насочена към източника и механизма на заразяване. В отдел „Надзор на заразните болести” към Дирекция „ОЗ” при МЗ отдавна вече няма паразитолог и не се упражнява контрол за готовността на здравната мрежа по проблемите на маларията. ОПЛ и епидемиолозите от РЗИ нямат необходимата професионална клинико-епидемиологична компетентност за ранното и активно откриване на маларията.

За недопускане и ограничаване на пропуските при борбата срещу маларията са необходими организационни решения в РЗИ и лечебните заведения относно регистрацията и наблюдението на рисковите контингенти – наши и чужди граждани, идващи от маларийни райони. Необходимо е подобряване от страна на МЗ на лекарствената политика и осигуряване снабдяването на аптечната мрежа с необходимите противомаларйни препарати за химиопрофилактика и лечение, а така също и засилване на организационно-методичната и контролната функции на МЗ към здравната мрежа в страната.

Доц. Виолина Боева – БАНГЬОЗОВА, дм